Octubre-Diciembre 2016 68
ISSN 1317-987X
 
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Obstetricia
Doppler de arterias uterinas en la predicción de resultados perinatales adversos (Revisión)

Doppler de arterias uterinas

El Doppler de la arteria uterina (DOA) tiene potencial para la detección de las complicaciones producto de la alteración en la placentación, tales como la PE, RCIU o PP (8). Esta técnica fue descrita desde 1983 y ha sido propuesta como una prueba útil en la predicción del riesgo de resultados perinatales adversos; el principio fisiopatológico de su uso se basa en la representación flujométrica en las arterias uterinas de una resistencia aumentada, dada por una invasión trofoblástica defectuosa y el fallo en la conversión de las arteriolas uterinas de alta resistencia a canales venosos de baja resistencia (9).

Las variaciones en la resistencia de las arterias maternas, y en especial las miometriales, durante el embarazo demuestran ser importantes para la función placentaria normal, debido a que las arterias espirales se transforman en vasos de conducción por la invasión trofoblástica durante la placentación(10). En los últimos años, se ha demostrado que un patrón anormal en las ondas de flujo DOA durante el primer y segundo trimestre del embarazo está relacionado con un mayor riesgo de presentar un resultado perinatal adverso(11); resultados de meta-análisis demuestran que se puede lograr una disminución significativa en la mortalidad materna y perinatal utilizando la ecografía Doppler en comparación con el uso rutinario de lacardiotocografía fetal y la biometría por ultrasonido(12).

Según Victoria (5), la arteria uterina es un ente dinámico durante todo el embarazo. Este vaso en estadios iniciales de la gestación presenta un patrón de bajo flujo y alta resistencia, asociado a presencia de incisura prediastólica en la valoración Doppler. Alrededor de la octava a novena semana de gestación se da la primera ola de invasión trofoblástica que genera cambios iniciales en la vasculatura placentaria; posteriormente, alrededor de la semana 15-16 de embarazo se da la segunda ola de invasión, la cual genera una pérdida de la capa muscular vascular de las arterias espirales llevando a un cambio profundo en los patrones de flujo de la arteria uterina, convirtiéndola en un vaso de baja resistencia, altos volúmenes diastólicos (aumento de hasta 10 veces sobre el flujo basal) y además con pérdida de la incisura.

Así pues, la forma de onda de velocidad de flujo de las arterias uterinas varía entonces según el momento del embarazo en que se considere. En el primer trimestre de la gestación las arterias uterinas se caracteriza por la presencia de este notch o incisura protodiastólica y valores elevados en los diferentes índices de resistencia; morfología es similar a la que presenta la arteria uterina de una paciente en edad fértil no embarazada. Mientras que a partir del segundo trimestre muestra una progresiva desaparición del notch protodiastólico, aumento del flujo de fin de diástole y disminución de los índices de resistencia(3).

La invasión trofoblástica normal hacia las arterias espirales produce a nivel uteroplacentario un sistema de alta perfusión y baja resistencia, la ecografía Doppler de las arterias uterinas “evalúa” el éxito de esa invasión. La persistencia de la muesca diastólica después de la semana 24 implica la existencia de un flujo placentario anormal, que puede ser consecuencia de una insuficiente migración trofoblástica; es precisamente este evento la posible causa de la isquemia uteroplacentaria y de la activación endotelial (13).

La técnica puede ser por vía transvaginal (TV) o abdominal, siendo más frecuente durante el primer trimestre la vía abdominal, aprovechando el tamizaje para aneuploidías que se realiza entre las 11 y 14 semanas de gestación; mientras que en el segundo trimestre suele utilizarse la técnica por vía TV aprovechando el tamizaje para parto prematuro entre las 20 y 24 semanas o utilizando la vía abdominal durante el tamizaje de malformaciones en el mismo período del embarazo (14).

Desde el punto de vista anatómico, la arteria uterina es rama de la arteria hipogástrica (ilíaca interna) y cruza la arteria ilíaca externa, por tanto una de forma de buscarla, consiste en la colocación del transductor en la fosa ilíaca materna por dentro de la espina ilíaca anterosuperior; allí se visualiza la arteria ilíaca externa, luego se activa el Doppler color y aparecerá la arteria uterina cruzando a la ilíaca, siendo el punto exacto para ubicar el Doppler “gate” es justo antes del entrecruzamiento vascular(5). Cuando se utiliza un transductor vaginal, generalmente de 7 Mhz, se debe obtener un corte sagital del cérvix, el cual debe desplazarse lateralmente hacia el plexo vascular paracervical y luego con el Doppler color se identifica la arteria uterina a nivel de la unión cérvico-corporal, posterior a verificar un ángulo menor de 30 grados y obtener tres ondas similares, se procede a realizar la medición de las ondas Doppler.

Tanto el Doppler de onda continua como el de onda pulsada se han usado para evaluar la circulación uteroplacentaria(3). A través de la medición de las velocidades de la sangre durante la sístole y la diástole se han propuesto varios índices: resistencia (IR), pulsatilidad (IP) y relación sístole/diástole (S/D); generalmente el valor de estos parámetros es directamente proporcional a la resistencia inmediata al vaso evaluado(13). De acuerdo con Sáez y Carvajal (9), esta prueba permite además consignar la presencia de “notch” o muesca o escotadura protodiastólica; adicionalmente también permite valorar el índice de la incisura; aunque de poco uso en la actualidad(5).

Los puntos de corte para la normalidad son los siguientes: S/D con valor menor de 2,4, IR menor de 0,56 e IP menor de 1,45; esto se explica porque a medida que aumentan los flujos, las resistencias caen. Hasta hace poco tiempo se daba mayor valor al IP obtenido de la arteria correspondiente al lado placentario, sin embargo, en la actualidad se toma un promedio de los resultados de ambas arterias y ese es el reportado (5).

La ultrasonografía Doppler de las arterias uterinas, se define como anormal según los criterios propuestos por Bower y Col. (15): presencia de notch bilateral y/o sí el índice de pulsatilidad está sobre el percentil 95, para la edad gestacional. Al respecto, López y Col.(16) señalan que además de estos criterios, una diferencia significativa entre la arteria uterina derecha e izquierda son datos que se asocian fuertemente con hipertensión inducida por el embarazo, RCIU y pronóstico perinatal adverso. A su vez, Sáez y Carvajal (9) establecen para el IP promedio entre ambas arterias uterinas como punto de corte de normalidad/anormalidad (valor p95), 2,43 en el primer trimestre y 1,54 en el segundo trimestre; sin embargo, para otros autores (17) el IP promedio sobre el percentil 95 en el primer trimestre de la gestación corresponde a 2.35.

Altas resistencias en las arterias uterinas en 22-24 semanas pueden reflejar el hecho de que la adaptación vasculatura uterina, por lo tanto la identificación de una población en situación de riesgo de PE temprana o grave, la RCIU grave y PP (18). Asimismo, en poblaciones de bajo riesgo, al compararse con el tamizaje con marcadores en suero materno, ha demostrado ser un método eficaz para la predicción de éstas y otras complicaciones durante el embarazo, mostrando tasas de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo del 75,0%, 63,6%, 57,1% y 87,5%, para PE, PP, recién nacidos pequeños para su edad gestacional, tinción meconial del liquido amniótico y centralización fetal (19).

De igual manera, Afrakhteh y Col. estudiaron los cambios en el DOA durante el segundo y tercer trimestre del embarazo en 205 pacientes iraníes, demostrando que parece que el DOA puede ser una valiosa herramienta para la predicción de una serie de resultados adversos como la PE, óbito fetal, RCIU, desprendimiento de la placenta y PP; pues encontraron que las mediciones tanto del IP como del IR fueron significativamente mayores en los pacientes que presentaron éstos resultados adversos que en las mujeres con embarazos normales, logrando conseguir la combinación de IP e IR por encima del percentil 95 y la presencia de la muesca bilateral en segundo trimestre conseguir una tasa de sensibilidad del 36,1% y especificidad del 97% (20).

Sin embargo, recientemente, se ha sugerido que los estudios Doppler de la arteria uterina deben realizarse de forma temprana en el embarazo como prueba de tamizaje para establecer el riesgo de padecer algunas enfermedades o para predecir con alto grado de certeza el desarrollo de un embarazo sin estas complicaciones; de ninguna manera no evalúa la salud fetal ni determina el establecimiento de conductas obstétricas(3).


Doppler de arterias uterinas en la predicción de resultados perinatales adversos (Revisión)
Introducción
Metodología
Doppler de arterias uterinas
Predicción de preeclampsia
Predicción del parto pretérmino
Predicción de la restricción del crecimiento Intrauterino
Predicción del óbito fetal
Referencias

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.





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