Criterios para determinar la extensión local del cáncer prostatico ^{(3,4,8,9,18,21,22,29,33)}

Hay criterios ecográficos que se utilizan para la determinación de la extensión local del cáncer prostático y ellos son:

1) Asimetrí­a glandular, el cual es un criterio no muy preciso, por cuanto en el crecimiento prostático benigno, los nódulos hiperplásicos podrí­an ocasionar el mismo hallazgo.

2) Aumento del diametro anteroposterior de la glándula prostática, medido en el scan axial o transversal de la ecosonografí­a. Es usualmente consecuencia de canceres prostáticos de gran volumen.

3) Perdida de la capacidad compresiva de la glandula prostática, cuando utilizamos el transductor endorectal y es debido al aumento de la consistencia de tumores de gran volumen.

4) Abultamiento de la capsula o irregularidades de la misma, con transgresión o penetración de la misma hacia las zonas adyacentes (tejidos periprostaticos, grasa periprostática)

5) Perdida de la sombra acústica, que se forma en los limites laterales de la glándula y más si estamos cerca del tumor que ha sido plenamente identificado, lo cual podrí­a sugerir extensión extracapsular del tumor.

6) Las zonas anatomotopográficas de McNeal, no se pueden precisar debido a una gran heterogenicidad ecográfica que no deja definir bien los lí­mites de cada zona.

7) Imposibilidad en definir la región de las vesí­culas seminales-próstata (confluencia vesí­culo-prostática), en el scan longitudinal o sagital, debido a la presencia de extensión local del tumor en dicha zona.

8) Retracción o engrosamiento capsular

9) Falta de visualización de los conductos eyaculadores (signo de invasión tumoral)

10) Aumento de tamaño o grosor de los paquetes vasculonerviosos indicando infiltración de los mismos lo que haria innecesario la cirugí­a con preservación de la inervación y deberí­an ser sacrificados para un adecuado control oncológico.

11) Las vesí­culas seminales al ser infiltradas se diagnosticará por alteraciones del tamaño y de su forma caracterí­stica, y sobre todo de la diferencia entre las dos vesí­culas seminales (siempre habrá que compararlas entre si), tambien en la ecogenicidad de ambas vesí­culas seminales y otro signo importante es la perdida del plano graso de separación entre la base prostática, las vesí­culas seminales y las paredes rectales.

12) Hay dos puntos especí­ficos de la anatomí­a prostática a los cuales debemos prestar atención en relación a la posible diseminación del cáncer fuera de la glandula prostática (localmente avanzado)^(4).

Estos dos puntos son la denominada area trapezoidal y el espacio invaginado extraprostático. Todos sabemos que el apex prostático es un sitio ideal por su debilidad en su zona periférica debido a que la capsula prostática aqui es muy fina o inclusive ausente por lo cual se presta para el avance local de la enfermedad.

Ecográficamente el area trapezoidal tiene los siguientes lí­mites: anteriormente la uretra membranosa, posteriormente el recto, proximalmente el ápice prostático y distalmente el músculo rectouretralis. El espacio invaginado extraprostatico está ubicado al lado de los conductos eyaculadores (plena zona central). Tambien en ésta zona hay debilidad o ausencia capsular. Ambas zonas son facilmente precisadas ecograficamente sobre todo en proyecciones sagitales o longitudinales.

Criterios para determinar la extensión del cancer prostático hacia las vesiculas seminales ^{(3,4,8,9,18,21,22,29,33)}

1) Asimetrí­a vesicular, la cual podrí­a ser también un hallazgo no tumoral, visto en afecciones inflamatorias agudas y/o crónicas (sí­ndromes de prostatitis), con irregularidad del contorno.

2) Perdida del plano graso (hipoecoico) entre la base de la próstata y las vesí­culas seminales.

3) Areas hipoecoicas dentro de las vesiculas seminales son sospechosas de extensión de tumor.

4) Distensión o atrofia de las vesí­culas seminales (signo de la adhesión, la cual se produce por la perdida de la reflexión ecográfica, de los planos grasos entre la próstata y las vesiculas seminales y la convexidad posterior de las vesí­culas seminales.

Criterios ecosonograficos en cancer prostático irradiado (Post-Radioterapia) ⁽³²⁾

El porcentaje de detección en la ecosonografí­a prostática endorectal de cáncer prostático recurrente posterior a sesiones de radioterapia es del 71% con biopsias dirigidas.

El porcentaje de detección de cáncer prostatico en casos de biopsias prostáticas randomizadas "a ciegas"�(aleatorias) es menor del 30%, aun cuando ésta última cifra pueda tener ligeras variaciones de acuerdo a la experiencia del médico que realiza las biopsias y al numero de biopsias practicadas.

Hay que considerar que los canceres prostáticos irradiados mostrarán cambios en el score Gleason (aumentando de score) y en los parámetros biológicos (ploidia del ADN) volviendolos más agresivos.

Los criterios ecográficos son los siguientes:

1) Lesiones con caracterí­sticas hipoecoicas ligeras o moderadas.

2) Margenes anatomotopográficos de McNeal mal definidos

3) Ecotextura más homogénea que las regiones irradiadas normales.

4) Asociación frecuente con focos hiperecoicos o ecogenicos.

Ecosonografí­a prostática endorectal en sí­ndromes de prostatitis

Está ganando cada dí­a más aceptación para los casos de prostatitis, bien sea aguda y sobre todo crónica por la significación que tiene para el médico saber el grado de afectación de la inflamación prostática (intensidad) a través de una serie de signos ecográficos que mencionaremos a continuación y que tendrán posteriormente implicaciones en la terapeutica a seguir, tanto en lo concerniente al tipo de terapia como tambien a la duración de la misma.

Creo que es el examen de mayor utilidad, en pacientes con sí­ndrome de prostatitis, por cuanto nos dará el diagnóstico preciso, en relación a la enfermedad inflamatoria prostática, de las vesí­culas seminales y de los conductos eyaculadores. Nos permitirá identificar la intensidad de la inflamación y será una guí­a para conocer los resultados de la terapia efectuada (seguimiento del tratamiento médico).

Signos ecosonograficos caracteristicos en los sindromes de prostatitis ^{(2,3,6,8,9,10,11,15,16,29)}

Describiremos en primer lugar los hallazgos habituales en los sindromes de prostatitis crónica, los cuales presentarán las siguientes caracteristicas en el exámen ecográfico prostático endorectal, con transductores de alta resolución (6.5 ó 7.5 Mhz)

1) Patrón ecográfico heterogeneo de la próstata (tanto en la zona de transicion como en la zona periférica) y de las vesí­culas seminales, con zonas ecogénicas alternando con zonas hipoecoicas. Se pueden ver patrones nodulares-quí­sticos, del parenquima prostático, sobre todo a nivel de la zona central y de la zona de transición de McNeal.

2) Halo hipoecoico "inflamatorio" caracteristico alrededor del adenoma, es decir a los lados de la zona de transición y en general podria rodear toda la próstata. Tambien podrí­amos tener un halo hipoecoico o anecoico que rodea la zona periuretral ⁽⁴⁰⁾

3) Presencia de calculos intraprostáticos, ubicados en la región posterior de la zona de transición, es decir entre la zona periférica y la zona de transición (capsula quirúrgica). Estos pueden ocurrir con igual frecuencia en enfermedades benignas o malignas. Hay un 51% de incidencia de calculos prostáticos⁽³⁾. Usualmente son de fosfato de calcio, acompañado de compuestos orgánicos (50%). Pueden originarse espontaneamente como resultado de una reacción inflamatoria o como consecuencia de la obstrucción de los acinos glandulares.

4) Presencia de cuerpos amilaceos, también en la región más posterior de la zona de transición y en la zona central. Las celulas epiteliales de los ácinos prostáticos, sometidas a atrofia y degeneración, son desprendidas y suspendidas en un fluido albuminoso dentro de los acinos. Estas masas hialinas de células degeneradas son los cuerpos amilaceos.

5) Calcificación fina de las vesiculas seminales, conductos eyaculadores, mucosa del labio posterior del cuello vesical, de la uretra prostática y calcificaciones del verumontanum. Las calcificaciones se verán preferentemente en las regiones más apicales de la zona periférica, a nivel paramediano cercano a la comisura anterior y periuretral.

6) Prostatitis crónica focal, caracterizada por aumento de la ecogenicidad del parenquima prostático, a nivel de la zona de transición como patrón predominante en imágenes circunscritas.

7) Quistes prostáticos en la linea media (quistes utriculares, o mullerianos). Se consiguen hasta en un 13% de todos los pacientes con prostatitis crónica.

8) Conductos eyaculadores dilatados por calcificaciones distales, proximales o longitudinales, a todo lo largo del conducto eyaculador.

9) Zonas ecolucidas o hipoecoicas, lineales o curvilineas (80% de los casos) de la región anterior a sus margenes laterales, ocasionado por plexos venosos de Santorini, ingurgitados por la inflamación prostática y de los tejidos periprostáticos. La congestión venosa puede ser pericapsular y subcapsular. Las zonas hipoecoicas pueden ser vistos en la zona periférica y pueden ser multifocales, difusas o focales.

10) Un signo bastante frecuente es la asimetrí­a de las vesí­culas seminales, asi como su heterogenicidad parenquimatosa vistas en proyección axial o transversal, ya que las prostatitis crónicas en realidad son prostato-vesiculitis crónicas.

11) Se podrí­an observar áreas hipoecoicas multiples dentro de la zona de transición que podrí­an confundirse con otras patologí­as.

12) Colecciones lí­quidas hipoecoicas, irregulares, complejas con tabiques en su interior gruesos y tambien irregulares que corresponden a abscesos prostáticos, aunque el paciente muchas veces no tenga sintomatologia acorde a su presencia.

Conclusión

Con el presente trabajo prospectivo de investigación de ecosonografí­a endorectal de próstata, se propone un nuevo y mas completo protocolo de estudio en los pacientes sometidos a éste tipo de ecosonografí­a. Con él se logra alcanzar el diagnóstico de cancer prostático en mayor número de pacientes, al conocer no solo las caracteristicas ecográficas asociadas al cáncer, sino tambien con la utilización de los marcadores oncológicos ecográficos, que no son utilizados de rutina en la practica urológica.

Además se propone un aditamento para el urólogo o el ecografista que permite una mayor comodidad a la hora de colocar la pistola de biopsia, para recolectar con mayor eficacia, los fragmentos de biopsia extraidos del paciente que redundará en major toma de la biopsia.

Además se mencionan infinidad de argumentos útiles para llegar al diagnostico, con el conocimiento profundo de las caracteristicas de cada zona antomotopográfica de la glándula prostática, no solo del cáncer prostático, problema de salud pública en la mayorí­a de los paí­ses desarrollados, sino también del crecimiento benigno de la glándula, así­ como de los sindromes inflamatorios de la misma (prostatitis).

Es por ello que estamos seguros de que éste trabajo sera un aporte a la sociedad médica venezolana, especialmente a los ecografistas y urólogos que harán con sus sugerencias un mayor y mas completo trabajo de pesquisa de las enfermedades que afectan a la glándula prostática.

En los anexos se detalla el modelo propuesto para la realización de la ecosonografí­a prostática transrectal.