Desde 1962 ha existido mucho interés por conocer la
presión arterial (PA) de los pacientes en sus condiciones de vida habitual, ya
que desde la primera mitad del siglo pasado se dudaba si la (PA) medida por el
médico en el consultorio, reflejaba el
valor que tenía el sujeto en su vida
diaria, dado que la PA es
altamente inconstante y de gran variabilidad, que depende de diversos factores
de tipo emocional y ambiental. Estas
variaciones tienen su origen en episodios que involucran al
tono vascular (vasoconstricción y vasorelajación) y a variaciones del gasto
cardíaco. La presión arterial presenta mayores valores diurnos y menores
nocturnos, con una variación alrededor de 15 a 20 mmHg.(1) Por eso es lógico que los valores de PA
obtenidos mediante procedimientos que reflejen con más exactitud su perfil
circadiano serán siempre superiores en valor pronóstico y predictivo a los
obtenidos en la consulta médica y ocasionalmente. Este es el caso de la
monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) en 24 horas (h), técnica que ha demostrado, que tanto la presión arterial
sistólica (PAS) como la diastólica (PAD) presentan oscilaciones circadianas en
estrecha relación con el ciclo de sueño y vigilia.(2) Adicionalmente,
el MAPA permite evaluar mejor la eficacia del tratamiento antihipertensivo
durante las 24 h, lo que podría facilitar un manejo clínico más efectivo, ya
que pudieran presentarse variaciones de la PA dependientes de la vida media de
los antihipertensivos medicados al paciente. El MAPA es además un gran
contribuyente a la optimización de la
detección de hipertensión que en otras circunstancias no se hubieran
descubierto permitiendo evaluar episodios de fluctuaciones anormales de las
presiones arteriales durante el día y durante el sueño. El MAPA también permite
evaluar una posible hipersensibilidad o resistencia a la medicación, porque
permite evidenciar episodios de hipotensión o de hipertensión aún con
tratamiento y también puede detectar una posible disfunción autonómica (por
ejemplo en diabéticos hipertensos). El MAPA permite determinar la carga
hipertensiva (porcentaje de lecturas de presión arterial elevada) en el día y
en el sueño. En muchos sujetos normotensos e hipertensos los promedios de las
cifras tensionales son mayores (135/85 mm Hg) durante la vigilia y la actividad (7am a 10pm), que durante la
fase de sueño y descanso (120/75 mmHg), con un descenso alrededor de 10 a 20%.(3)
La
hipertensión de bata blanca (HBB), es
una condición clínica caracterizada por la presencia de cifras aumentadas de PA
cuando la persona acude a la consulta médica. La HBB es más frecuente en
mujeres y se puede presentar en todos los grupos etarios desde la etapa
preescolar. Sin embargo, se encuentra con mayor frecuencia en la población
adulta joven y, especialmente durante la cuarta década de la vida. El Comité
Conjunto en la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la
Hipertensión Arterial de Estados Unidos considera que las personas con HBB son aquellas en quienes
se detecta PA ≥ 140 (PAS) o 90 mmHg (PAD), y además se puede demostrar
ambulatoriamente que son normotensos. (PA≤ 135/85 mmHg). (4) De
investigaciones realizadas con MAPA se han obtenido numerosas evidencias en las
que los valores de PA en 24 horas, se
correlacionan mejor con daño de órgano blanco y con alteración de la tasa de
filtración glomerular, así como con eventos cardiocerebrovasculares,(5) que las presiones
obtenidas en el consultorio, lo que convierte al MAPA en un mejor predictor de
eventos cardiovasculares.(6)
Se ha propuesto la utilización de un nuevo índice de rigidez arterial
derivado del MAPA, el Ambulatory Arterial Stiffness Index
(AASI por sus siglas en Inglés), (7) el
cual descansa en el hecho de que la presión arterial varía durante el día y que
la relación entre PAS y PAD con estos cambios de presión arterial, dependen
ampliamente de las características estructurales y funcionales de las grandes
arterias.(8) AASI es un marcador del incremento de la mortalidad
cardiovascular, a lo largo de las 24h por encima de la PP en 24 h y un
estimador de la resistencia arterial (10),
que ha demostrado superioridad
respecto a otras variables de interés en este campo, como la Presión de Pulso
(PP),(9)
la cual es un mejor predictor de muerte cardíaca.(11)
A diferencia de la PP en 24 h, el AASI usa la relación dinámica entre
la Presión Arterial Diastólica (PAD) y la Presión Arterial Sistólica (PAS) y
puede expresar mejor el incremento exponencial de la rigidez arterial con
relación al aumento progresivo de la presión arterial.(6) El cálculo
de AASI es de fácil procedimiento, tiene correlación con el daño a órgano
blanco en hipertensión arterial y posee valor pronóstico independiente de
morbimortalidad cardiovascular en hipertensos, así como cerebrovascular en la
población general y en casos de
hipertensión resistente. Es una medición de rigidez arterial que no
requiere de equipos diferentes al MAPA por lo cual ha creado expectativa de uso
a nivel médico. (12)
La
pendiente de la recta de regresión lineal que mejor ajusta a la gráfica PAD vs
PAS para un sujeto al cual se le realizan varias medidas ambulatorias de esas
presiones durante 24 horas (obtenidas, por ejemplo con MAPA) se considera una
medida de la “compliance” arterial; su complemento (1 menos la pendiente)
denominado AASI (“Ambulatory Arterial Stiffness Index”) se ha aceptado como una medida de la rigidez arterial, (13) cuyos
límites van de 0 a 1 en función del endurecimiento arterial. (6,8,14,15,16) Baumann et al.(17) encontraron
una relación significativa entre AASI y la Presión de Pulso (que es también
considerada una medida clínica de la rigidez arterial), solamente en sujetos con la normal reducción nocturna
de la presión arterial (“dippers”) pero no la obtuvieron en sujetos “no
dippers”. Para corregir los efectos de sobreestimación
del AASI en sujetos “no dippers” diversos investigadores han presentado
expresiones matemáticas, entre ellas está la publicada por Gavish et al. denominada
AASI simétrico que se determina por la expresión siguiente: AASI simétrico = 1
– (a/b) donde “a” representa el coeficiente de correlación de la gráfica PAS vs PAD y “b” representa la
pendiente estándar de la gráfica PAS vs PAD.(18). Por
otro lado, recientemente se ha descrito una
relación inversa entre la variabilidad de la PAD y de la PAS y el AASI y una
relación directa entre la pérdida de sensibilidad del barorreflejo y el AASI,
ambas muy sugerentes de alteración del sistema nervioso autónomo, tan relacionado,
por otro lado, con la refractariedad al tratamiento de la HTA.(6) La
variabilidad de la PA se refiere a su variación en el tiempo, ya sea la
variabilidad general durante un período de tiempo (evaluada con desviación
estándar DS o el cociente de variación CV), o el promedio de diferencia
absoluta entre lecturas sucesivas (variaciones sucesivas o variaciones en
cortos períodos de tiempo). Tradicionalmente ha sido la DS de la PAS y PAD en
24h el parámetro más utilizado para su cálculo.(14) Actualmente está atribuyéndose relevancia al
control hipertensivo durante la noche, debido a las evidencias recientes que se
trata de un factor que predispone a ECV.(19)
El presente trabajo estudió la posible asociación entre el Índice de
Rigidez Arterial Ambulatorio (AASI) obtenido con el MAPA y la Presión de Pulso
en 24 h en pacientes hipertensos que acudieron a la ¨Unidad de Hipertensión
Arterial¨ (UHA) en el ¨Hospital Universitario de Caracas¨ (HUC) durante el año
2015, y se propuso determinar la asociación
entre AASI con punto de corte en 0,32 y la PP con punto de corte en 50mmHg, así
como determinar
la existencia o no de correlación entre AASI y la
edad, la PP, la PAS, la PAD tanto en el día, como en la noche y durante el
ciclo de 24 horas, entre los grupos con AASI< 0,32 y AASI≥ 0,32, en toda la
muestra, y establecer si existían diferencias entre AASI y la
edad, la PP, la PAS, la PAD tanto en el día, como en la noche y durante el
ciclo de 24 horas, entre los grupos con AASI< 0,32 y AASI≥ 0,32, en mujeres.
También se trató de conocer si existían diferencias entre AASI y la
edad, la PP, la PAS, la PAD tanto en el día, como en la noche y durante el
ciclo de 24 horas, entre los grupos con AASI< 0,32 y AASI≥ 0,32, en mujeres
entre 18 a 39 años, y definir si existían diferencias entre AASI y la edad, la PP, la PAS, la PAD tanto en el día, como en la
noche y durante el ciclo de 24 horas entre los grupos con AASI< 0,32 y AASI≥
0,32, en mujeres entre 40 a 60 años.
Por último se determinó la correlación entre AASI,
edad, PP, PAS, PAD, tanto en el día como en la noche y durante el ciclo de 24 h