La pre eclampsia
(PE) es un trastorno multifactorial que provoca disfunción endotelial, lo que
conduce a alteraciones vasculares sistémicas en la madre, que se manifiestan
con hipertensión y proteinuria, que suele presentarse en embarazos de más de 20
semanas (21-23). La PE representa
un síndrome multisistémico exclusivo del embarazo en el ser humano y es la
principal causa a nivel mundial de morbimortalidad tanto materna como perinatal
(24); la cual se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro
iatrogénico, restricción del crecimiento intrauterino, enfermedades
cardiovasculares en el futuro en las madres y hipertensión arterial en la
infancia en la descendencia (25,26). Su incidencia es
aproximadamente del cinco al diez por ciento de todos los embarazos, comunicándose
que de un 6 a 7% de las primíparas desarrollarán PE (27).
La PE es una
enfermedad que se asocia a defectos de la invasión trofoblástica en los vasos
uterinos y que se manifiesta, frecuentemente, como un Doppler de las arterias
uterina alterado(9). Entre las anormalidades más tempranas que se presentan
en las pacientes con PE, se encuentra la falla de la segunda onda de invasión
del trofoblasto hacia las arterias espirales del útero; como resultado de este defecto
de la placenta, existe una falla en las adaptaciones cardiovasculares (aumento
del volumen plasmático y disminución en la resistencia vascular sistémica) características
de un embarazo normal (28, 29).
A pesar de que
se conocen algunos factores de riesgo que predisponen a presentarla, aún sigue
siendo un cuadro potencialmente imprevisible y no existe una prueba
clínicamente útil para predecir el desarrollo de preeclampsia. Sin embargo,
identificar las mujeres vulnerables a desarrollar esta patología, debe ser un
propósito fundamental debido a la necesidad de realizar prevención primaria en
las embarazadas (30). Se han descrito numerosos métodos de tamizaje,
entre los que destacan los factores epidemiológicos, el Doppler de arterias
uterinas durante el primer y segundo trimestre; así como diversos marcadores
séricos. La arteria uterina es el vaso más estudiado en la evaluación Doppler
en PE, puesto que representa la condición vascular materna, a través del índice
de pulsatilidad, índice de resistencia y la presencia de muesca diastólica
temprana (31).
Esta prueba puede ser una herramienta útil para
seleccionar a las mujeres que se beneficiarían de una vigilancia más estrecha durante
el control prenatal. Acuña y Col.(32), evaluaron 109 pacientes con
edad gestacional de 22 a 25 semanas,
encontrándose 43 casos de
gestantes con alteración del Doppler, de las cuales 13% (n=15) se complicaron
con PE, estando el IR alterado con mayor frecuencia en estos casos. Por su
parte, Reyna y Col.(10) establecieron que las mediciones tanto del
índice de pulsatilidad, índice de resistencia como la relación de flujo
sístole/diástole de las arterias uterinas mostraban valores significativamente
más altos en preeclámpsicas leves y graves que en normotensas sanas (p <
0,05); teniendo una correlación positiva y significativa con las concentraciones
de Interleucina 6, otro predictor de preeclampsia.
Asimismo, Peñaloza y Col. (7)
reportaron que en la mayor parte de las pacientes con incisura protodiastólica en el
estudio ecográfico Doppler se estableció el diagnóstico de Preeclampsia (96,55
%), con alta sensibilidad (87,5%) y especificidad (93,75%). A su vez, Espinoza
y Col.(33) determinaron que la presencia de una incisura bilateral
en las arterias uterinas era una variable explicativa e independiente tanto
para el desarrollo de PE (OR [IC95%]: 2,1 [1,28-3,36]), PE de inicio temprano (OR
[IC95%]: 4,47 [1,50-13,35]), como hipertensión gestacional (OR [IC95%]:1.50; [1,02-2,26]).
Del mismo modo, en un estudio realizado en la India se determinó que la persistencia
de la incisura o notch en la onda del DOA era mejor predictor de hipertensión
inducida por el embarazo que el “roll over test”, obteniéndose una mayor
especificidad (98,53% vs, 76,47%) y valor predictivo positivo (83,33% vs.
54,29%); inclusive cuando se combinaban ambas pruebas (34). De igual manera, un
estudio venezolano pudo determinar que el
DOA era útil en la predicción de la preeclampsia, presentando la
incisura bilateral tasas de sensibilidad y especificidad para predecir
preeclampsia fue de 62,5% y 85,7%; mientras que para el índice sístole/diástole
fue de 37,5% y 87,5% respectivamente (35).
Por su parte, un estudio realizado en 179
embarazadas de la India determinó que el DOA realizado a las 24 semanas de
gestación es un método confiable para la predicción de la PE, mostrando el estudio
anormal una sensibilidad y especificidad para la predicción de la preeclampsia de
73,33 y 86,48% en los de alto riesgo y el 57,14 y 95,83% en el grupo de bajo
riesgo, respectivamente; teniendo la gestantes de alto riesgo un riesgo 3,7
veces mayor para desarrollar PE (36). Sin embargo, los datos obtenidos en un
estudio norteamericano multicéntrico demuestran poca sensibilidad de las
mediciones del DOA en el segundo trimestre para la predicción de la PE en
población de gestantes de bajo riesgo nulíparas (37).
En gestantes con hipertensión arterial crónica la
sensibilidad de la muesca diastólica para la aparición de preeclampsia fue del
64 % y el VPN del 94,1 %; mientras que para un IP anormal los valores fueron de
71,0 % y 95,0 %, respectivamente; mientras que la S/D anormal tuvo una
sensibilidad de 58,1 % y un VPN de 90,4 % en la predicción de la preeclampsia.
Los VPN elevados indican el valor del Doppler de las arterias uterinas en la
predicción de la ausencia de resultados adversos en gestantes con hipertensión
arterial crónica (13).
A su vez, en adolescentes embarazadas se ha
demostrado que hay un riesgo relativo mayor de preeclampsia o hipertensión
gestacional en aquellas gestantes con índice S/D elevado en la semana 24-28, teniendo
25 veces más probabilidad de preeclampsia o algún trastorno hipertensivo del
embarazo con un VPN alto (97,3%), lo cual señala que un índice S/D normal
tendrá como resultado un embarazo normal en 97% de los casos; permitiendo el
uso del DOA como método de tamizaje de trastornos hipertensivos en embarazadas
adolescentes (38).
En la actualidad el DOA ha demostrado ser útil en la
predicción temprana de la PE, el aumento de resistencia de la arteria uterina
en el primer trimestre del embarazo, que se refleja por un alto IP, predice un
mayor riesgo para el desarrollo posterior de la preeclampsia (39). El
uso exclusivo del IP ha presentado
buenos resultados en la predicción de la
PE de aparición temprana (antes de las 34 semanas), permitiendo la detección de
casi el 95% de todos los casos(40); sin embargo, la sensibilidad
para la predicción de la preeclampsia en general es significativamente menor
que en las mediciones de ultrasonido en el segundo trimestre; tasas más altas
de sensibilidad (70 a 80%) se pueden lograr en el segundo trimestre del
embarazo (41).
Al respecto, Cortés (11), reporta índices
de pulsatilidad de las arterias uterinas durante el primer trimestre (11-14
semanas) significativamente más altos en las mujeres que posteriormente
desarrollaron preeclampsia que en aquellas que no la presentaron (1,9 – 1,45,
p=0,0001), asociándose de forma significativa un Doppler anormal durante el primer trimestre
con el desarrollo de preeclampsia. Asimismo, otros investigadores (17)
encontraron que un IP mayor de 2.35, entre las 11 a 14 semanas del embarazo, predice
la preeclampsia el IP > 2.35 (p<0.0001), mostrando el DOA realizado en
etapas iníciales de la gestación una Sensibilidad de 66,7%, especificidad de
96.5%, VPP de 80% y VPN de 93.3%.
Por su parte, el índice de resistencia (IR) también
se ha utilizado para predecir el desarrollo de PE. Dehghani y Col. (42) encontraron que el IR de la arteria uterina a
las 14-16 semanas fue significativamente mayor en 27 mujeres que posteriormente
desarrollaron preeclampsia que en 429 embarazo con resultados normales (IR =
0,7526 ± 0,039 vs. 0,6440 ± 0,059; p= 0,001); determinándose que un IR de la
arteria uterina de 0,69 era el valor de corte para predecir la preeclampsia.