La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) es una anormalidad del crecimiento y desarrollo fetal que ocurre como consecuencia de una supresión del aporte de nutrientes al mismo, o más infrecuentemente a noxas genéticas, tóxicas e infecciosas⁽⁵³⁾; de acuerdo con Scucces⁽⁵⁴⁾, la definición de esta patología se basa en una biometría fetal por debajo del 10º percentil para la época, en aquellos fetos cuya edad de gestación haya sido debidamente establecida; este 10º percentil del peso para un recién nacido de las poblaciones caucásicas residente en los países occidentales se aproxima a los 2.500 g en el sexo femenino y los 2.700 g en el masculino. Algunos autores han sugerido como criterio definitorio del RCIU el percentil 5, a favor de una estricta clasificación con mayor influencia negativa en la morbi-mortalidad fetal y perinatal ⁽⁵⁵⁾.

La RCIU es una de las complicaciones médicas frecuentes del embarazo, relacionada con una alta tasa de morbimortalidad materna y perinatal, por lo que el objetivo fundamental de la evaluación prenatal debe conllevar la identificación de los embarazos con mayor riesgo de morbilidad para lograr un control y resolución obstétrica adecuada ⁽³⁵⁾. Tanto la RCIU como el bajo peso al nacer son unos de los problemas sanitarios más graves, sobre todo en los países en vías de desarrollo ⁽⁵⁶⁾; se cree que el bajo peso en el momento del nacimiento afecta a 1 de cada 14 niños cada año en Estados Unidos, lo que equivale a una incidencia anual aproximada de un 7% ⁽⁵⁷⁾, mientras que en España se encuentra en torno al 5% ⁽⁵⁸⁾ y en Cuba se reporta una incidencia de 59% ⁽⁵⁹⁾. Por su parte, en Venezuela se ha reportado también una prevalencia promedio de 7,32%, equivalente a 1 de cada 14 nacidos vivos; con una mortalidad perinatal de 32,49%, fetal de 19,85% y neonatal de 12,63%⁽⁶⁰⁾; cifra similar a la reportada por la Organización Panamericana de la Salud, que señala una proporción de recién nacidos de bajo peso para América y Latinoamérica 8,1% ⁽⁶¹⁾. Esta variación tan grande en la frecuencia puede explicarse debido a las distintas definiciones utilizadas por los autores para hacer el diagnóstico, a las curvas de crecimiento fetal utilizadas para evaluar cada caso y a las diferencias entre las poblaciones estudiadas ⁽⁶²⁾.

La enfermedad, el crecimiento y el desarrollo normal del feto dependen sobre todo de la adecuada cantidad de oxígeno y nutrientes ofrecidos por medio del flujo sanguíneo a través de la circulación feto-placentaria; por ello, el estudio del flujo de las arterias uterinas en el segundo trimestre de la gestación puede informar acerca de cualquier cambio patológico⁽⁵³⁾. En los últimos años se ha demostrado que un patrón anormal en las ondas de flujo de las arterias uterinas durante el primer y segundo trimestre del embarazo está relacionado con un mayor riesgo de desarrollar RCIU, mientras que en las mujeres con estudios normales, la probabilidad de presentar estos resultados adversos del embarazo es muy baja⁽¹¹⁾.

Se ha propuesto que debe realizarse el cribado en dos etapas lo cual asume efectuar una evaluación a las 20 semanas y un segundo estudio Doppler a las 24 semanas sólo si el primero fue anormal; este enfoque permite detectar tanto aquellas mujeres con anormalidades persistentes y aquellas con una normalización tardía de la prueba, lo cual se ha asociado con un menor peso al nacer y el aumento de las tasas de neonatos pequeños para la edad gestacional. Este tipo de hallazgo sugiere que la reducción de la perfusión útero-placentaria a las 20 semanas o antes puede afectar el desarrollo del feto en una etapa crítica, lo que resulta, posteriormente, en retraso del crecimiento fetal a pesar de la restauración del flujo sanguíneo uterino normal de 24 semanas ⁽⁶³⁾.

Según Acuña y Col.⁽³²⁾, las alteraciones del DOA junto con los factores de riesgo de la población, podrían tener algún tipo de relación con el desenlace de RCIU; estos autores luego de evaluar 109 pacientes con edad gestacional de 22 a 25 semanas, encontraron 43 gestantes con alteración del Doppler, de las cuales 10 (2%) se complicaron con RCIU; encontrándose alterado con mayor frecuencia en el IP. Al respecto, el estudio de Pagani y Col. ⁽⁶⁴⁾ determinó que el aumento del IP en el DOA entre las 19 y 23 semanas de gestación aumentaba a más del doble el riesgo de tener un recién nacido pequeño para su edad gestacional (OR= 2,41 [IC95%= 2,09 – 2,79]; p < 0.001); siendo la asociación más fuerte entre el IP y la disminución de los movimientos fetales al termino del embarazo en aquellas gestantes que presentaron esta complicación (p < 0.001).

En Venezuela, Quintero y Col. ⁽³⁵⁾, determinaron que el DOA era un método útil para la predicción del crecimiento fetal restringido; en este estudio, la incisura bilateral mostró tasas de sensibilidad y especificidad para predecir crecimiento fetal restringido de 92,2% y 93,4%, mientras que para el índice sístole/diástole anormal fue de 94,5% y 98,9% respectivamente. De igual manera, otro estudio realizado en el país, estableció que la presencia de muesca protodiastólica mostraba una adecuada eficacia y valor predictivo para identificar embarazos que pueden desarrollar posteriormente crecimiento fetal restringido, siendo esto expresión de un incremento de la resistencia en la red vascular y como consecuencia una reducción de la velocidad del flujo diastólico ⁽⁵³⁾.

La presencia de índices de alta impedancia y de una incisura bilateral de las arterias uterinas entre las 24 y 26 semanas de embarazo parecen ser buenos predictores de complicaciones del embarazo y perinatales. Una evaluación DOA alterada mostró 83,3% y 83,3% de sensibilidad; 69,7% y 69,7% especificidad; 33,3% y 50,0% valor predictivo positivo; 95,8% y 92,0% valor predictivo negativo para la detección de preeclampsia o PEG y de cualquier complicación del embarazo, respectivamente; mientras que la presencia de incisura bilateral mostró 100% y 90% de sensibilidad; 60,2 y 62,5% de especificidad; 29,4 y 42,9% de valor predictivo positivo; 100% y 95,2% de valor predictivo negativo para la detección de la preeclampsia o PEG y de cualquier complicación del embarazo, respectivamente ⁽⁶⁵⁾.

Peñaloza y Col.⁽⁷⁾ en 96 pacientes con factores de riesgo para desarrollar RCIU, pudieron evidenciar que 81,48 % de las pacientes con notch en las arterias uterinas se estableció el diagnóstico de RCIU, con una sensibilidad de 88,89% y especificidad de 76,19 %. De igual manera, en gestantes con hipertensión arterial crónica la sensibilidad de la muesca diastólica para la aparición de RCIU fue del 78,6 % y el VPN del 98,4 %; mientras que un IP anormal, tuvo una sensibilidad del 85,7 % y un VPN de 98,9 % para la predicción de la aparición de RCIU. La S/D anormal tuvo una sensibilidad de 64,3 % y un VPN de 96,3% en la predicción de RCIU. Los VPN elevados indican el valor del Doppler de las arterias uterinas en la predicción de la ausencia de resultados adversos en gestantes con hipertensión arterial crónica ⁽¹³⁾. Por su parte, en otro estudio⁽¹⁶⁾ en pacientes con lupus eritematoso sistémico la flujometría Doppler ha sido reconocida como predictora de RCIU, puesto que existe una alta asociación entre el índice de pulsatilidad anormal y la RCIU; mostrando significativamente (p= 0,001) altas tasas de sensibilidad especificidad valor predictivo positivo y negativo (100%, 91%, 83% y 100%; respectivamente).

Asimismo, se ha propuesto la utilidad de este método para la predicción temprana de esta complicación gestacional. Al respecto, se ha reportado encontró que el IR de la arteria uterina a las 14-16 semanas fue significativamente más alto en 36 mujeres que desarrollaron RCIU en comparación con 420 mujeres con embarazos normales (IR = 0,7244 ± 0,04730 vs. 0,6505 ± 0,06043; p<= 0,001), por lo que propone que un IR de la arteria uterina de 0,70 es un adecuado valor de corte para la predicción del RCIU ⁽⁴¹⁾.