Durante su devenir histórico, desde
la fundación del Instituto de Medicina Tropical en el año 1947, la Sección de Geohelmintiasis (SGH)
del Instituto de Medicina Tropical (IMT) ha identificado parasitosis
intestinales, empleando técnicas coproparasitológicas, aprobadas por organismos
internacionales, como diagnóstico de certeza, para cada una de las parasitosis
endémicas(4,5,7,8) en nuestro medio tropical(9,10,11).
Desde el año 2005, la SGH evalúa la
ocurrencia de coccidias intestinales en pacientes urbanos que presentan
síntomas gastrointestinales y eosinofilia(7), prosigue el estudio de
las coccidias intestinales, no sólo en pacientes con inmunosupresión como ha sido reportado antes(19),
sino en pacientes inmunocompetentes con o sin diarrea presente, para el momento
del examen de heces(8).
En el presente trabajo queremos
evaluar la evolución del diagnóstico en la SGH, específicamente enfocada a las
coccidias intestinales y Blastocystis
sp., como agentes oportunistas. La mayoría de los pacientes investigados son
enviados por la confianza y la seguridad, de que la SGH del IMT agotará todas
sus posibilidades en el logro de un diagnóstico de certeza oportuno. Por lo tanto, se justifica el uso de
coloraciones especiales y técnicas más sensibles y específicas para lograr este
propósito. También la modificación de
la ficha clínico-epidemiológica para la toma de datos de la paciente, mucho más
explícita y de sencillo manejo, por parte del personal secretarial, ha
permitido obtener en el lapso evaluado el 68% de la data solicitada. Los
resultados de este estudio demuestran
que los pacientes inmunosuprimidos deben evaluarse obligatoriamente para la
búsqueda de las parasitosis intestinales y del mismo modo, se debe aplicar un
control coproparasitológico posterior a los pacientes tratados con anti-parasitarios.
Siendo la SGH, una unidad de
referencia nacional para el diagnóstico de las parasitosis intestinales, la mayoría
de los pacientes son referidos por los médicos especialistas, principalmente,
los infectólogos. Este hecho, determina ocurrencias
parasitarias, particulares y diferentes a las obtenidas por otros estudios
clínicos de centros asistenciales o por estudios de poblaciones expuestas a los
mismos agentes infecciosos(19-25). Sin embargo, los datos actuales
de la SGH pueden ser comparados con los obtenidos en años anteriores. En el bienio 2006-2007, el 44% de los
pacientes que consultaron estaban parasitados (677 de 1550 pacientes) y para el
bienio 2013-2014, el porcentaje aumentó a 68% (276 de
407 pacientes).
La ocurrencia de coccidias
intestinales (de 150 pacientes evaluados
en 2006-2007), también superó
los años anteriores (de 95 pacientes evaluados en 2013-2014)
observándose un incremento importante de 8%(8) a 64%,
respectivamente. Las
coccidias intestinales, patógenos emergentes y oportunistas, como Isospora belli(21), Cryptosporidium(22,24) parvum y Cyclospora cayetanensis(25), se encuentran estrechamente
asociados con diarreas crónicas en humanos.
Sin embargo, los motivos de consulta y de
referencia hacia la SGH, se han mantenido igual, siendo la principal causa de
referencia, la sospecha clínica para el
descarte de una parasitosis intestinal. Por otra parte, el factor de riesgo de
ser un paciente inmunosuprimido ocupó en el 2013-2014 el segundo lugar. En años
previos, este lugar, si fue ocupado por la diarrea crónica. Esto podría estar
evidenciando, en la actualidad, una referencia medica preventiva en vez de la
curativa, por parte del médico especialista.
Algunas de las posibles explicaciones
del incremento de la ocurrencia de las parasitosis intestinales y
particularmente, de las coccidias intestinales, en la SGH, podrían ser:
a.- La
implementación de la técnica de coloración especial Zielh-Neelsen modificado a
todo paciente con diarrea crónica y a todo paciente HIV positivo, a partir del año 2013.
b.- El
deterioro de la calidad del agua de consumo humano, por parte de la población estudiada.
c.- Las dificultades
en el cumplimiento o adhesión con el tratamiento anti-retroviral (HAART) por
parte de los pacientes HIV-SIDA, por diversas causas.
La primera razón contribuye a la
búsqueda activa de coccidias intestinales, evitando el sub-diagnóstico, en los
pacientes con factores de riesgo presentes.
El consumo de agua no potable
determina la infección o reinfección de coccidias intestinales y de otros
protozoarios cuya fuente es hídrica(26).
Existe un consenso mundial liderado
por la Organización Mundial de la Salud(27), sobre el inicio del
tratamiento con HAART a toda persona HIV positiva, independientemente de su
estadio clínico o del contaje de linfocitos CD4. La pronta iniciación de HAART y la adherencia
al mismo, resulta en la supresión de la carga viral hasta niveles
indetectables, permitiendo una mejor salud del individuo, evitando la
transmisión del HIV y previniendo la aparición de infecciones oportunistas,
como las coccidias intestinales(19-25,28), Blastocystis sp.(29) y Strongyloides stercoralis(30).
En los países subdesarrollados, como
en Venezuela, siguen en aumento el número de muertes relacionadas por HIV-SIDA(31-33). La inmunodeficiencia incrementa la
probabilidad de: infecciones oportunistas, como son los patógenos entéricos causantes
de la sintomatología gastrointestinal: bacterias, parásitos, hongos, virus. Es
importante recordar, que el propio virus del VIH se considera por sí mismo,
como causa directa de diarrea(28).
A pesar de que la terapéutica HAART ha disminuido la posibilidad de
infecciones oportunista, en el caso venezolano, particularmente, muchos pacientes
no tienen acceso a los fármacos de manera continua(34) y la terapéutica
pudiera ser cambiada por otros medicamentos, de dudosa calidad, en el
transcurso de su enfermedad, por lo que en los últimos 15 años, la ocurrencia
de patógenos entéricos oportunista compromete su calidad de vida y pudiera determinar
cambios en la expectativa de vida.
En este estudio, los parásitos encontrados
en los pacientes inmunocomprometidos, por orden de frecuencia, fueron: Blastocystis sp., y coccidias
intestinales (Cryptosporidium spp,
Cyclospora cayetanensis e Isospora belli), seguido de un helminto
oportunista como lo es el Strongyloides stercoralis, en el tercer
lugar. Casi la cuarta parte de la muestra en estudio (23%) eran pacientes HIV
positivos, siendo necesario la búsqueda de oportunistas en pacientes potencialmente
inmunosuprimidos(8,35).
Un estudio publicado sobre la
presencia de parásitos oportunistas en 427 pacientes inmunosuprimidos(36)
por distintas causas, reportaron la ocurrencia de infección intestinal en 23%
de las muestras examinadas y por frecuencia, encontraron en los primeros
lugares protozoarios, no oportunistas, como Giardia
intestinalis y Entamoeba histolytica,
seguido en tercer lugar de Cryptosporidium
parvum y Microsporidia, ambos
oportunistas. Solo reportaron un caso Strongyloides
stercoralis y ningún caso de Isospora
belli. El grupo más afectado con oportunistas fueron los pacientes bajo
terapia con corticoesteroides(36), seguido de los pacientes con fallas renales y otras patologías
malignas, los menos afectados fueron los pacientes diabéticos. Este estudio no incluyó pacientes con
HIV-SIDA.
Tanto
pacientes inmunocompetentes como inmunocomprometidos pueden ser infectados al
exponerse a las fuentes de infección. Tanto la infección con Cryptosporidium spp.(37) como
Isospora belli(38) han
sido reconocidas como enfermedades zoonóticas, este no es el caso de Cyclospora cayetanensis(39),
cuya principal fuente de infección son los alimentos, como frutas o vegetales
contaminados y los cuadros clínicos se presenta como brotes epidémicos en la
población afectada(40).
Otra infección intestinal considerada
zoonosis es la blastocistosis (41,42). Blastocystis sp. es un patógeno, con múltiples subtipos que
infectan al hombre y es un oportunista(29).
Se han descrito algunas de las enzimas (cisteín-proteasas)
implicadas en la patogenicidad del parasito(43). Ha sido identificado
en pacientes con cáncer, trasplantados, con HIV SIDA y otras condiciones de
inmunosupresión. En los investigados, su
ocurrencia fue importante en los pacientes con síntomas gastrointestinales y en
el grupo de riesgo HIV-SIDA (68%). Este grupo de infectados con blastocistosis,
cuyo rango de edad fue de 26 a 50 años, coincide con la población trabajadora y
económicamente más activa en la sociedad venezolana y está siendo afectada por
una infección intestinal que determina ausentismo laboral, por causa de la
diarrea aguda y el dolor abdominal.
Los pacientes con trastornos
emocionales influenciados por el estrés(44) y los
pacientes inmunosuprimidos(6-8), presentan cargas parasitarias de Blastocystis sp. que tienden a ser más
elevadas(6,20) y la resolución terapéutica es mucho más difícil para
el médico tratante. Se ha descrito la
resistencia terapéutica a metronidazol, en algunos pacientes infectados con el
subtipo de Blastocystis sp. ST7 (45,46).
Algunos autores consideran la
necesidad de tratar con fármacos antiparasitarios la blastocistosis con el fin
de mejorar la calidad de vida de los pacientes (47-49). Otros
autores, basados en estudios novedosos de la microbiota intestinal, por el
contrario, consideran contraproducente
el uso de fármacos. Dichas publicaciones demuestran que cierto tipo de dietas
(ricas en ajo, jengibre y ciertas plantas medicinales) y la microbiota
intestinal particular tienen influencia sobre el efecto patogénico de Blastocystis sp.(50). El
efecto se traduciría sobre la ocurrencia y el crecimiento del Blastocystis sp. al actuar sobre las enzimas, ácidos nucleicos
e inhibición de la síntesis de las proteínas del parasito(50).
Todo laboratorio que realice técnicas
coproparasitológicas deberá solicitar hematologías completas con el contaje diferencial
de células blancas, con el fin de calcular Contaje Absoluto de Eosinófilos
(CAE) y poder evidenciar eosinofilia (CAE > 500). Todo paciente con
eosinofilia(7) y diarrea crónica(8, 20, 24, 25), debe ser
investigado para coccidias intestinales y Strongyloides
stercoralis, independientemente de su condición inmunológica. En este
estudio, se demostró una relación significativa entre la eosinofilia y la
presencia de coccidias intestinales.
El
estudio evolutivo del diagnóstico integral de las parasitosis
intestinales durante más de una década en pacientes con factores de riesgo ha
permitido sistematizar la evaluación epidemiológica, clínica, bioanalitica y
aplicar las técnicas coproparasitológicas para la búsqueda exhaustiva y con razonamiento clínico, encaminada
al mejoramiento del diagnóstico de certeza y el tratamiento precoz, del
paciente que ha sido referido a la SGH, como centro de referencia nacional para
el diagnóstico de parasitosis intestinales en Venezuela.
Agradecimientos: A los pacientes por su participación
en este estudio.