Como se mencionó anteriormente, el feocromocitoma es un tumor extremadamente raro, de carácter endocrino y que se deriva de las células del tejido cromoafin, siendo su incidencia anual de aproximadamente 1.5-2:1000000 en la población normal y la asociación con la paciente gestante se ha estimado en 0,2:10000 embarazos, en estos casos la resolución quirúrgica del tumor dependerá de varios factores a ser tomados en cuenta, siendo uno de los principales la semana de gestación en la cual se encuentre la paciente, con respecto a este punto se tiene el final del segundo trimestre, es decir las semanas 24 y 25 como el mejor momento para la cirugía⁽⁵⁾.

Un aspecto fundamental en el manejo del feocromocitoma está representado por el adecuado tratamiento farmacológico previo a la cirugía⁽⁶⁾, en este sentido los esfuerzos se enfocan en las siguientes metas:

a. Control de la presión arterial con bloqueantes alfa (Fenoxibenzamina, Doxazocina), generalmente se logra en 14 días la estabilización de los valores de la presión arterial ⁽⁷⁾.

b. Control de la frecuencia cardiaca y de las arritmias. Esto debe realizarse si y solo sí se ha logrado el objetivo anterior⁽⁸⁾. Para ello son utilizados normalmente beta bloqueantes aunque los antagonistas del calcio han sido administrados con éxito.

c. Restauración del volumen circulante.

En la actualidad se acepta globalmente que el abordaje laparoscópico es el mejor acceso quirúrgico para la resección del feocromocitoma ya que es mucho menos agresivo para la paciente, cursa con una recuperación más rápida, estancia más corta en el hospital, es seguro y eficaz ^(9,10). En nuestro caso se decidió el abordaje lateral transperitoneal laparoscópico, tomando en cuenta el tamaño del útero gestante, con mantenimiento de presiones del neumoperitoneo de 15 mmHg y flujo de 10 l/min para minimizar el incremento en la liberación de catecolaminas por parte del tumor asociadas a la insuflación de la cavidad abdominal ⁽¹¹⁾.

La paciente embarazada programada para exéresis de feocromocitoma presenta retos adicionales para el manejo anestésico, sobre este aspecto cabe destacar las anormalidades que se presentan en el pH fetal durante la laparoscopia⁽¹²⁾ asociadas a la transferencia de CO₂ a través de la placenta, sin embargo estas no se han asociado a efectos nocivos a largo plazo en el producto⁽¹³⁾. Otra preocupación adicional viene dada por la amenaza de desarrollar parto prematuro o aborto debido a la manipulación quirúrgica⁽¹⁴⁾, en nuestro caso se decidió la administración de sulfato de magnesio⁽¹⁵⁾ con la finalidad de disminuir dicho riesgo.

La inducción y el mantenimiento anestésico debe hacerse tratando de evitar y/o minimizar la aparición de crisis hipertensivas vigilando de manera estricta los momentos de mayor estrés hemodinámico. En este sentido es imperativo mantener el control de los valores de presión arterial durante la laringoscopia, intubación y manipulación quirúrgica del tumor ⁽¹⁶⁾. Para dicho control se recomienda la administración de vasodilatadores directos⁽¹⁷⁾ tales como nitroprusiato sódico (NPS), nitroglicerina y urapidilo, nosotros decidimos la administración de NPS para dicho fin, por ser el agente de primera elección para el control de la tensión arterial intraoperatoria en este tipo de cirugía. Este posee un inicio de acción inmediato con una recuperación entre 1 a 2 minutos, no siendo recomendable su uso en pacientes con disfunción hepática y renal a dosis mayores de 2 mcg/Kg/min y/o durante más de 48 –72 horas, debido a la toxicidad producida por los metabolitos cianuro y tiocianato, no siendo el caso de la paciente en estudio. Sin embargo la alternativa de la nitroglicerina para este tipo de intervenciones es una herramienta a tomar muy en cuenta en aquellos casos que cursen con coronariopatías, por el efecto dilatador de los vasos colaterales que produce, lo cual permitiría aumentar el flujo sanguíneo coronario ⁽¹⁸⁾. La aparición de arritmias, generalmente supraventriculares se asocian íntimamente al trabajo quirúrgico sobre la lesión, dentro de las alternativas a utilizar para lograr la disminución de la frecuencia cardiaca ⁽¹⁹⁾ optamos por la administración de atenolol en bolos de 1.25 mg, con el cual obtuvimos resultados satisfactorios ya que no disponíamos de esmolol, betabloqueante considerado como de elección por su corto inicio de acción y rápida metabolización por esterasas plasmáticas, usado en perfusión continua para el tratamiento de las taquicardias supraventriculares, así como también en el control de la taquicardia e hipertensión arterial en el periodo perioperatorio ^(18,20).

Otro aspecto que reviste importancia fundamental es el mantenimiento de una adecuada profundidad anestésica, y sobre la base de que la estimulación quirúrgica bajo un estado superficial de anestesia es capaz de generar una respuesta simpática en el paciente que origina una crisis hipertensiva en el mismo, tratando de prevenir dicha situación en el caso reportado el plano anestésico fue guiado por monitorización del índice biespectral, sin embargo este punto debe ser investigado ⁽¹⁸⁾. Tanto la anestesia total intravenosa como la anestesia general balanceada han demostrado ser adecuadas para este tipo de cirugía, por otra parte el bloqueo del neuroeje ha sido utilizado como coadyuvante de la anestesia general con bastante éxito ⁽²¹⁾.

Episodios sostenidos de hipotensión son frecuentemente vistos tras el cierre del drenaje venoso del tumor, para tratar de minimizar esta caída se ha propuesto la expansión vascular con soluciones cristaloides previo a la ligadura y la administración de pequeñas dosis de fenilefrina o norepinefrina en infusión continua por vía intravenosa ⁽²²⁾.

En conclusión, presentamos un caso de una paciente con 25 semanas de gestación y diagnóstico de feocromocitoma en la cual se realizó adrenalectomía por laparoscopia, se logró una preparación preoperatoria óptima y se realizó un manejo anestésico adecuado de acuerdo a la bibliografía existente, la paciente egresó del hospital al séptimo día en buenas condiciones generales, asintomática y con salud fetal conservada.