Actualmente se presenta la nueva clasificación que fue aprobada por la editorial y el consenso de la conferencia realizada en Lyon, Francia (OMS/IARC) en julio de 2003 en conjunto con la preparación del volumen del Blue Book de Patología y Genética de Tumores de Cabeza y Cuello editado en el 2005 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (21), donde gracias a muchas investigaciones tanto clínicas, histopatológicas y moleculares se ha decidido incluir al QQO paraqueratinizado dentro del grupo de los tumores odontogénicos como Tumor Odontogénico Quístico Queratinizante y ha permanecido el Queratoquiste Odontogénico Ortoqueratinizado como una entidad separada dentro de los Quistes Odontogénicos ya existente, es decir uno pasa a ser una neoplasia odontogénica benigna y otro una entidad quística, sin embargo los quistes odontogénicos no aparecen en este libro, y aun no se ha publicado la nueva clasificación de los mismos.
El cambio de clasificación del QQO de quiste a tumor, se apoya principalmente en estudios realizados, mediante el uso de marcadores moleculares en patología bucomaxilofacial, para la identificación del potencial proliferativo (PCNA, Ki-67) y de transformación (p53) del epitelio de revestimiento de estas lesiones a fin de contribuir al diagnóstico, entender el comportamiento clínico, dar el pronóstico y orientar el tratamiento de muchas lesiones de origen odontogénico.
Los marcadores pronósticos son moléculas que se expresan durante las distintas fases del ciclo celular, lo que podría indicar la proliferación activa de la célula o la posibilidad de transformación oncogénica. Esta expresión molecular puede ser identificada por medio de técnicas de inmunohistoquímica. Existen algunos estudios de este tipo en quistes odontogénicos. En nuestro país existe solo un estudio previo acerca de la expresión de marcadores de proliferación, apoptosis y transformación oncogénica. (22)
Kaplan y col. (2004) (23), realizan un estudio en el que investigan el efecto de la inflamación sobre la proliferación epitelial en queratoquistes odontogénicos utilizando histomorfometría cuantificada. La expresión de PCNA fue generalmente abundante en áreas basales y suprabasales. El índice de PCNA entre campos individuales con elevada o escasa inflamación no mostraron diferencias significativas, aunque en algunos casos en áreas focales, la presencia de PCNA fue menor en presencia de inflamación. Áreas de epitelio metaplásico y clásico de revestimiento con la misma densidad de inflamación no mostraron diferencias significativas en los índices de PCNA.
Los resultados del estudio demostraron un incremento en la expresión de Ki-67 en el epitelio metaplásico de los QQOs, en las áreas que mostraban de moderada a severa inflamación. Sin embargo, la inflamación no afecta la total actividad de proliferación del epitelio de revestimiento de los casos de QQO. Ellos sugieren que el papel de la inflamación sobre la actividad proliferativa y el comportamiento del QQO deberían ser más investigados.
Li y col. (1995) (24), realizaron un estudio inmunohistoquímico para investigar la proliferación celular por medio de la expresión de la molécula Ki-67 en diferentes tipos de quistes odontogénicos, para lo cual, fueron estudiadas y comparadas muestras de queratoquistes odontogénicos solitarios (10), queratoquistes odontogénicos recurrentes (8), queratoquistes odontogénicos asociados al SCNBC (9), quistes dentígeros (5), quistes radiculares (5) y muestras del epitelio de la mucosa bucal normal (7). De dicha investigación se obtuvo que los queratoquistes odontogénicos recurrentes y no recurrentes no presentaron diferencias estadísticamente significativas en la expresión de la molécula Ki-67 y eran semejantes a las observadas en el epitelio de la mucosa bucal normal, pero se encontró una mayor expresión que en los quistes dentígeros y los quistes radiculares. Las muestras que presentaron mayor expresión de Ki-67 fueron las de los queratoquistes asociados al síndrome.
Recientemente, Kim y col. (2003) (25), analizaron la actividad proliferativa y de apoptosis en queratoquistes odontogénicos asociados a un diente impactado, queratoquistes no asociados y quistes dentígeros, utilizando como marcador el Ki-67. La expresión inmunohistoquimica de Ki-67 se mostró mayor en los queratoquistes odontogénicos que en los quistes dentígeros evaluados, sin embargo no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los queratoquistes asociados a un diente impactado y los no asociados, o entre las variantes radiográficas unilocular o multilocular en términos de actividad proliferativa y apoptosis.
Piattelli y col. (2001) (26), realizaron un estudio donde compararon la expresión de la proteína p53, entre quistes dentígeros, quistes radiculares y queratoquistes odontogénicos obteniendo como resultado; que el 9.1% de los quistes dentígeros, el 8.3% de los quistes radiculares, y el 45% de los queratoquistes odontogénicos expresaron la proteína p53; siendo la diferencia entre estos tres grupos estadísticamente significativa. En 10 casos de QQOs se observó displasia epitelial en algún grado. Uno de los 10 casos sin displasia y 8 de los 10 casos con displasia fueron p53 positivo, la diferencia entre los dos grupos fue estadísticamente significativa (p = 0.007).
Slootweg (1995) (27), realizó un estudio de inmunohistoquímica para analizar la presencia de p53 y de Ki-67 en 45 lesiones odontogénicas epiteliales incluyendo ameloblastomas, queratoquistes odontogénicos, quistes dentígeros, quistes radiculares y carcinoma odontogénico, obteniendo como resultado una densa reactividad para la proteína p53 en ameloblastomas, queratoquistes odontogénicos y carcinoma odontogénico. El número de células positivas para Ki-67 en las lesiones estudiadas fue comparada con los resultados obtenidos de p53 observando relación en la expresión de ambos marcadores, lo que sugiere que la expresión de p53 esta relacionado directamente con la proliferación celular en estas lesiones.
Basados en la revisión de los conceptos actuales de los QQOs, donde se evidencia un comportamiento más agresivo del mismo, en comparación con otros quistes odontogénicos, se podría sugerir la incorporación de la nueva clasificación propuesta por el consenso de la OMS para los tumores y quistes odontogénicos por parte del patólogo y del cirujano bucomaxilofacial con el fin de unificar la denominación de esta entidad, y de realizar el tratamiento y control periódico adecuado.
La denominación de Tumor Odontogénico Quístico Queratinizante, podría llevar a la práctica la realización de tratamientos poco conservadores como la resección mandibular, y descartar la realización de tratamientos más conservadores como la marsupialización que en algunos casos de QQO ha demostrado efectividad, por lo que se recomienda que cada caso debe ser evaluado de manera individual, tomando en cuenta factores como el tamaño de la lesión, historia de recurrencia, la edad, colaboración y estado sistémico del paciente, para seleccionar entre todas la mejor alternativa de tratamiento y mejorar así el pronostico del paciente.
