Octubre-Diciembre 2017 72
ISSN 1317-987X
 
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Artículos
 



Pediatría
Niveles de prohepcidina sérica y estado nutricional del hierro en niños con síntomas gástricos asociados a infección con Helicobacter pylori.

Discusión

La relación causal entre la infección con H. pylori y la anemia y/o deficiencia de hierro que se ha sospechado desde los inicios de los años 90 del siglo 20, aún no está claramente establecida. Sin embargo, la opinión más generalizada es que la infección con H. pylori puede alterar la homeostasis del hierro y aumentar los riesgos a desarrollar una deficiencia de este metal. La idea más generalizada es que la infección con H. pylori produce una deficiencia de hierro que puede eventualmente conducir a una anemia ferropénica. Estas condiciones son más difíciles de eliminar espontáneamente o con el uso de suplementos de hierro a menos que se erradique la bacteria (6-10,20,22,24). Sin embargo, debido a que existen trabajos que descartan esta relación, las revisiones recientes de la literatura señalan que este debate aún no está completamente resuelto y que en consecuencia debe seguir investigándose(18,24). Esto es especialmente importante en países como Venezuela donde coincide una alta prevalencia de infección con deficiencias de hierro(6,7).

Tal como ya se describió(9,10) hay una variedad de factores que podrían relacionar a la infección con H. pylori con deficiencias de hierro. En el caso del presente trabajo y en seguimiento a un trabajo anterior(21) aquí se enfocó en el efecto de la infección con H. pylori sobre los niveles de prohepcidina sérica. La inflamación produce citoquinas como IL-6, IL-22 y Activina B(31) que actúan sobre las vías de señalización que activan al gen de la hepcidina, estimulando la producción de la hormona y su precursor, la prohepcidina(22). Debido a que la infección con H. pylori tiene un efecto pro inflamatorio, se estudió la relación entre los niveles séricos de prohepcidina con el estado nutricional del hierro en niños H. pylori positivos con síntomas. Se decidió utilizar estos niños debido a que en un estudio con niños asintomáticos(21), se observó que los niveles de prohepcidina aumentaban significativamente con los niveles de inflamación establecidos en base a los niveles de PCR y a la severidad de la infección con H. pylori medida utilizando el método del aire espirado (% DOB). Sin embargo en niños asintomáticos, los niveles de inflamación son bajos debido a que se establece un equilibrio (simbiosis) entre la bacteria y el hospedador que minimiza la inflamación y esta está asociada a una respuesta regulada por linfocitos Th2(14). En cambio, en el caso de una infección con síntomas, el nivel inflamatorio es mayor, ocurre con afectación de la mucosa gástrica y una respuesta inmune más agresiva, mediada por células Th1 que generan una mayor inflamación(14). Como la prohepcidina y la hepcidina responden a la inflamación (22), se pensó que en estos niños los niveles de prohepcidina serían mayores y en consecuencia, sus efectos sobre el estado del hierro también serían más severos. De acuerdo con esta expectativa, los niveles séricos de prohepcidina obtenidos en este trabajo fueron unas 3 veces mayores que los señalados como normales, mientras que los obtenidos en el trabajo con niños asintomáticos los valores estuvieron muy cerca de la normalidad. Los valores de prohepcidina reportados aquí, para niños infectados con H. pylori y con síntomas de gastritis concuerdan con los reportados por Sato y colaboradores(32) en adultos con diferentes tipos de gastritis. Adicionalmente, este estudio muestra que los altos niveles de prohepcidina registrados aquí, afectaron negativamente el estado nutricional del hierro en los niños. Así, aunque ninguno presentó signos de anemia, entre un 75 y 90% mostraron signos de deficiencia subclínica de hierro. Esto, se determinó por tres métodos diferentes que mostraron un notable nivel de acuerdo entre ellos. Esto lo reveló incluso un método en que la deficiencia de hierro se determina utilizando un algoritmo que corrige los efectos de la inflamación(27).

La deficiencia subclínica de hierro que presentaron los niños incluyó una baja reserva de hierro y un aumento en los receptores celulares de transferrina. Esta última adaptación probablemente logró aumentar la capacidad de captar hierro en todos los tejidos, incluyendo el tejido hematopoyético y así, evitó que se produjera anemia. Sin embargo, esta compensación, no se puede mantener indefinidamente por lo que eventualmente estos niños expresaran los signos y síntomas de una anemia ferropénica.

Debido a que la literatura señala (9,10,21,24) que la eliminación de H. pylori facilita la supresión de la deficiencia de hierro en los pacientes infectados, se estudió este aspecto del problema y se observó que después de la erradicación de la bacteria usando la terapia triple y después de 60 días de haberla confirmado utilizando la prueba del aire espirado, los niveles de prohepcidina no disminuyeron en relación con los valores medidos durante la infección. Asimismo y de acuerdo con la hipótesis planteada aquí, los indicadores de deficiencia de hierro tampoco cambiaron con la erradicación de la bacteria, ya que la prevalencia de deficiencia de hierro fue la misma antes y después de erradicarla. Esto sugiere que el cuadro inflamatorio asociado con H. pylori podría haberse mantenido después de la erradicación de la bacteria. Esto estuvo de acuerdo con los resultados de la proteína C reactiva que también estuvo elevada antes y después de erradicar el H. pylori.

En relación con lo anterior, Sato y colaboradores(32) encontraron que luego de 2 a 3 meses, después de erradicar H. pylori en 10 pacientes con gastritis nodular, los niveles de prohepcidina disminuyeron sólo en 6 y ninguno alcanzó los valores del grupo no infectado. Además en el trabajo de Sato y colaboradores(32) la erradicación de H. pylori, tampoco produjo cambios en el estado del hierro. Esto indica que la erradicación de H. pylori, no necesariamente reduce los niveles de prohepcidina y en consecuencia, tampoco afecta al estado del hierro, ya que para que esto ocurriera la hepcidina y su precursor la prohepcidina tendrían que volver a los valores basales o incluso disminuir aún más para que condicionaran una mayor absorción y transporte de hierro a los sitios de reserva y síntesis de hemoglobina.

Una posible explicación para este estado inflamatorio mantenido posterior a la erradicación exitosa de H. pylori, podría ser que la recuperación del epitelio gástrico tarde más de 60 días. Al respecto Genta y colaboradores(33) señalaron que la recuperación de la integridad de la mucosa gástrica y el regreso a la normalidad de los epitelios, así como la eosinofilia y la infiltración con linfocitos, puede prolongarse hasta un año o más posterior a la erradicación de esta bacteria.

Los resultados de este estudio, obtenidos en niños H.pylori positivos con gastritis y del estudio anterior en niños infectados pero sin síntomas(21) están de acuerdo en que la infección compromete el estado nutricional del hierro y que la prohepcidina y probablemente la hepcidina están involucradas en este proceso. Sin embargo, no se puede desconocer que existe literatura que no apoya estos hallazgos(9,18,20,22,24). A continuación se presentan algunas razones que podrían explicar estas diferencias.

Hay una serie de condicionantes que pudieran explicar las diferencias entre los resultados reportados en relación con los efectos de la infección con H. pylori, el estado del hierro y la importancia de la erradicación para resolver la deficiencia de hierro que produce. Entre ellos se destacan: 1) Diferencias entre el consumo y la disponibilidad del hierro consumido. Así, la infección con H. pylori produce diferentes grados de anorexia(14,24), esto indica que el consumo de alimento y en consecuencia de hierro, no es igual en todos los pacientes por lo que los niveles de deficiencia asociados con la infección pueden ser variables. Adicionalmente, la disponibilidad biológica del hierro dietario también varía. Por ejemplo en el trabajo de Sato y colaboradores(32) la deficiencia de hierro fue menor a la reportada en nuestro trabajo. Es posible que esto resulte de una mayor disponibilidad del hierro consumido en Japón que en Valencia-Venezuela. 2) Adicionalmente afecta la edad y el género de los pacientes ya que por una parte, los efectos inflamatorios del H. pylori son más agresivos en pacientes adultos(14, 16,34) que en los niños y al mismo tiempo, la reserva de hierro aumenta con la edad en varones y en las mujeres después de la menopausia(35). Esto determina que los niños sean más propensos a desarrollar una deficiencia de hierro que los adultos. 3) También es importante el tipo de H. pylori colonizante. Así, los pacientes infectados con las cepas que expresan los genes cagA y vacA, presentan efectos gastrointestinales más severos con riesgo de hemorragias gástricas y mayor riesgo de deficiencia de hierro que los colonizados por cepas que no expresan estos genes(9,14). 4) Igualmente influye el sitio del estómago que colonice la bacteria(14). Así, la colonización en la zona antral estimula la producción de jugo gástrico, Factor Intrínseco y HCl, mientras que la colonización en el cuerpo del estómago, afecta a las glándulas parietales y produce atrofia gástrica y aclorhidria(9,14). Esto es importante porque el pH ácido es esencial para mantener el hierro en forma soluble(36) y en consecuencia la aclorhidria limita la absorción del hierro. Adicionalmente, la falta de Factor Intrínseco, limita la absorción de la Vitamina B12 y una deficiencia de B12 produce una anemia perniciosa que no responde al hierro. 5) Los resultados también pueden variar si los pacientes estudiados son anémicos. La razón es que la anemia y anoxia inhiben al gen de la hepcidina por un mecanismo que involucra a la hematopoyetina(20,22) y este efecto es más importante que el efecto estimulante de la inflamación sobre este gen. Así, si algunos de los pacientes estudiados son anémicos, la producción de hepcidina y prohepcidina será baja, mientras que en los no anémicos la producción de esta hormona y su prohormona aumentan con la inflamación, con lo que los resultados podrían ser confusos. Esta ha sido una ventaja en el presente estudio con niños infectado sintomáticos y el estudio anterior con niños asintomáticos(21). En ambos casos, no hubo anemia y en consecuencia los niveles de prohepcidina y su efecto negativo sobre el estado del hierro aumentaron. En contraste, en un estudio reciente en ratones anémicos (20), los niveles de hepcidina disminuyeron.

En conclusión, este estudio muestra que en niños infectados con H. pylori y con síntomas de gastritis activa, la infección estuvo asociada con una severa deficiencia subclínica de hierro. Adicionalmente, la infección causó un aumento en los niveles de prohepcidina y la erradicación de la bacteria no resultó ni en una reducción de los niveles séricos de esta prohormona, ni en una mejora en el estado nutricional del hierro medidos 60 días después de confirmada la erradicación utilizando la terapia triple. Un corolario de los resultados obtenidos en este estudio es que mientras los niveles de prohepcidina se mantengan elevados, la suplementación con hierro difícilmente podrá resolver una deficiencia subclínica de hierro. Sin embargo, en pacientes anémicos, la suplementación puede ser un recurso apropiado para suprimirla.




Continua: Referencias

Niveles de prohepcidina sérica y estado nutricional del hierro en niños con síntomas gástricos asociados a infección con Helicobacter pylori.
Introducción
Materiales y métodos
Resultados
Discusión
Referencias

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.





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