El
Doppler de la arteria uterina (DOA) tiene potencial para la detección de las
complicaciones producto de la alteración en la placentación, tales como la PE,
RCIU o PP (8). Esta
técnica fue descrita desde 1983 y ha sido propuesta como una prueba útil en la predicción
del riesgo de resultados perinatales adversos; el principio fisiopatológico de
su uso se basa en la representación flujométrica en las arterias uterinas
de una resistencia aumentada, dada por una invasión trofoblástica defectuosa y
el fallo en la conversión de las arteriolas uterinas de alta resistencia a
canales venosos de baja resistencia (9).
Las variaciones en la resistencia de
las arterias maternas, y en especial las miometriales, durante el embarazo demuestran
ser importantes para la función placentaria normal, debido a que las arterias
espirales se transforman en vasos de conducción por la invasión trofoblástica
durante la placentación(10). En los últimos años, se
ha demostrado que un patrón anormal en las ondas de flujo DOA durante el primer
y segundo trimestre del embarazo está relacionado con un mayor riesgo de presentar
un resultado perinatal adverso(11); resultados de meta-análisis
demuestran que se puede lograr una disminución significativa en la mortalidad
materna y perinatal utilizando la ecografía Doppler en comparación con el uso
rutinario de lacardiotocografía fetal y la biometría por ultrasonido(12).
Según Victoria (5), la arteria uterina es
un ente dinámico durante todo el embarazo. Este vaso en estadios iniciales de la
gestación presenta un patrón de bajo flujo y alta resistencia, asociado a
presencia de incisura prediastólica en la valoración Doppler. Alrededor de la octava
a novena semana de gestación se da la primera ola de invasión trofoblástica que
genera cambios iniciales en la vasculatura placentaria; posteriormente,
alrededor de la semana 15-16 de embarazo se da la segunda ola de invasión, la
cual genera una pérdida de la capa muscular vascular de las arterias espirales
llevando a un cambio profundo en los patrones de flujo de la arteria uterina,
convirtiéndola en un vaso de baja resistencia, altos volúmenes diastólicos
(aumento de hasta 10 veces sobre el flujo basal) y además con pérdida de la
incisura.
Así pues, la forma de onda de
velocidad de flujo de las arterias uterinas varía entonces según el momento del
embarazo en que se considere. En el primer trimestre de la gestación las
arterias uterinas se caracteriza por la presencia de este notch o incisura
protodiastólica y valores elevados en los diferentes índices de resistencia; morfología es similar a la que presenta la
arteria uterina de una paciente en edad fértil no embarazada. Mientras que a
partir del segundo trimestre muestra una
progresiva desaparición del notch protodiastólico, aumento del flujo de fin de diástole
y disminución de los índices de resistencia(3).
La invasión trofoblástica normal
hacia las arterias espirales produce a nivel uteroplacentario un sistema de
alta perfusión y baja resistencia, la ecografía Doppler de las arterias
uterinas “evalúa” el éxito de esa invasión. La persistencia de la muesca
diastólica después de la semana 24 implica la existencia de un flujo
placentario anormal, que puede ser consecuencia de una insuficiente migración
trofoblástica; es precisamente este evento la posible causa de la isquemia
uteroplacentaria y de la activación endotelial (13).
La técnica puede ser por vía
transvaginal (TV) o abdominal, siendo más frecuente durante el primer trimestre
la vía abdominal, aprovechando el tamizaje para aneuploidías que se realiza
entre las 11 y 14 semanas de gestación; mientras que en el segundo trimestre suele
utilizarse la técnica por vía TV aprovechando el tamizaje para parto prematuro
entre las 20 y 24 semanas o utilizando la vía abdominal durante el tamizaje de
malformaciones en el mismo período del embarazo (14).
Desde el punto de vista anatómico, la arteria uterina
es rama de la arteria hipogástrica (ilíaca interna) y cruza la arteria ilíaca
externa, por tanto una de forma de buscarla, consiste en la colocación del
transductor en la fosa ilíaca materna por dentro de la espina ilíaca
anterosuperior; allí se visualiza la arteria ilíaca externa, luego se activa el
Doppler color y aparecerá la arteria uterina cruzando a la ilíaca, siendo el
punto exacto para ubicar el Doppler “gate” es justo antes del entrecruzamiento vascular(5).
Cuando se utiliza un
transductor vaginal, generalmente de 7 Mhz, se debe obtener un corte sagital
del cérvix, el cual debe desplazarse lateralmente hacia el plexo vascular
paracervical y luego con el Doppler color se identifica la arteria uterina a
nivel de la unión cérvico-corporal, posterior a verificar un ángulo menor de 30
grados y obtener tres ondas similares, se procede a realizar la medición de las
ondas Doppler.
Tanto el Doppler de onda continua
como el de onda pulsada se han usado para evaluar la circulación
uteroplacentaria(3). A través de la medición de las velocidades de
la sangre durante la sístole y la diástole se han propuesto varios índices:
resistencia (IR), pulsatilidad (IP) y relación sístole/diástole (S/D);
generalmente el valor de estos parámetros es directamente proporcional a la
resistencia inmediata al vaso evaluado(13). De acuerdo con Sáez y
Carvajal (9), esta prueba permite además consignar la presencia de
“notch” o muesca o escotadura protodiastólica; adicionalmente también permite valorar
el índice de la incisura; aunque de poco
uso en la actualidad(5).
Los puntos de corte para la
normalidad son los siguientes: S/D con valor menor de 2,4, IR menor de 0,56 e
IP menor de 1,45; esto se explica porque a medida que aumentan los flujos, las
resistencias caen. Hasta hace poco tiempo se daba mayor valor al IP obtenido de
la arteria correspondiente al lado placentario, sin embargo, en la actualidad se
toma un promedio de los resultados de ambas arterias y ese es el reportado (5).
La ultrasonografía Doppler de las
arterias uterinas, se define como anormal según los criterios propuestos por
Bower y Col. (15): presencia de notch bilateral y/o sí el índice de
pulsatilidad está sobre el percentil 95, para la edad gestacional. Al respecto,
López y Col.(16) señalan que además de estos criterios, una
diferencia significativa entre la arteria uterina derecha e izquierda son datos
que se asocian fuertemente con hipertensión inducida por el embarazo, RCIU y
pronóstico perinatal adverso. A su vez, Sáez y Carvajal (9)
establecen para el IP promedio entre ambas arterias uterinas como punto de corte
de normalidad/anormalidad (valor p95), 2,43 en el primer trimestre y 1,54 en el
segundo trimestre; sin embargo, para otros
autores (17) el IP promedio sobre el percentil 95 en el
primer trimestre de la gestación corresponde a 2.35.
Altas resistencias en las arterias
uterinas en 22-24 semanas pueden reflejar el hecho de que la adaptación
vasculatura uterina, por lo tanto la identificación de una población en
situación de riesgo de PE temprana o grave, la RCIU grave y PP (18). Asimismo,
en poblaciones de bajo riesgo, al compararse con el tamizaje con marcadores en
suero materno, ha demostrado ser un método eficaz para la predicción de éstas y
otras complicaciones durante el embarazo, mostrando tasas de sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y negativo del 75,0%, 63,6%, 57,1% y
87,5%, para PE, PP, recién nacidos pequeños para su edad gestacional, tinción
meconial del liquido amniótico y centralización fetal (19).
De igual manera, Afrakhteh y Col.
estudiaron los cambios en el DOA durante el segundo y tercer trimestre del
embarazo en 205 pacientes iraníes, demostrando que parece que el DOA puede ser
una valiosa herramienta para la predicción de una serie de resultados adversos como
la PE, óbito fetal, RCIU, desprendimiento de la placenta y PP; pues encontraron
que las mediciones tanto del IP como del IR fueron significativamente mayores
en los pacientes que presentaron éstos resultados adversos que en las mujeres
con embarazos normales, logrando conseguir la combinación de IP e IR por encima
del percentil 95 y la presencia de la muesca bilateral en segundo trimestre
conseguir una tasa de sensibilidad del 36,1% y especificidad del 97% (20).
Sin embargo, recientemente, se ha
sugerido que los estudios Doppler de la arteria uterina deben realizarse de forma
temprana en el embarazo como prueba de tamizaje para establecer el riesgo de
padecer algunas enfermedades o para predecir con alto grado de certeza el
desarrollo de un embarazo sin estas complicaciones; de ninguna manera no evalúa
la salud fetal ni determina el establecimiento de conductas obstétricas(3).