A lo largo del siglo pasado, se han descrito,
recomendado, condenado y redescubierto una serie de diferentes abordajes quirúrgicos
para la extirpación de tumores faciales y cervicales. Algunos son de uso
corriente, siguiendo su descripción original o con algunas variaciones. Otras
son de interés histórico(1).
Han cambiado progresivamente de acuerdo
a las modificaciones en la radicalidad
del procedimiento(2,3), el efecto de la radioterapia previa en la
cobertura de los vasos cervicales bajo tratamiento(4-7), y los estudios de irrigación
cutánea del cuello(8-10).
Los principios generales para la selección de la
incisión incluyen exposición adecuada del tumor y los ganglios linfáticos
comprometidos, viabilidad de los colgajos, cobertura apropiada de los vasos
cervicales principales, y adaptabilidad a los hallazgos intraoperatorios que
permita englobar estructuras o niveles ganglionares adicionales y estomas. Deben
ser aplicables a diversos procedimientos combinados y considerar la
reconstrucción de la herida con el aspecto estético. El tipo de trazo puede
trabajar a favor o en contra. Es parte
integral de la operación y no, un acceso rutinario al área operatoria. Permite
desarrollar y completar la tarea quirúrgica. La comprensión de estos factores y
el juicio del cirujano, es importante para su selección(11-13).
El propósito del estudio es describir la experiencia
del autor en la caracterización y desarrollo de una incisión cervicofacial de
uso común en pacientes con diagnóstico
de neoplasias malignas primarias de conducto auditivo externo, glándula
parótida y de piel facial
que se acompañaron de parotidectomías y disecciones cervicales.
Algunas consideraciones en la evolución de los abordajes faciales, cervicales y
cervicofaciales son necesarias para la comprensión de la descripción del trazo quirúrgico
de la presente serie.
La incisión más frecuentemente utilizada en el
tratamiento de las neoplasias parotídeas constituye la modificada de Blair.
Inicialmente descrita por Vilray Papin Blair,
en 1917(14)
y modificada
por Hamilton Bailey en 1941(15). Ofrece
una amplia exposición para la identificación del tronco del nervio facial, sus
ramas y la neoplasia(16-18). En
la literatura es también conocida como
en “S” italica (19),
algunos autores franceses la refieren como en “bayoneta”(20) por su similitud al instrumento militar (Figuras 1a y 1b).
Figura 1. Incisiones faciales, cervical y cervicofacial de referencia para la
caracterización de la incisión de la serie.
(JCVP)
En 1921, Walter
Sistrunk sugirió antes de extirpar el
tumor, la identificación de la rama mandibular del nervio facial, continuando
en sentido retrogrado hacia el tronco, y
completar la disección de todas sus divisiones(21).
Posteriormente, R. Janes, desarrolló la
técnica de aislar el tronco del nervio facial entre el borde anterior del
músculo esternocleidomastoideo, la porción cartilaginosa del conducto auditivo
externo y el vientre posterior del músculo digástrico para seguir en sentido
anterogrado por sus ramas(22).
La primera ilustración del artículo sobre manejo quirúrgico del cáncer de tiroides
publicado en 1940 por Frank Lahey, evidenció su incisión en “J”(23). Charles
Eckert y L. Byars, la usaron para la extirpación
en bloque de todos los ganglios cervicales en continuidad con la tiroidectomía(24). Posteriormente,
Eugene Grandon y Edgar Brintnall
diseñaron un trazo semejante, para
los tumores escamosos de la vía áereodigestiva superior, adaptable en su
altura, a la ubicación de la neoplasia
primaria. Inicia en la apófisis mastoides, continua a lo largo del borde anterior
del músculo trapecio. La rama transversal se emplaza en un nivel más elevado o
igual que la incisión de Eckert &
Byars, cuando se asocia con procedimientos
en la cavidad
oral o la laringe. La denominaron “utility”
o de utilidad por su fácil ejecución, sigue las líneas de tensión, con
exposición adecuada, rápida cicatrización, amplia base de irrigación, protege
la bifurcación carotidea, escaso defecto cosmético y adaptable a operaciones combinadas cervicales(25).
Se puede emplear posterior a la radioterapia(26,27). En algunos textos y
artículos se le conoce como en “Palo de hockey” por su similitud con este
instrumento deportivo (Figura 1c).
En los casos bilaterales se le denomina en “delantal”(19,28).
En el diseño de las incisiones debe conocerse la
anatomía vascular cervical. Su correcto emplazamiento, es determinante para que
la irrigación sanguínea alcance todo el colgajo y garantice la cobertura de los
vasos cervicales. Dos yugoslavos, Vinko Kambic un otorrinolaringólogo y Antón
Sirca un anatomista, publicaron en 1967,
el primer estudio de vascularidad cutánea cervical. Los seguirían Freeland
& Roger. Ambos inyectaron tinta india en la red arterial y venosa de cadáveres
de recién nacidos. Obteniendo interesantes premisas. Las ramas arteriales
cutáneas cervicales transcurren en dirección vertical, no transversal. La mitad
superior de la piel del cuello esta irrigada por ramas descendentes y la mitad
inferior esta suplida por ramas ascendentes. Perforan el músculo platisma y conforman
una fina red superficial, que transcurre en la misma dirección. Durante la
confección de los colgajos, los vasos perforantes son seccionados, pero la fina
red superficial permanece intacta, estableciéndose alternativas de suministro
sanguíneo. La inclusión del platisma mantiene el flujo óptimo(9-11) (Figura 2a).
Figura 2. Irrigación arterial cutánea cervical con su
dirección vertical ascendente y descendente, e incisiones surgidas posterior a los
estudios de Kambic & Sirca. (JCVP).
El estudio de las incisiones cervicofaciales como
entidad única, para la remoción de neoplasias faciales que se acompañan de
parotidectomía y disección cervical, se acredita al cirujano argentino Erdulfo
Appiani. Describió una incisión de colgajo único, con amplia exposición para cirugías radicales de neoplasias
cutáneas, parotideas o submaxilares. Aplicable a diversos procedimientos
combinados. La inició en la región preauricular,
siguió el contorno de la base del lóbulo de la oreja y la descendió
verticalmente junto al músculo esternocleidomastoideo, sobrepasando el tercio
medio de la clavícula. En años posteriores, el trazo cervical lo adosó a la línea
de implantación del cabello. Indicando las ventajas de mantenerse oculta en
algunos segmentos(7,16,29) (Figura 1d).
Sin embargo, en la literatura al referirse a este tipo de incisiones combinadas,
se recomienda la simple extensión pre o retroauricular de los trazos estándar
para disección cervical. O a la inversa, la simple inclusión de una “J” en el
cuello a una modificada de Blair, sin consideraciones en torno a los conceptos
de irrigación o adaptabilidad(17,18,30-33).
Se señala la infección de la herida, la necrosis con dehiscencia
y retracción de los colgajos, el edema facial, el hematoma, el seroma, la
exposición, y ruptura de la arteria carótida como complicaciones relacionadas
con la incisión(26,27,34).