Los tumores originados en el tejido exocrino
del páncreas, en el colédoco terminal, en la ampolla de Vater y en el duodeno
periampular afectan a un área común cuyo origen, en ocasiones, puede ser
difícil de determinar. Destacan así el adenocarcinoma de páncreas, que
representa una proporción del 60 al 85%, seguido de los adenocarcinomas
ampulares, que suponen el 10 al 36%, los colangiocarcinomas distales (5 al 14%)
y con menor frecuencia los adenocarcinomas duodenales, todos ellos precisan
para su tratamiento quirúrgico un procedimiento similar (1).
La duodenopancreatectomía cefálica conocida
también como cirugía de Whipple, fue introducida por Kaush en 1912, pero no fue
hasta 1935 que Allen O Whipple popularizo la técnica como una alternativa
viable para el manejo de las lesiones peri-ampulares (1, 2). Sin
embargo, hasta la década de los 90 no gozo de mucha popularidad debido a la
altísima mortalidad post quirúrgica (3).
Es la resección pancreática que se
realiza con más frecuencia. Sus indicaciones, que antes eran sobretodo el
adenocarcinoma y la pancreatitis crónica, se han diversificado debido a la identificación de tumores benignos o malignos de otros tipos, pero a menudo
de mejor pronóstico que el adenocarcinoma (4).
Esta intervención combina la necesidad de
seleccionar adecuadamente las indicaciones, para limitar el riesgo de
resecciones excesivas; así como también el tipo de paciente debido a la elevación de la mortalidad
que se asocia con el aumento de la edad y enfermedades concomitantes y las
posibles dificultades técnicas, esto debido a las relaciones estrechas de la
cabeza del páncreas con estructuras vasculares que se asocian con una
morbilidad significativa y requiere una buena colaboración entre distintos especialistas(4).
En los últimos años, se han introducido diversas
variantes respecto a la extensión de la exéresis y las modalidades de
reconstrucción, con el fin de mejorar la radicalidad de la resección, limitar
el riesgo de complicaciones inmediatas y/o de mejorar el resultado funcional a
largo plazo (4,5).
Dichas variantes consisten en preservar los dos primeros centímetros duodenales
y las funciones del píloro, modificaciones que inicialmente recibieron criticas
debido al retraso del vaciamiento gástrico y en el aspecto oncológico debido al
menor margen de resección, pero tuvieron menor índice de síndrome post gastrectomías
y reflujo biliar en contrapartida (6).
Mientras la mortalidad es un parámetro
totalmente objetivo y fácilmente cuantificable, la morbilidad esta pobremente
definida. Esto ha hecho más difícil la evaluación de las diferentes variables
asociadas a la morbilidad de esta cirugía; impidiendo la comparación entre
distintos centros o inclusive dentro de una misma institución (7).
Asimismo la identificación de los factores de riesgo relacionados a
complicaciones específicas ha sido muy difícil de lograr y hasta la fecha no se
ha podido llegar a conclusiones sólidas para definir los factores que condicionan la morbimortalidad asociada a
la duodenopancreatectomía cefálica (7).
Es importante recalcar que si bien los centros
altamente especializados han logrado disminuir la mortalidad a cifras
aceptables, la morbilidad continua siendo elevada y
representa un problema que todavía no se ha podido resolver, ya que las
complicaciones luego de una duodenopancreatectomía mantienen una frecuencia del
50% o incluso superior (8).
Muchos parámetros como edad del paciente, tipo
de anastomosis, utilización o no de un stent biliar, fístula pancreática,
experiencia del cirujano, tipo de hospital, entre otros han sido analizados y
descritos como factores condicionantes de complicaciones y mortalidad en esta
cirugía. De las complicaciones más frecuentes luego de la cirugía de Whipple,
la fístula pancreática continúa siendo la más temida por los cirujanos dado que
es un factor predisponente de absceso intra abdominal, sepsis, retardo en el
vaciamiento gástrico y hemorragias, siendo la causa más frecuente de muerte en
la duodenopancreatectomía. Esta se definió en nuestro estudio a partir de los
trabajos de un grupo internacional de cirujanos bajo las siglas ISGPF de tal
forma que se considera una fístula pancreática cuando se obtiene un volumen de líquido recogido en un drenaje
intraabdominal el día 3 del postoperatorio o a partir de ese día, con un
contenido de amilasa 3 veces superior al valor de la normalidad de la amilasa
en suero (9).
Fundamentándose en lo antes expuesto, se
consideró oportuno evaluar cuáles son los factores condicionantes de morbi-mortalidad en
pacientes sometidos a duodenopancreatectomía cefálica, en el Servicio de
Cirugía General, del Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo, en la Ciudad de
Caracas, Venezuela, para mejorar el manejo de los pacientes sometidos a este
procedimiento.