Se realizó un estudio descriptivo y cuantitativo, de doce pacientes de la Consulta de Tumores de Cabeza y Cuello de la Cátedra Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario de Caracas, Hospital Pérez de León 2 y Hospital Ortopédico Infantil, evaluados desde el 2010 hasta el 2016, con los diagnósticos de neoplasias malignas primarias de conducto auditivo externo, glándula parótida y de piel facial; estas ultimas con extensión directa o metástasis a la región parotídea. Clasificados por etapas según los sistemas de Arriaga & col para tumores de pabellón auricular y conducto auditivo externo⁽³⁵⁾ y los del American Joint Committe of Cancer (AJCC) y la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) para glándulas salivales mayores y metástasis ganglionares (N) de cabeza y cuello 2002^(36-39).

Motivado a la necesidad de un abordaje quirúrgico cervicofacial que brinde exposición adecuada, aplicable a diversos procedimientos combinados, adaptable a los hallazgos intraoperatorios, emplazable según las premisas de irrigación arterial y con mínimas complicaciones, con o sin radioterapia previa, se documentó, desarrolló y modificó desde el año 2010, la experiencia en una incisión de uso común, la modificada de Bailey para parotidectomía seguida de una extensión en “J”^{(17,18,31-34)}, para que cumpliera estos fines. Se denominó colgajo cervicofacial superior adaptable.

Se aplico el abordaje quirúrgico seguido de parotidectomía superficial o total y disección cervical de los siguientes tipos: radical, radical modificada y selectiva, según la clasificación propuesta por el Committe for Head and Neck and Surgery and Oncology publicada en 1991⁽⁴⁰⁾, actualizada en 2002⁽⁴¹⁾ y 2008⁽⁴²⁾. Otros procedimientos adicionales realizados fueron auriculectomias, mastoidectomias, exeresis de piel o procedimientos reconstructivos.

Realización de la incisión: Inicia con bisturí del número 15, en el margen preauricular a nivel del ángulo externo del ojo, desciende en dirección al trago para rodear el lóbulo auricular y continuar su contorno a lo largo de su borde posterior, hasta cubrir dos tercios de la longitud del pabellón. Sigue en dirección oblicua y posterior hacia el proceso mastoideo, para descender en una curva gradual, por el borde anterior del músculo trapecio hasta un punto equidistante entre el borde inferior de la mandíbula y el borde superior de la clavícula. Continua transversalmente hasta la línea media. Queda emplazado, el trazo inicial de un colgajo cutáneo de amplia base superior con dos componentes, facial y cervical. Se respetan las premisas de irrigación cutánea descritos por Kambic & Sirca⁽¹⁰⁾ (Figura 3a).

Figura 3. a) Incisión cervicofacial de colgajo superior adaptable para neoplasias malignas. En letras y líneas interrumpidas azules la distancia de los bordes inferior de la mandíbula y superior de la clavícula a la rama transversal del abordaje. Los trazos interrumpidos rojos representan las extensiones adaptables. b) Incisión emplazada sobre los niveles ganglionares. c) Campo quirúrgico expuesto. Vientre del m. digastrico (puntas de flechas negras), vientre superior del m. omohioideo (punta de flecha blanca) y vasos cervicales mayores (flecha negra). d) Aspecto postoperatorio mediato. (JCVP)

El componente facial del colgajo cutáneo superior se levanta sobre la fascia parotídea con electrocauterio, en sentido anterior por el margen preauricular. Toda la grasa subcutánea y el sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS) son conservados en el colgajo. Se extiende hasta la salida de las ramas periféricas del nervio facial y la aparición del músculo masetero.

En dirección caudal se descubren sucesivamente la porción cartilaginosa del conducto auditivo externo, la apófisis mastoides, la inserción superior del músculo esternocleidomastoideo con su borde anterior y posterior. Se definen los limites del denominado Triangulo del abordaje del nervio facial, mencionado por Francisco Montbrun & col y otros autores^{(22,34,43,44)}.

Se inicia el componente cervical del colgajo cutáneo superior, continuando por el borde anterior del músculo trapecio hasta el límite inferior de la incisión. El colgajo es elevado y mantenido en la superficie inferior del platisma. Debe identificarse la entrada del nervio accesorio espinal en el músculo trapecio medial por su borde anterior. Se separan la fascia y las partes blandas sobre el nervio, evitando su lesión. Sigue la exposición del nervio hasta su salida en el punto de Erb, que coincide con la emergencia del nervio auricular mayor, en el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, Se trata de conservar la rama posterior del nervio auricular mayor que se dirige hacia el oído externo.

La disección del colgajo superior se continúa, para exponer el borde medial del músculo esternocleidomastoideo y el margen inferior de la mandíbula. La vena yugular externa es conservada. Se identifica y preserva la rama marginal del nervio facial. Esto permite contactar el componente facial del colgajo cutáneo superior con el cervical.

Finalmente se completa la movilización del componente cervical del colgajo superior, continuando por el borde inferior de la mandíbula hasta la línea media. Dos inserciones musculares son visualizadas como puntos anatómicos constantes. La inserción del músculo omohioideo en el asta mayor del hueso hioides y la del vientre anterior del músculo digastrico en la sínfisis del mentón. Los límites quirúrgicos para la disección cervical selectiva de los niveles ganglionares del IB al III según la clasificación del “Memorial Sloan-Kettering Cancer Center”⁽⁴⁵⁾ quedan delimitados (Figura 3b). El borde inferior de la mandíbula como límite superior. Las ramas cutáneas del plexo cervical y el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo como posterior. El inferior representado sucesivamente por el cruce con la vena yugular interna y el vientre superior del músculo omohioideo, y el vientre anterior del músculo digástrico ⁽¹⁸⁾. Queda confeccionado el colgajo de amplia base superior y el campo quirúrgico esta expuesto para la parotidectomía y la disección cervical (Figura 3c).

Previo al cierre, se perfora con la rama del drenaje aspirativo, por debajo del ángulo inferior de la herida cervical, y se emplaza siguiendo sobre el borde anterior del músculo trapecio hasta la apófisis del mastoides.

Según la localización del tumor y los hallazgos intraoperatorios de la disección cervical, la incisión puede adaptarse. Una extensión horizontal del extremo craneal siguiendo el arco cigomático, la prolongación por el margen posterior del pabellón auricular en sentido craneal o el descenso de la rama transversal cervical permitiría respectivamente, el abordaje de lesiones de la porción superior de la región preauricular, confeccionar una auriculectomía parcial o total, o completar los niveles IV y V para una disección cervical radical (Figura 4, a y b).

Figura 4. a) Extensión horizontal del extremo craneal siguiendo el arco cigomático. b) Aspecto postoperatorio mediato. c) Reconstrucción con colgajo músculo cutáneo del trapecio en área de defecto de auriculectomía total.