Paciente de 17 años de edad, masculino, de la etnia wayúu, procedente de la Guajira, sin antecedentes patológicos de enfermedad del corazón, pero con antecedente de exposición a la tuberculosis pulmonar a través de un familiar (1 año). El paciente refiere el inicio de su enfermedad dos semanas antes de su hospitalización, con tos seca, pérdida de peso, dolor torácico, y dificultad para respirar progresiva de mediano y a pequeños esfuerzos, llegando a la ortopnea, asociada a edema de miembros inferiores. Acudiendo a un centro de salud donde le indican tratamiento médico por neumopatía aguda. No se obtiene mejoría, intensificándose el dolor torácico y la dificultad respiratoria acudiendo al servicio de urgencias pediátricas donde es valorado.

A la exploración física inicial, se aprecia un paciente en regulares a malas condiciones generales, con palidez cutáneo-mucosa acentuada, con pérdida de peso, disnea a esfuerzos mínimos, no tolerando el decúbito, e ingurgitación yugular grado IV. Temperatura de 37º C, Peso 38Kgrs, talla 1.70 cms, lo que demuestra un déficit en su estado nutricional (déficit severo). Cifras de tensión arterial de 112/67 mmHg, a la auscultación ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos (FC: 142 lpm) y de muy bajo tono, pulso filiforme, el murmullo vesicular muy disminuido en ambos campos pulmonares a predominio basal y con estertores húmedos tipo crepitantes, (FR: 30 rpm). A los exámenes de laboratorio complementarios de ingreso se evidencio una: hemoglobina de 12.8 g/dL, hematocrito de 36.4 %, leucocitos de 11.800, diferencial normal, plaquetas de 385 000, glucosa de 110 mg/dL, urea de 31 mg/dL, creatinina de 0.66 mg/dL, sodio de 130 mEq, potasio de 3.8 mEq, transaminasa glutámico oxalacética de 40 mg/dL, deshidrogenasa láctica de 221 UI/dL, tiempo de protrombina de 12 segundos, tiempo parcial de tromboplastina activada de 28 segundos, testigos 12/30 segundos, albumina 2.2 gr/dL, gasometría con pH de 7.41, pCO₂ de 29 mmHg, PO₂ de 66 mmHg, HCO₃ de 18.4, SpO2 de 93 %, VDRL y HIV negativos.

Se solicitaron estudios de imágenes. En la radiografía de tórax se evidenció derrame pleural bilateral y silueta cardíaca aumentada de tamaño (Figura. 1). 

Figura. 1. Radiografía antero-posterior al ingreso hospitalario de la paciente. Derrame pleural bilateral a predominio derecho y silueta cardiaca aumentada de tamaño (cardiomegalia global) en “garrafa”, sin alteraciones en campos pulmonares. Radiografía lateral izquierda que muestra cardiomegalia global y derrame pleural bilateral con desplazamiento hacia el mediastino.

En el ecocardiograma transtorácico se evidencia efusión pericardica importante derrame pericárdico masivo, severo entre 31 a 50 mm, no se logró visualizar las estructuras del corazón, con signos de taponamiento cardíaco con colapso de TSVD y AP, no se logran precisar los atrios y VCI dilatada (Figura. 2). 

Figura. 2. Derrame pericardico masivo, no se logra visualizar las estructuras del corazón, signos de taponamiento con colapso de TSVD y AP, no se logran precisar los atrios y VCI dilatada.

Con los hallazgos clínicos y los resultados de las pruebas realizadas, se decide ingresar con el diagnóstico de pericarditis con derrame pericárdico masivo con signos de taponamiento cardiaco, motivo por el cual es trasladado a la Unidad de Trauma Choque y se solicita valoración por Cirugía de Tórax y Cirugía cardiovascular, se programa para realizar en pabellón pericardiocentesis y toracentesis diagnostica.

Se realizó pericardiocentesis por punción percutánea donde se obtuvo 20 de líquido pericárdico cetrino-hemorrágico que no coagula, se envían muestras para estudio citoquimico, citológico. Al estudio citoquimico indicó coloración amarrillo-rojizo, densidad 1010, turbio celularidad con 2.800 céls/mm³, 80% de linfocitos, hematíes (++), glucosa de 55 mg/ dL, proteínas 1,3 g/dL, y LDH 337 UI/L. Cultivo para Gram y tinción Ziehl-Neelsen negativos. 

Se procedió a practicar pericardiotomía y por ventana pericárdica con acceso subxifoideo se drenaron aproximadamente 1500 cc de líquido cetrino cetrino-hemorrágico claro por lo que se colocó tubo para drenaje pericárdico derivado a bolsa colectora. Se toma muestra del líquido y tejido pericárdico fueron enviados a estudio histopatológico, el citológico: exudado constituido por abundantes hematíes y abundantes linfocitos, no se observaron polimorfonucleares ni células tumorales. Asimismo, se practicó toracentesis diagnostica por punción percutánea donde se obtuvo 20 cc de líquido pleural cetrino (exudado), se envían muestras para estudio citoquimico, citológico. Al estudio citoquimico indicó coloración amarrillo oscuro turbio, densidad 1010, celularidad con 2.500 céls/mm³, 60% de linfocitos, hematíes (+), glucosa de 136 mg/ dL, proteínas 1,3 g/Dl, LDH 95UI/L. Se procede a realizar toracotomía mínima a nivel del 5° espacio intercostal derecho línea axilar posterior con avenamiento pleural con tubo 24Fr conectado a drenaje torácico tipo pleurovac, obteniéndose 1000cc de líquido pleural (Figura. 3).

Figura. 3. Radiografía antero-posterior posdrenaje pericárdico y pleural, aprecia sonda colocadas en el saco pericárdico (flecha negra) y en el espacio pleural derecho (flecha blanca).