Julio-Septiembre 2017 71
ISSN 1317-987X
 
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Manejo contemporáneo del trauma cervical penetrante

Discusión

El primer reporte del manejo quirúrgico de una herida cervical, se atribuye al cirujano francés Ambrosio Paré en el año 1552, quien ligo la arteria carótida y la vena yugular interna de un soldado lesionado. En 1803, Fleming ejecutó la misma maniobra en un marinero. A finales del siglo 1800, la mortalidad alcanzó el 60% en la aplicación de este tipo de procedimiento(7).

En la primera guerra mundial, el alto número de complicaciones tardías como los aneurismas arteriales referidos en revisiones históricas del ejército ingles (29) y estadounidense (30), revelan un manejo no operatorio del trauma cervical penetrante. Las hemorragias incontrolables se asociaban con una mortalidad entre el 11% al 16% (24,30).

Sin embargo, numerosos manuscritos y textos, constatan la extraordinaria habilidad de algunos cirujanos franceses como H. Constantini (31), J. Delmas, J. Fiolle (32) y L. Sencert (33) en la exploración quirúrgica de los hematomas cervicales y las lesiones del tracto aerodigestivo, en los heridos provenientes de las trincheras. Diversas maniobras aparecen magníficamente ilustradas para tal fin (34). Algunas incisiones para disección cervical como las de De Quervain e Hipolito Morestin fueron incorporadas en las cervicotomías exploradoras (32,33). Los conflictos armados han significado la oportunidad para la aplicación de numerosos avances en la cirugía del trauma (21).

En su obra “Surgery of Modern Warfare” de 1941, Hamilton Bailey (35) cirujano británico de la Royal Navy, recomendó la exploración quirúrgica de los hematomas cervicales. Sugirió maniobras y abordajes de su propia experiencia militar, así como la de algunos cirujanos galos mencionados previamente. Señaló la importancia de la intervención temprana para evitar complicaciones neurológicas. La cervicotomía exploradora representó la mejor alternativa terapéutica del trauma cervical penetrante en la segunda guerra mundial. La mortalidad descendió hasta un 7% (21,30).

El éxito de la cirugía en el escenario militar sentó el precedente para su aplicación en el ámbito civil (24). En 1956, Fogelman y Stewart, (30) del Hospital Memorial Parkland en Dallas, reportaron un 6% de mortalidad en pacientes sometidos a cervicotomía exploradora temprana y 35% en los diferidos. Con base en esta experiencia, los autores recomendaron la exploración quirúrgica obligatoria para todas las heridas penetrantes. Con esta conducta, el porcentaje de mortalidad descendió, pero se asocio a un incremento de las intervenciones operatorias sin hallazgos. Lentamente, algunos estudios sugirieron que aquellos heridos sin signos claros de lesión vascular o visceral podrían ser observados, complementado con investigaciones apropiadas (20,21,36). Surgió así, el manejo conservador o selectivo de las lesiones cervicales y un cambio al viejo dictado de la exploración quirúrgica obligatoria(21,24).

La discusión entre ambas tendencias se centró, entre si la mayoría de los traumatismos causaban o no daños significativos, el valor del examen físico seriado y los estudios paraclínicos para evitar el retraso en la identificación de las lesiones ocultas, la reducción de los turnos quirúrgicos, el empleo de procedimientos diagnósticos inaccesibles, y la disminución de intervenciones a cargo de cirujanos inexpertos (20,21,24).

Publicaciones posteriores revelaron que la mortalidad, morbilidad, tiempo de hospitalización y costos eran similares entre ambas conductas (7,19,20,21,24). Tisherman y col.(37), en una revisión de sesenta artículos, establecieron como una recomendación nivel I según la evidencia científica, que el manejo operatorio y selectivo de las heridas en zona II poseían igual certeza diagnostica. El abordaje selectivo se recomendó para minimizar operaciones innecesarias.

Cada especialista e institución confecciona el tipo de conducta, de acuerdo a su experiencia y los recursos disponibles (10,21,24). Ciudades como Medellín, Johannesburgo, Tel Aviv y Jerusalén, donde la violencia representa un grave problema de salud pública, cuentan con centros especializados en trauma. Han desarrollado protocolos en la atención de las lesiones cervicales y han evolucionado del manejo obligatorio al selectivo, con la incorporación de tecnologías como las arteriografías diagnosticas y la terapia endovascular (12,18,20,25,26,38,39,40).

En Venezuela, la primera ligadura de la arteria carótida externa fue practicada por Guillermo Michelena, durante la extracción de un proyectil que comprimía el nervio vago en el año 1854(41). En el Hospital Vargas, Pablo Acosta Ortiz (42) y Domingo Luciani(43) ejecutaron la misma maniobra por aneurismas en los años 1905 y 1934, respectivamente. En 1969, Oscar Rodríguez y Esteban Garriga (44) removieron por vía transfaringea, un proyectil alojado en la base de cráneo de un agente policial. Quintana y col.(9), señalaron su experiencia en heridas arteriales cervicales, en el Hospital M.Q.E de Salas durante los años 1958 a 1968.

En 1987, Aure y col. (45) del Hospital Universitario de Caracas publicaron una serie de pacientes con heridas penetrantes en el cuello, comparándola con la literatura internacional. Seguidamente Moreno y col.(46) en el Hospital Domingo Luciani reportaron su experiencia en dos grupos diferenciados por la exploración quirúrgica con o sin estudios adicionales, y observación. Posteriormente le siguieron el estudio de Porras y col.(47) del Hospital General del Oeste. Las tres instituciones capitalinas indicaron la importancia del examen clínico, el empleo de estudios paraclinicos, la diferenciación entre cervicotomía inmediata y conducta expectante, y resaltaron el valor del equipo multidisciplinario. Coinciden que el noventa por ciento de los lesionados ingresan en condiciones estables a las salas de emergencia y de disponer los medios diagnósticos, podría considerarse un manejo conservador.

En la primera década del milenio, De Abreu y col.(48) en el Hospital Vargas de Caracas y Guzmán y col.(49) del Hospital Universitario de Maracaibo, señalaron el reto que significan las heridas cervicales por un lado y el manejo de las lesiones laringotraqueales por otro. La unidad de politraumatizados del Hospital General del Este(11) desarrolló, divulgó y actualizó protocolos estandarizados que incluyeron ambos tipos de tendencias.

En el presente estudio, la mayor frecuencia en el género masculino y el compromiso de la segunda y tercera década de la vida, se corresponde con lo reportado en toda la literatura revisada (13,14,18,20,30,36,38,40,45-49). El tipo de herida de acuerdo al mecanismo que lo provocó, varió de acuerdo al periodo estudiado, factores sociales, económicos o al escenario involucrado. En Caracas, las lesiones por arma de fuego predominaron en el decenio de los noventa (3,4,46,47,49). Seguidamente en el Hospital Vargas y en la actual serie, los traumatismos por arma blanca superaron a las anteriores(48). Igual incidencia se reporta desde Medellín(38). Castillo y col.(50), indicaron la misma tendencia, en reos provenientes de una prisión. Durante el Apartheid en Sudafrica, la adquicisión de fusiles AK47s por grupos rebeldes ocasionó un cambio a finales de los ochenta (25). En los ataques terroristas en Israel o en diversos conflictos militares, los fragmentos provenientes de dispositivos explosivos o los proyectiles percutidos por armas de fuego, representaron la totalidad de las causas (17,18). Estos últimos poseen un mayor porcentaje de daños vasculares o viscerales (10,19).

La zona II es la más frecuentemente lesionada, con un porcentaje entre 50% a 82%. La zona I y III, se ubican entre 5% a 44% y 8% a 33% respectivamente, sin un predominio claro entre una u otra (13,28,38,47-55). Hirsberg y col.(51), reportaron un 24% de heridas transcervicales. No evidenciamos traumatismos en zona I y un 7,14% cruzaron la línea media.

En pacientes sometidos únicamente a exploración quirúrgica obligatoria se ha señalado hasta un 86,5% de intervenciones sin hallazgos significativos (10,21,22,28,37,50,54,56,57). En aquellos donde se incluyeron grupos para conducta conservadora, refirieron entre 70% y 93% de exploraciones positivas, y menos del 10% de lesionados observados que requirieron cervicotomía. Solo evidenciaron un 1,5% de heridas ocultas con presentación clínica tardía, siendo las esofágicas las más frecuentes. El manejo selectivo incrementó el número de exploraciones positivas y redujo las negativas(10,20,21,25,36,50,52,58) . En nuestro medio (45,47,48) los porcentajes de exploraciones con hallazgos significativos resultaron semejantes o superiores a los de las publicaciones internacionales.

Según Asensio y col.(21), no existen diferencias en la incidencia general de heridas por sistemas entre la conducta obligatoria y la selectiva. Por orden de frecuencia, las lesiones vasculares se ubican entre 12% a 62% (10,16,21,36,53,48,49,56,59,60), aéreo 7% a 43% (10,20,21,36,53,56,59), y digestivo 5% a 29,4% (10,21,36,40,49.53,56,59,60). Traumatismos multisistema pueden evidenciarse hasta por encima del 30% de los casos (10,59).

Las lesiones venosas predominan con la yugular interna y la subclavia, seguido de las arteriales con la carótida común, la carótida externa, la subclavia, la carótida interna y las menos frecuentes la vertebral(21). Las heridas transcervicales(53) y las del ámbito militar indican una mayor incidencia en la arteria carótida sobre las venosas(16). En Latinoamérica, se señalan hasta 70% de traumatismos arteriales y venosos combinados (12,38). En la literatura nacional(45-48) y en nuestra casuística, los traumatismos vasculares son los más frecuentes y se reproducen aproximadamente el mismo orden por vasos comprometidos, a excepción de los vasos subclavios que fueron inexistentes. Las lesiones digestivas fueron más numerosas que las de la vía aérea.

El tipo de incisión está determinado por la zona anatómica comprometida (Figura 2). Las lesiones en zona I y III, son de difícil acceso para control vascular. La última podría requerir subluxación o resección de la mandíbula (61). En 1918, el cirujano francés de origen argelino, Henry Constantini (62) describió e ilustró el trazo sobre el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo para detener una hemorragia cervical, en un herido por un obús durante la primera guerra mundial. Su autoría fue confirmada en 1936 (34). La variedad en delantal esta indicada en las heridas transcervicales (53).

Las lesiones de la arteria carótida común identificadas durante el acto operatorio se benefician de la reparación primaria sobre la ligadura. Las heridas de la vena yugular interna pueden ser ligadas sin riesgo (63,64). El tratamiento de los traumatismos esofágicos y traqueales estará determinado por el estado clínico del paciente, tiempo de evolución y la extensión del daño. El objetivo terapéutico incluye debridamiento, cierre primario con interposición de tejidos vascularizados, y drenaje apropiado(8,11,19,21,28). Todos estos conceptos fueron aplicados en los pacientes de las instituciones involucradas.

El concepto del “trauma urbano del futuro”, fue establecido a principios del nuevo milenio por Mabry y col.(14), como parte de su experiencia en la batalla de Somalia, representada en la película “La caída del halcón negro” dirigida por Ridley Scott. Fue definido como un conflicto cerrado, violento y con heridas destructivas. Su manejo incluyó el cuestionamiento de viejos dogmas y la incorporación de nuevas estrategias y tecnologías. La “cirugía de control de daños”, significa una estrategia quirúrgica descrita en el contexto del trauma exanguinante (65). La filosofía implica retardar la reparación definitiva de las lesiones hasta la recuperación del deterioro del estado fisiológico en la unidad de cuidados intensivos. Esta técnica se aplica a varias regiones corporales. Sin embargo, el área cervical no esta descrita en la literatura (65-68). En el paciente descrito en este trabajo, se derivo la vía digestiva superior al exterior, seguido de cierre definitivo, cuarenta y ocho horas después. Con excelentes resultados.

La morbilidad de los pacientes sometidos a exploraciones quirúrgicas oscila entre el 8% a 33% (13,20,21,45-56) representado las dehiscencias de las heridas, fistulas digestivas, neumonías, paraplejias y el desangramiento, como las mas frecuentes. De Abreu y col.(48), refirieron una parálisis facial. Las paresias de los pares craneales son poco reportadas (10,16).Al incluir las paresias de las cuerdas vocales, el porcentaje de complicaciones alcanzo el 33,33%.

Se ha descrito entre un 4% y 51% de lesiones asociadas en cráneo, tórax y abdomen(30,39,7,50,53). La mortalidad alcanzó hasta un 24%, relacionada a heridas arteriales, del sistema nervioso central o torácicas (12,16,20,26,36,45-56). Wolf et al.(39), señalaron un riesgo de muerte tres veces superior, posterior a ataques terroristas en Israel. La presencia de traumatismos asociados, la morbilidad y mortalidad estuvo relacionada al grupo de exploración inmediata.

El examen físico posee hasta un 95% y un nivel III de recomendación, en la identificación de lesiones. Sin embargo dado el incremento en la morbilidad y mortalidad por la demora del diagnóstico y reparación de las heridas ocultas, principalmente las del tracto digestivo, se debe disponer de pruebas paraclinicas apropiadas (8,10,26,27,36,37,59).

La radiología lateral simple de cuello y la de tórax son de ayuda como prueba inicial (27,28). La sensibilidad del esofagograma y esofagoscopia para descartar alguna perforación, se ubica entre 70 a 80%. La combinación de ambas se eleva hasta 89% (21,27). La tomografía posee un nivel II de recomendación, para descartar lesiones vasculares si se demuestra que la trayectoria se encuentra alejada de los vasos cervicales (10,26,37,69) ,y permite evidenciar la presencia de aire libre causado por la presencia de algún orificio o ruptura. En conjunto con la panendoscopia aseguran la evaluación completa de probables heridas del tracto aerodigestivo (8,27). La angiotomografia es la nueva tecnología usada en el manejo selectivo, con un nivel de seguridad cercano al 100% (28,37,38,70). El tipo de terapéutica puede ser decidida, de acuerdo a los hallazgos únicos de este tipo de prueba (8,38,70).

La rápida evaluación y temprana protección de la vía aérea es el primer objetivo en el abordaje de las lesiones cervicales. El edema, sangramiento, secreciones y cuerpos extraños dificultan su acceso (10,27,28,71). La técnica inicial recomendada es orotraqueal por laringoscopia directa (10,27,71). Las indicaciones para traqueostomía incluyen la anatomía alterada y la protección de las reparaciones traqueales (11,13,21,27,40,45). La nasofibrolaringoscopia permite una determinación preliminar de la extensión del trauma y de la función de las cuerdas vocales (10,27,71). El otorrinolaringólogo es parte esencial del equipo en la conducta selectiva (28). El manejo y seguimiento de la vía aérea se apoyó en una visión multidisciplinaria con el uso del nasofibrolaringoscopio como herramienta principal.

Varios estudios recomiendan para una adecuada implementación del manejo selectivo, la necesidad de contar con cirujanos experimentados y disponer de estudios radiológicos y endoscopicos de manera inmediata(20,28). En Latinoamérica y en nuestro país, los escasos recursos, la urgente necesidad de resolución de las lesiones, las restricciones en la tecnología o su ausencia las 24 horas del día, son motivos para que la mayoría de las decisiones quirúrgicas se tomen en base al juicio clínico, limitando el manejo selectivo (12,13,38,48,55,60).

Conclusión

El manejo conservador del trauma cervical penetrante representa una conducta viable y segura en este tipo de lesiones. El abordaje multidisciplinario apoyado en estudios como la tomografía y la nasofibrolaringoscopia posee el potencial para el diagnóstico; y seguimiento de estos pacientes.

Agradecimientos: a la Profesora Mary Cruz Lema de Valls, al Dr. Jaime Valls, a la lic. Elizabeth Cuellar del HPL2, al personal de la biblioteca del Centro Medico de Caracas en San Bernandino y del Instituto de Medicina Experimental de la Universidad Central de Venezuela.




Continua: Referencias

Manejo contemporáneo del trauma cervical penetrante
Introducción
Pacientes y métodos
Resultados
Discusión
Referencias

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.





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