Enero-Marzo 2017 69
ISSN 1317-987X
 
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Neumonología
Pericarditis tuberculosa efusivo-constrictiva una entidad infrecuente de una enfermedad frecuente. Informe de un caso y revisión de la literatura

Discusión

La tuberculosis (TB) es responsable de aproximadamente el 4% de casos de pericarditis aguda, 7% de casos de taponamiento cardíaco y hasta 6% de casos de pericarditis constrictiva. Su importancia radica en que la mortalidad se encuentra entre el 2,5% al 8% de los casos los cuales se deben a esta forma de presentación, sobre todo en los sitios donde la tuberculosis sigue siendo un problema de salud pública(1-4). Es una de las causas más comunes de pericarditis, la cual se puede presentar clínicamente en cuatro formas evolutivas: (a) Exudación fibrinosa con polimorfonucleares, abundantes micobacterias y formación de granulomas, (b) Derrame hemático con exudado de predominio linfocitario, (c) Organización y engrosamiento pericárdico y (d) Pericarditis constrictiva; pudiendo variar los hallazgos morfológicos de acuerdo al estado inmunológico del paciente (5).

La presentación clínica es variable debiendo ser considerada en todos los casos de pericarditis sin un curso de instalación rápido. El derrame pericárdico tuberculoso usualmente se desarrolla insidiosamente, presentando síntomas sistémicos no específicos, como fiebre, sudoración, fatiga y pérdida de peso (3-5).

En lo referente a la fisiopatología de la PTB, la forma más frecuente de compromiso hasta el saco pericárdico es por la diseminación o reactivación de la infección desde los ganglios mediastinales, principalmente de aquellos en la bifurcación traqueobronquial, a través de los canales linfáticos que se unen donde la pleura y el pericardio parietal se separan. Es importante recordar que el drenaje del pericardio se hace por los ganglios mediastinales anteriores, traqueobronquiales, latero-pericárdicos y yuxtaesofágicos, pero no a través de los ganglios hiliares (5-7).

De forma inicial se trata de una alteración serofibrinosa, de un derrame serohemático de instalación progresiva o de formas en las que el pericardio es transformado en una capa infiltrada con caseosis. Si el derrame es reabsorbido puede persistir un engrasamiento pericárdico con frecuentes granulomas que progresan hacia la fibrosis colágena.

La PTB se puede presentar a cualquier edad, siendo los casos más comunes entre la tercera y quinta década de la vida, y tres a cuatro veces más frecuente en el sexo masculino. Los síntomas de la PTB incluyen tos, disnea, dolor torácico, sudoración nocturna, ortopnea, edema y baja de peso. En cuanto a los signos, la cardiomegalia, frote pericárdico, fiebre, taquicardia, pulso paradójico, hepatomegalia, ingurgitación yugular y derrame pleural son reportados; debiendo ser sospechado el compromiso pericárdico en todo paciente con antecedentes o formas activas de TBC.

Los hallazgos en la radiografía de tórax y electrocardiograma son inespecíficos, siendo el ecocardiograma el estudio no invasivo de elección, permitiendo identificar y cuantificar en la mayoría de los casos el derrame pericárdico que en el 60%, aproximadamente puede ocurrir taponamiento cardiaco, asociado a un pericardio engrosado con disminución de los movimientos cardíacos, en ausencia de enfermedad cardíaca valvular e hipertrofia miocárdica.

El líquido pericárdico muestra en el 80% de los casos de PTB un exudado hemorrágico con predominio linfomonocitario, elevadas concentraciones de proteínas y glucosa muy baja. Las BK pueden ser positivas en 0 a 42% de las veces, los cultivos entre 53 y 75% y el estudio anátomo-patológico de la biopsia de pericardio tiene una sensibilidad de 10 a 64% para el diagnóstico de TBC (8-10).

La enzima adenosin-deaminasa (ADA) es una herramienta ampliamente útil en el diagnóstico de TBC pericárdica con un punto de corte establecido sobre 35 UI/ml en el líquido pleural o pericárdico es muy sugestivo de esta infección, pero no es patognomónico, sin embargo, su sensibilidad es de 88%, y su especificidad de 83%, el valor predictor positivo de 83% y el valor predictor negativo de 88%(14-16).

La biopsia pericárdica y el estudio del líquido pericárdico son los métodos diagnósticos invasivos más usados para el diagnóstico etiológico de las pericarditis efusivas, siendo la sensibilidad y especificidad de 87% y 100% para la biopsia y 94% y 100% para el cultivo. En conjunto, el rendimiento diagnóstico global de la pericardiocentesis y la biopsia pericárdica es del 35% (11,12). En la pericarditis tuberculosa el diagnóstico se certifica con la anatomía patológica clásica y con el cultivo de líquido o tejido pericárdico; esta segunda demora entre uno y dos meses. Las técnicas de RPC para M. tuberculosis no han sido una solución en este aspecto por su pobre sensibilidad en fluidos, fácil contaminación y presencia de falsos positivos (15,16).

La pericarditis tuberculosa es tratada con los mismos fármacos que se administran para la tuberculosis pulmonar, y aun cuando el tratamiento antituberculoso se debe administrar sólo cuando el diagnóstico es seguro, el concepto que preside cualquier protocolo de manejo lo da la noción de la prevalencia de las diferentes etiologías según el contexto geográfico y epidemiológico. La PTB es el ejemplo más ilustrativo de importancia para aplicar este concepto para el manejo terapéutico de las pericarditis. En el 50% de los casos el tratamiento es iniciado sólo sobre la base de un diagnóstico de alta probabilidad o fuertemente sugestivo, por lo que es recomendando iniciar de la manera más tempranamente posible.

En nuestro caso los hallazgos clínicos en el paciente fueron similares a los de estudios previos reportados en la literatura médica. Las manifestaciones clínicas fundamentales de la pericarditis tuberculosa fueron: tos, disnea y dolor torácico. Los signos por lo que consulto el paciente en orden de mayor frecuencia fueron: fiebre, disnea a esfuerzos mínimos, ingurgitación yugular, edema de miembros inferiores y pérdida de peso. Murmullo vesicular respiratorio disminuido en ambos campos pulmonares a predominio derecho y con estertores húmedos tipo crepitantes. Desde el punto de vista radiológico, se observó cardiomegalia con derrame pleural bilateral a predominio derecho. El ecocardiograma fue la exploración más útil para identificar la presencia de derrame pericárdico y su cuantificación. La biopsia del tejido pericárdico concluyo con inflamación crónica granulomatosa tuberculosa localizada en el pericardio (Pericarditis Tuberculosa).

Conclusión

En áreas de tuberculosis endémica como la guajira venezolana, los cuadros de pericarditis aguda primaria merecen una investigación para determinar si se trata de PTB. El diagnóstico debe sospecharse en todos aquellos pacientes con grandes derrames pericárdicos con o sin datos de taponamiento cardíaco.

Debido a que a la tuberculosis se le conoce como la simuladora, la PTB puede ser confundida con patologías que se presentan más frecuentemente, como las neumopatías infecciosas o los problemas cardiacos con fa­lla cardíaca.

El diagnóstico oportuno permite establecer un tratamiento con fármacos antituberculosos, que permiten el manejo de la PTB reduciendo su morbilidad y mortalidad.




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Pericarditis tuberculosa efusivo-constrictiva una entidad infrecuente de una enfermedad frecuente. Informe de un caso y revisión de la literatura
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NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.





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