Julio-Septiembre 2017 71
ISSN 1317-987X
 
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Cirugía
Manejo contemporáneo del trauma cervical penetrante

Resultados

La edad osciló entre 15 y 65 años, con una media de 32 años, el mayor número se situó entre los 20 y 29 años. El 92,8% pertenecían al género masculino. Las heridas por arma blanca representaron el 57,1% y las de fuego el 42,9%. La localización correspondió a las zonas II y III con 75% y 25%, respectivamente. Dos lesiones fueron transcervicales con entrada y salida por ambas zona II.

Grupo A. Dieciocho pacientes fueron incluidos en este grupo por presentar uno o más signos duros. Tres ingresaron hipotensos con presión arterial sistólica menor de 90mmHg. Once con hematomas expansivos, dos asociados a trastornos de conciencia. Tres por hemorragia cervical externa y otro por sangramiento en cavidad oral. Cinco con compromiso de la vía aérea. Tres por disnea, uno vinculado a desviación de la traquea por hematoma expansivo. Dos con burbujeo por la herida, enfisema subcutáneo y disfonía. Un paciente con herida en zona III manifestaba parálisis facial. Un tercio del grupo presentó lesiones asociadas principalmente en tórax, seguido de cráneo y abdomen.

La cervicotomía exploradora se consideró positiva por el compromiso de estructuras cervicales en 17 pacientes (94,4%). Las lesiones más frecuentes fueron las vasculares con once (61,1%), un tercio presentó compromiso de varios elementos vasculares. Representando las lesiones venosas las más numerosas, (38,8%) seguidas de las arteriales, (33,3%). Las venas más afectadas fueron: la yugular interna en siete casos, (38,8%), las yugulares anteriores y externa en dos, (11,1%) cada una. En cuanto a las lesiones arteriales, resultaron comprometidas, la carótida común en dos casos, (11,1%), la carótida externa, vertebral, maxilar interna, occipital y temporal superficial en uno, (5,5%) cada una. Seguidamente, las heridas más comunes fueron las relacionadas con la vía digestiva (38,8%). La faringe en seis y el esófago en uno. Finalmente un tercio del grupo presentó traumatismos en la vía área. Tres en laringe e idéntico número en traquea. En un paciente la operación fue innecesaria, por ausencia de hallazgos significativos. La incisión por el borde anterior del esternocleidomastoideo se usó en catorce pacientes. El trazo preauricular en tres y un delantal (Figura 2).

Figura 2. Incisiones para trauma cervical por zonas. Zona I: a) Esternotomía con prolongación cervical o supraclavicular (61). Zona II: b1) Oblicua o de Constantini (62). b2) Delantal. Zona III: c) Preauricular con extensión cervical. (Esquema de JCVP).

Un tercio de los casos requirió traqueostomía. Se efectuaron ligaduras en los vasos venosos y en los arteriales, distintos a los de la carótida común. Estas últimas se repararon con prótesis artificiales e injertos venosos. Se aplicó rafia primaria en las lesiones de la vía aérea y digestiva. Las de faringe se protegieron con un colgajo muscular de esternocleidomastoideo.

Un paciente con lesiones extracervicales asociadas, presentó durante el acto quirúrgico hipotensión y acidosis sometiéndolo a un esquema de control de daños. Se practico ligadura simple de vasos sangrantes y colocación de sondas de Foley derivativas al exterior, con el balón insuflado dentro de la lesión faringea (Figura 3). Una vez reestablecidos los parámetros fisiológicos, fue trasladado nuevamente del área de cuidados intensivos a quirófano, para el cierre definitivo, con buena evolución postoperatoria.


Figura 3. Posterior a la segunda fase resucitativa de un esquema de control de daños y durante la cirugía definitiva. a) Sondas de Foley derivativas en una lesión faringea con escasa contaminación. b) Rafia faringea final después del retiro de las sondas.

Un paciente falleció en quirófano y otro en el postoperatorio inmediato por las heridas cervicales. El porcentaje de mortalidad por trauma cervical se ubico en 11,1%. Un deceso se relacionó a lesiones torácicas asociadas en el postoperatorio mediato. El 16,6% presentó complicaciones relacionadas con fístula salival, estenosis faringea y dolor en el hombro. Idéntico porcentaje, desarrolló paresia de las cuerdas vocales. La nasofibrolaringoscopia permitió el diagnóstico; y seguimiento de la mayoría de las complicaciones, el retiro de los traqueostomos, e identifico la causa de la persistencia de una fístula salival (Figura 4).

Figura 4 Identificación por nasofibrolaringoscopia de la persistencia de una fístula orocutánea asociada al globo insuflado de una sonda de Foley emplazada como drenaje cutáneo.

Grupo B. Diez pacientes integraron este grupo. Fueron sometidos a observaciones frecuentes y de acuerdo a los hallazgos clínicos, se realizaron diversos estudios paraclinicos. Radiologías simples de cuello y tórax en todos. Nasofibrolaringoscopías y tomografías de cuello en cuatro heridos cada una. Un esófagograma y una exploración con anestesia local.

En dos lesionados (20%), se decidió realizar cervicotomia exploradora en las primeras 48 horas siguientes al ingreso, debido a un edema supraglótico por un hematoma creciente evidenciado en la nasofibrolaringoscopia en uno y a la presencia de una aparente fuga de contraste en el esofagograma en otro por una herida transcervical. Ambos se abordaron por el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo y se agrego un trazo transversal en el segundo caso. El primero se acompañó de traqueostomía por compromiso de la vía aérea superior, y se ligó una de las ramas de la arteria carótida externa. La nasofibrolaringoscopia permitió el seguimiento y retiro del traqueostomo en el postoperatorio mediato. En el segundo no se constataron hallazgos de importancia. No hubo morbilidad, ni mortalidad en todo el grupo. Los casos no quirúrgicos (80%), egresaron en las primeras veinticuatro horas.

La sensibilidad, del examen físico para diagnosticar lesiones importantes en los dos grupos fue de 94%.


Continua: Discusión

Manejo contemporáneo del trauma cervical penetrante
Introducción
Pacientes y métodos
Resultados
Discusión
Referencias

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.





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