En el estudio de la patogenia se deben considerar varios aspectos de interés. Una vez que el VHC ha invadido el hígado (virus hepatotrópico) se adhiere al hepatocito, esto requiere la coordinación de múltiples receptores y co-receptores. Ellos incluyen glycosaminoglycan^(15,16) y receptor LDL (LDLR), DC-SIGN y L-SIGN⁽¹⁷⁾, CD 81⁽¹⁸⁾, SRB1⁽¹⁹⁾, claudin-1⁽²⁰⁾ y occludin⁽¹⁾. El VHC ingresa a la célula por endocitosis⁽²¹⁾. Las evidencias actuales sugieren que dentro del endosoma, el bajo pH del ambiente, favorece el proceso de fusión del virus con la membrana endosomal y favorece la penetración del genoma del VHC dentro del citoplasma ⁽²²⁾.

La replicación del ARN se efectúa en un lugar especial en la estructura de la membrana intracelular, denominado “tejido membranoso” y donde probablemente ocurre el ensamblaje viral - retículo endoplásmico ⁽⁶⁾.

La translación del genoma del VHC es guiado por el IRES (internal ribosomal entry site) localizado en la región 5’NCR del genoma y la translación se inicia con la formación de un complejo del IRES y la subunidad ribosomal 40S ⁽¹⁾.

Receptores celulares de ingreso del VHC.

Glycosaminoglycans (GAG).- Cadena de proteoglicanos localizados en la superficie celular que sirven de sitios de adherencia para numerosos virus, incluyendo el VHC y otros microorganismos. Esta cadena GAG está presente en la superficie de las células eucarióticas con variada composición y concentración, dependiendo del tipo de células ⁽²³⁾. El compuesto sulfato de heparán del GAG ha sido identificado como receptor del VHC ⁽²⁴⁾.

Receptor LDL (LDLR).- Es una glicoproteína de 839 aminoácidos. Es el responsable del secuestro celular del colesterol contenido en el plasma, contiene partículas de LDL y VLDL (lipoproteínas de baja y muy baja densidad). Gran parte del colesterol del plasma circula en forma de LDL y ella es la primera que se liga al (receptor) LDLR ⁽¹⁾.

Hay evidencias que el LDLR participa en el proceso infeccioso del VHC. Un péptido inhibidor de la unión del LDL al LDLR inhibe la adherencia del VHC al hepatocito. Este efecto fue más evidente cuando el péptido fue agregado en el momento de la infección y el efecto inhibitorio disminuyó gradualmente a medida que el péptido se adiciona en el transcurso de la infección. Este resultado sugiere que el LDLR participa en la adherencia al hepatocito. El tratamiento del hepatocito con anticuerpos monoclonales contra el LDLR o LDL también inhibe la infección por VHC ⁽¹⁶⁾. Estos hallazgos y la asociación de partículas del VHC con lipoproteínas sugieren el papel del LDLR como receptor celular del VHC.

Lozach y cols. han demostrado la gran afinidad de la glicoproteína E2 estructural del VHC por los receptores DC-SIGN (CD 209) y L-SIGN (CD 209L), localizados en la superficie del hepatocito ⁽²⁵⁾.

El receptor CD 81, fue reconocido en fechas anteriores como receptor del VHC ⁽²⁶⁾. El CD 81 es una proteína de la familia de la tetraspamina. Son glicoproteínas de membrana, que participan en algunos procesos, tales como la proliferación celular, la apoptosis y las metástasis tumorales ⁽²⁷⁾. El papel del CD 81 como receptor celular del VHC fue corroborado por el advenimiento de dos sistemas para estudios in vitro p.p. VHC, pseudo-partículas VHC ^(28,29), y el c.c.VHC , cultivo celular VHC ^(15,18). Ha sido demostrado que la glicoproteína E2 (proteína estructural) se liga al CD 81 y no a otros miembros de la familia tetraspamina ⁽³⁰⁾. Las infecciones con ppVHC y ccVHC son inhibidas por el pre-tratamiento contra el CD 81 y anticuerpos anti-CD 81 ^(30,31).

Receptor SRB1. Es una proteína receptora que inicialmente fue identificada por presentar una alta afinidad por las lipoproteínas de baja densidad ⁽³²⁾. El receptor SRB1 y su unión a las lipoproteínas de alta densidad, tiene una importante significación en las etapas tempranas de la infección por el VHC. La identificación del SRB1 como receptor celular del VHC se hizo a través del sistema ppVHC in vitro.

La infección de células 293T por el sistema ppVHC aumentó considerablemente, con la sobre-expresión del SRB1 y se redujo con el empleo del anti-suero SRB1. La interacción efectiva de glicoproteínas del VHC, SRB1 y CD 81 es necesaria para que una infección ocurra.

Experimentalmente se han producido complejos formados por VHC-E2, CD 81 y SRB1 ⁽³³⁾. El receptor SRB1 tiene su más alta expresión en el hígado, glándulas adrenales y ovarios.

Receptor claudin-1. Son proteínas transmembrana comprometidas en la formación de uniones epiteliales. El claudin-1 ha sido identificado como receptor celular del VHC⁽³⁴⁾, esto se ha logrado con ayuda de los sistemas ppVHC y ccVHC. La expresión del claudin-1 en células 2093T aumenta la infección por ppVHC ⁽³⁴⁾. En la infección por ppVHC a células 293T, claudin-1 fue inhibida por suero de pacientes CHC positivos, anti-CD 81 y bafilomicina A1; esto es una demostración que la acción del ppVHC también depende de la glicoproteína de la cubierta viral y del CD 81. Otros dos miembros de la familia del claudin-1, claudin-6 y claudin-9 han sido identificados como posibles receptores del VHC. El claudin-1 que tiene una alta expresión en hígado y también ha sido encontrado en tejidos epiteliales.

Receptor occludin (OCLN). En recientes estudios se ha identificado como un receptor celular del virus de la hepatitis C. ^(1,35). Se trata de una proteína presente en la cohesión de células epiteliales.

En el hígado infectado pro el VHC hubo un incremento de la expresión del claudin-1 en la membrana basolateral del hepatocito y la co-localización claudin 1 y CD 81 fue más prominente en la superficie basolateral del hepatocito. La co-localización claudin 1 – SRB1 fue vista en la membrana basolateral del hepatocito, tanto en tejido hepático normal como en el infectado ⁽³⁶⁾.

Mecanismos patogénicos.

Efecto citopático directo es el mecanismo por el cual muchos virus causan lesiones celulares y sería una explicación simple y directa. Los que abogan por este mecanismo señalan que, a mayor carga viral, mayor daño tisular. Que los tratamientos con agentes antivirales al disminuir la viremia, reducen el daño hepático. Sin embargo, en el caso de la hepatitis C, las pruebas disponibles tienden a negar tal mecanismo. Como ejemplo tenemos un periodo de incubación prolongado que caracteriza a la infección por VHC, lo cual no es compatible con la evolución que se observa en infecciones por virus citolíticos. Por otra parte en la hepatitis C, y de acuerdo a los que se oponen a esta teoría (citopática), la replicación viral extensa, durante el periodo de incubación de la enfermedad, no se compadece con el daño tisular discreto.

De acuerdo a Tang H y Grisé H, la inflamación del hígado juega un papel principal en el daño hepático visto en la hepatitis tipo C. Las proteínas del virus tanto estructurales (E1-E2) como no-estructurales (P7, NS2, NS3, ARN helicasa, NSHA, NS4B, etc.) también contribuyen en la patogénesis de las infecciones por el VHC ⁽⁶⁾.

Lehermann considera que en la patogénesis de la infección por el VHC se debe tomar muy en cuenta la interacción entre el ciclo de vida del virus y el sistema inmune del huésped ⁽³⁷⁾. El virus a través de receptores (glycosaminoglycan; LDLR, DC-SIGN, L-SIGN, etc.) situados en la superficie del hepatocito, ingresa por endocitosis a la célula, donde después de una fase latente (periodo de incubación), el huésped inicia una respuesta inmune. Esta respuesta inmune puede ser del tipo humoral y celular donde interviene el complemento y otros mediadores químicos. Esta respuesta inmune sería la verdadera causa del daño tisular.

Ha sido demostrado que el VHC estimula la vía normal de la respuesta inmune. El VHC impulsa el efecto inmune innato de las células, incluyendo a células destructoras naturales (natural killers). Estas últimas contribuyen en parte a elevar los niveles de interferón común en pacientes con infección por el VHC. Tan pronto después de presentarse la respuesta inmune, son estimuladas las células B y las células T específicas enroladas en el proceso.

Se han producido anticuerpos tanto para las proteínas estructurales como para las no estructurales, lo cual ha podido ser demostrado en casi todos los pacientes infectados por el VHC. En particular, aparecen una gran gama de anticuerpos reactivos contra el VHC. La significación clínica de estos anticuerpos no ha sido comprobada. Considerando la variabilidad en la composición de los anticuerpos, se han efectuado ensayos en chimpancés que se han recuperado de infecciones por el VHC y que pueden más tarde ser reinfectados por genotipos diferentes (heterólogos) y el mismo genotipo (autólogos). Se especula que la auto-reactividad de los anticuerpos puede opsonizar los hepatocitos que se vuelven más vulnerables a las reacciones inmunes.

La hepatitis tipo C induce a la reacción por las células T, generando la respuesta de las células Th1 y Th2. Los pacientes con hepatitis crónica muestran títulos altos de citokinas derivadas del Th1, incluyendo interleukina 2 (IL-2) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a). Este último pertenece a una superfamilia de 19 miembros, que son producidos por monocitos, macrófagos, células dendríticas y otros tipos celulares. El TNF-a induce la respuesta inmune innata con la producción de citoquinas pro-inflamatorias e interferones, estos últimos poseen una inmunomodulación antiviral y actividad antiproliferativa; son sintetizados por las células del huésped en respuesta a varios inductores que incluyen el denominado “estado antiviral”. Existen 3 principales interferones con actividad: a (alfa), b (beta), y g (gamma). El alfa y el beta son producidos por casi todas las células del organismo como respuesta a la infección viral. El TNF-g es elaborado por linfocitos T y células “destructoras” naturales (NK) respondiendo a estímulos antigénicos y citoquinas específicas. Los interferones alfa y beta tienen acción antiviral y antiproliferativa, estimulan la acción citotóxica de linfocitos NK y macrófagos. El TNF-g tiene menos acción antiviral, pero efecto inmuno-regulador más potente.

Siguiendo la unión de receptores específicos, los interferones se activan por la vía JAK STAT y estimulan la transcripción de genes específicos que guían la síntesis de más de 20 proteínas específicas que contribuyen a la resistencia viral en diferentes estadíos de la infección por el VHC. La resistencia del VHC es atribuible a la inhibición de una enzima (protein-kinasa) que es la que induce a la elaboración de interferones.

La respuesta inmune innata juega un papel importante en la patogénesis de la infección por el VHC. En esta inmunidad, es importante la síntesis de interferones, producto elaborado por las células del organismo durante la infección viral. Los interferones se colocan alrededor de la célula para su protección creando lo que se denomina “estado viral” que resiste a la infección. En general, el papel de la inmunidad innata es el de suprimir la replicación viral e inducir la síntesis de citoquinas y otros factores que promueven la inmunidad adaptativa para la resolución de la infección. El mecanismo por el cual la respuesta inmune innata responde a la acción se debe a genes específicos, en función de la síntesis de interferones. En las infecciones por VHC la respuesta inmune innata está controlada por una enzima protein-kinasa (NS³4A); su inhibición resulta en la disrupción de la producción de interferones por el hepatocito infectado, lo que permite al virus evadir la acción de la inmunidad innata.