Los
términos de histiocitosis de células de Langerhans, granulomatosis de células
de Langerhans, histiocitosis X, histiocitosis diferenciada, granuloma
eosinófilo se aplican a una entidad clínico patológica específica, aunque muy
variable, caracterizada y definida por la proliferación de células de
Langerhans. Describimos un paciente lactante mayor preescolar que cursa con
características clínicas y paraclínicas de una histiocitosis pulmonar de
células de Langerhans, síndrome de Letterer-Siwe. La histiocitosis de células
de Langerhans es una enfermedad de etiología desconocida, caracterizada por el
espectro de una enfermedad con la proliferación idiopática de fagocitos
mononucleares (lesiones "histiocíticas") y células dendríticas, las
cuales forman parte de los mecanismos defensivos del huésped al actuar como
presentadoras de antígenos a los linfocitos T y multiplicadoras de la respuesta
inmune, estrechamente ligadas a la
función de los macrófagos. Están presentes en órganos linfoides y otros tejidos
como el hueso, la piel, corazón y pulmón (6,7).
Las células dendríticas pulmonares se encuentran en la
vaina conectiva broncovascular, intersticio pulmonar, pleura visceral y tejido
linfoide asociado al árbol bronquial, y pueden participar en la defensa contra
agentes externos iniciando una respuesta inmune tipo Th-1. Además, y no menos
importante, es su rol en generar tolerancia a los alérgenos inhalados en
pulmones de personas normales, sin desencadenar fenómenos inflamatorios (8).
La histiocitosis de células de Langerhans en los pacientes
menores de un año esta suele manifestarse con una lesión dermatológica
particular; es el signo clínico clave para sospechar este padecimiento y la
biopsia de piel permite confirmar el diagnóstico, como lo fue en nuestro caso.
No
obstante la HPCL, la cual fue descrita en 1951, es una enfermedad no común que
ocupa menos del 1% de las enfermedades pulmonares, es una enfermedad
intersticial que representa un grupo raro de enfermedades de la infancia, es de
predominio en niños menores de 15 años, con un pico de incidencia entre uno a
tres años de edad, de causa desconocida, multisistémica caracterizada por la
proliferación de células de Langerhans que infiltran y forman múltiples nódulos
peribronquiolares, bilaterales, los cuales pueden formar lesiones quísticas e
incluso cavitarse con destrucción en grado variable de las estructuras
bronquiolo-vasculares (11). La HPCL se ha encontrado en menos de 5%
de biopsias pulmonares abiertas realizadas a pacientes con enfermedad pulmonar
difusa (9).
En los
pulmones, en los estadios iniciales, los cambios pueden ser muy sutiles e
incluso inaparentes en las imágenes radiográficas de tórax. Es posible que en
estadios más avanzados las opacidades con patrón reticulonodular halladas
evolucionen hasta un franco patrón en panal de abejas, que en hallazgos
inespecíficos corresponderían a neumonías intersticiales. También se ven
imágenes quísticas de diversos tamaños que ocupa principalmente los lóbulos
superiores y medio.
El síndrome de Letterer-Siwe se conoce como la forma aguda
diseminada fulminante de la histiocitosis, presente en el 10% de los casos. Se presenta
en edades muy tempranas, en menores de dos años de edad, las
manifestaciones cutáneas son muy frecuentes y pueden ser el primer signo de la
enfermedad en aproximadamente el 50 % de los casos. Aparecen pápulas
rosado-amarillentas descamativas, con tendencia a la formación de costras en su
superficie, localizadas característicamente en áreas seborreicas en el tronco,
cara y cuero cabelludo. Se presenta con fiebre,
hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia y eritema. Evoluciona rápidamente
a falla multiorgánica, con una elevada tasa de mortalidad dentro de los
primeros dos años de la enfermedad, principalmente por infecciones bacterianas,
que son la primera causa de muerte (10). Así se presentó nuestro paciente con compromiso
multisistémico: lesión de dos o más sistemas diferentes (piel, pulmón e hígado)
por lo que su pronóstico es malo.
Los
exámenes paraclínicos no muestran hallazgos característicos o específicos de
esta entidad. Pese a presentar lesiones radiológicas, 10-15% de los casos
tienen función pulmonar normal. (12). El patrón en la espirómetria
puede ser normal u obstructivo y la curva flujo volumen es anormal en el 50% de
los casos; el patrón obstructivo, raro en enfermedad pulmonar difusa, orienta
al diagnóstico cuando está presente. En los volúmenes pulmonares destaca la
disminución de las capacidades vital y pulmonar total (CVPT), con aumento del
volumen residual (VR) y relación VR/CVPT (11).
Los
hallazgos radiológicos son múltiples y diversos; sin embargo, la mayoría son
inespecíficos que pueden confundirse con otras entidades. O Simplemente la radiografía de tórax es anormal en 90% de los pacientes, sin embargo,
el diagnóstico de HCLP es radiológico e histopatológico como refiere la literatura
existente (10,11). La imagen clásica son las lesiones micronodulares
y opacidades reticulares/curvilíneas en etapas iníciales y posteriormente en
estadios avanzados desaparecen estas y predominan las lesiones quísticas, dando
como resultado una apariencia enfisematosa. En este paciente la radiografía de
tórax muestra lesiones quísticas de pared delgada (11). La tomografía computarizada (TC) es la
herramienta sensible y útil en el diagnóstico de HCLP (11), la cual
indica una evolución de: nódulos, cavidades nodulares, quistes de paredes
gruesas, quistes de paredes delgadas con
predominio en zonas de los campos pulmonares superiores y medios, respetando asiduamente las bases pulmonares. Los
nódulos son pequeños, de 1-5 mm de diámetro, aspecto irregular, en número
variable y localización centrilobulillar, peribronquial o peribronquiolar.
Eventualmente pueden ser cavitados y desaparecer o mostrar regresión con la
evolución de la enfermedad. Los quistes de pared delgada, pueden variar de
forma (ovoidea, sacular, como "hojas de trébol", entre otros) y
tamaño, pueden alcanzar varios centímetros en algunas ocasiones. En la fase
inicial predominan los nódulos y los quistes al progresar la enfermedad. La
coexistencia de lesiones quísticas bilaterales, de pared fina, asociadas a
nódulos pequeños peribronquiolares, con predominio en lóbulos medio y superior,
es altamente sugerente de HPCL (10).
La HCLP es una entidad rara, se le encuentra en el 5% (11),
de las biopsias de pacientes con enfermedad pulmonar intersticial, se
caracteriza histológicamente por la presencia de lesiones nodulares
bronquiolocéntricas, de aspecto estrellado, conteniendo acúmulos de CL y otras
células inflamatorias. Las células de Langerhans (CL) se caracterizan ultraestructuralmente por la presencia de los
gránulos de Birbeck y en la inmunohistoquímica son positivas a marcadores como
CD1a, proteína S-100, OKT-6 y langerina.
El curso clínico de la enfermedad es variable, muchos pacientes se
mantienen estables por períodos prolongados o presentan regresión espontánea,
lo cual dificulta la evaluación del tratamiento. El
tratamiento varía según en la edad del paciente, extensión de la enfermedad y
localización de lesiones, teniendo en cuenta para ello si la enfermedad es de
un solo o varios sistemas y si hay o no compromiso de órganos de riesgo, la
terapia con esteroides se reserva para pacientes graves o sintomáticos con
enfermedad nodular en los cuales se espera reducir los síntomas
constitucionales y respiratorios, así como eventualmente disminuir la
progresión de los infiltrados y desarrollo de fibrosis pulmonar. Se recomienda
tratar con prednisona o prednisolona en dosis de 0,5-1,0 mg/kg/día con descenso
progresivo de la dosis en 6 a 12 meses. En la enfermedad multisistémica se ha
empleado inmunosupresores (vinblastina, metotrexato o ambos) en combinación con
corticoides, sin clara demostración de su eficacia (7-11).
El trasplante pulmonar se reserva para los enfermos con insuficiencia
respiratoria crónica por progresión de la enfermedad fibrótica, refractaria a
tratamiento esteroidal e inmunosupresor y en raros casos para pacientes con
hipertensión pulmonar severa (11,12).
El pronóstico depende de la edad en el momento del
diagnóstico y del cuadro clínico inicial. La sobrevida a los tres años
en niños con compromiso de un órgano es del 100% y, en aquellos con compromiso
multisistémico, es estimada en el 74% a los 5
años y 64% a los 10 años de evolución, con una sobrevida media de 12,5 a 13
años, siempre
y cuando se realice el tratamiento (11,12).
Los niños con menos de dos años de edad y con disfunción de
tres o más sistemas u órganos, tienen mal pronóstico. Los aspectos que se
tienen en cuenta para el criterio de mal pronóstico en la HCL es la correlación
lineal entre la mortalidad y el número de órganos afectados; cuando uno o dos
están tomados, la mortalidad es del 10 %, cuando son más de dos la mortalidad
alcanza el 90 % (12). Un niño con enfermedad multisistémica la
presencia de lesiones cutáneas son de pronóstico desfavorable. Como nuestro
caso donde el paciente presento disfunción pulmonar, hepática y lesiones
cutáneas.
Conclusión
La
histiocitosis pulmonar de células de Langerhans, es una enfermedad poco
reportada por su escasa incidencia y prevalencia, con diferentes
manifestaciones radiológicas, debido a que
engloba un amplio espectro de manifestaciones locales y sistémicas dependiendo
del estadio y compromiso multiorgánico de la enfermedad. El objetivo con la descripción de este caso de HPCL, es recodarles
a los médicos generales y sobre todo a los médicos pediatras que la
histiocitosis, que, a pesar de ser una entidad poco frecuente, puede
presentarse en la infancia. Y si se tiene el conocimiento de que este grupo de
enfermedades existe, y con la identificación de una serie de síntomas y signos
clínicos que hagan sospecharla. Asimismo, su descripción ilustra los hallazgos
clínicos, radiológicos e histopatológicos que caracterizan a esta entidad.
Se destaca que la HPCL es una enfermedad rara, poco
frecuente y de difícil diagnóstico porque puede ser asintomática y porque la
biopsia pulmonar en fases avanzadas puede no ser diagnóstica. Su pronto
diagnóstico y manejo adecuado llevan a una mejor calidad de vida y mayor
sobrevida de los pacientes que padecen esta
patología.