La incidencia de heridas arteriales entre las tropas americanas, inglesas, francesas y alemanas, se situó entre 0,4% y 1,3% durante la Gran Guerra ⁽¹³⁾. En la clásica monografía de George Henry Makins, intitulada “On Gunshot Injuries to the Blood-Vessels”, relativo a su experiencia en la atención de traumatismos vasculares como cirujano de las fuerzas británicas expedicionarias en Francia, enumero para las lesiones de la arteria carótida, subclavia y vertebral los siguientes porcentajes 10,7%, 3,7% y 0,2%, respectivamente ^(11,13). Aplicó un manejo expectante de las heridas cervicales penetrantes. El tiempo de evolución, la gangrena, y la presencia de amplios tejidos desvitalizados que requerirían extenso debridamiento serian las razones fundamentales para esta conducta ^(10,12). Las secuelas como los aneurismas, pseudoaneurismas y las fístulas arteriovenosas fueron intervenidos quirúrgicamente días o semanas después del evento. El tipo de procedimiento más común en todos los casos, seria la ligadura de los vasos comprometidos. Según Michael De Bakey & Fiorindo Simeone todas estas consideraciones serian practicadas por la mayoría de los cirujanos de ambos bandos enfrentados ^{(11, 56)}. El porcentaje de complicaciones neurológicas se ubico en un 30% y la mortalidad general en 11% durante este periodo. Señalando a las hemorragias exanguinantes e incontrolables por aneurismas rotos como la principal causa de fallecimiento ^(10,12). Aunque eran reconocidas las bondades de la sutura vascular propuestas por Alexis Carrell, la exploración operatoria inmediata y la rafia arterial quedarían reservadas para casos excepcionales, como heridas limpias, de corta duración y de pequeño diámetro ^{(11,13, 56)}.

Contrario a estos reportes, existe suficiente evidencia que demuestra la extraordinaria habilidad de los cirujanos franceses, Hippolyte Morestin ⁽¹⁶⁾, L. Sencert ⁽⁵⁷⁾, H. Costantini ⁽⁵⁸⁾ J. Delmas y J. Fiolle ⁽⁵⁹⁾ en la aplicación y desarrollo de exploraciones quirúrgicas inmediatas del cuello en los lesionados del Frente Occidental.

Varios artículos, capítulos y textos se dedicaron con especial atención al abordaje expedito de los hematomas y las hemorragias cervicales por traumatismos penetrantes. Diversas maniobras aparecen magníficamente ilustradas para tal fin ^(16,57-60). Las lesiones superficiales fueron diferenciadas de las profundas, de acuerdo al compromiso de la aponeurosis cervical. Según las características clínicas, clasificaron los sangramientos en venosos y arteriales. Ilustraron la compresión digital extrínseca o dentro de la herida y por oclusión de los bordes de la piel con dos pinzas, desde el momento de la extracción del campo de batalla. El traslado seria ejecutado de manera rápida, por la formación de hematomas que podrían comprimir la traquea. Condenaron el pinzamiento en profundidad a ciegas o en masa dentro de la lesión por las laceraciones a estructuras no involucradas, y la conducta expectante de los hematomas por el grave peligro de las “hémorragies retardées” o hemorragias tardías que arriesgarían la vida del herido ^(16,60) (Figuras 2e y 2f).

Previa narcosis por inhalación con éter, la arteria carótida primitiva seria referida provisionalmente con hiladillas y los hematomas serian explorados, seguido de la identificación y ligadura de las lesiones vasculares. De acuerdo al autor, se esquematizaron varios tipos de heridas quirúrgicas por el borde anterior del esternocleidomastoideo con extensión por sus extremos según la ubicación del hematoma. Los autores, L. Sencert, J. Delmas y J. Fiolle incorporaron algunas incisiones de las linfadenectomias cervicales como las de De Quervain e Hippolyte Morestin en las cervicotomías ^(16,57-61).

L. Sencert sugirió la exploración inmediata de los hematomas por el mismo trazo de piel para disecciones de cuello, del cirujano Hippolyte Morestin oriundo de la Isla Martinique, y la sutura lateral de las lesiones de la arteria carótida, menores a una lentille (lenteja). Señalando a este ultimo procedimiento como seguro y que previene la temida hemiplejía o amaurosis. La doble ligadura seria la conducta apropiada cuando la dimensión de la lesión del vaso arterial comentado fuese mayor. Realizó traqueostomías en hematomas expansivos que comprometían la traquea ^(16,57) (Figura 3a).

Figura 3. Incisiones cervicales de acuerdo al autor. a) Sencert ⁽⁵⁷⁾. b1 y b2) Delmas & Fiolle, para heridas altas y bajas, respectivamente ⁽⁵⁹⁾. c) Costantini con sus respectivas prolongaciones en líneas puntiformes ^(58,60).d) Sencert, para lesiones de base de cuello ⁽¹⁶⁾. e1 y e2) Modificaciones de Costantini al trazo anterior ^(16,58,60).

Esquema propio del autor.

De acuerdo a la ubicación anatómica de las lesiones, J. Delmas J & J. Fiolle diferenciaron el acceso a los vasos cervicales principales por encima o por debajo del borde superior del cartílago tiroides, equivalente a las actuales zonas III y II. Para el primero, representaron una herida quirúrgica que inicia en la base del mastoides, se encorva en dirección descendente hacia la región retroauricular para luego continuar por el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo hasta el límite superior del cartílago mencionado. La segunda incisión empezaría a nivel de la punta del mastoides, seguiría por el margen anterior del músculo citado, descendería hasta la unión esternoclavicular, para cambiar brusquement (bruscamente) de dirección sobre el borde superior de la clavícula (Figuras 3b1 y 3b2). Según el abordaje seleccionado, se confeccionarían los respectivos colgajos y se seccionarían las inserciones superiores o inferiores del músculo con un coup de ciseaux (golpe de tijera). La punta del mastoides podría ser separada con ciseau et maillet (cincel y mazo) o con la sierra de Gigli. El vientre posterior del músculo digástrico y el músculo omohioideo serian divididos para facilitar la exposición y ligadura de las estructuras vasculares (Figura 4). Ambos tipos de accesos se compararon a los usados para la extirpación de los ganglios tuberculosos o neoplásicos ^(16,59). El último trazo descrito, era semejante al diseñado en 1900 por De Quervain en forma de “V”, para disecciones cervicales parciales ^(37,61).

Figura 4. Maniobra de Delmas & Fiolle para exposición baja de los vasos principales ^(16,59). Esquema propio del autor.

En 1918, el cirujano francés de origen argelino, Henry Costantini describió e ilustró la incisión a lo largo de todo el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo y detalló cada uno de los siguientes pasos para alcanzar la ligadura del vaso comprometido, en un herido por un obús. Recomendó para una adecuada exposición de las estructuras vasculares en las lesiones bajas, ejecutar sin dudar, la extensión en forma de codo hacia el borde posterior del músculo citado, a dos traveses de dedo del margen superior de la clavícula, seguido de la sección de las fibras musculares esternales y claviculares. Para las altas, prolongó el trazo hasta la base del mastoides y la separación de este ultimo, con cincel y mazo a la manera de J. Delmas J & J. Fiolle. Enumeró su experiencia en varias estructuras venosas y arteriales, entre ellos la arteria vertebral ⁽⁶⁰⁾. Con esta herida quirúrgica y sus prolongaciones incluyó todas las zonas anatómicas contemporáneas. La autoría de su abordaje fue confirmada en el Tratado de Cirugía de Urgencias de Félix Lejars en 1936 ⁽¹⁶⁾ (Figura 3c). Un aspecto interesante del trazo comentado es su similitud con el realizado en 1888 por Franciszek Jawdyński, un cirujano polaco, durante la primera disección radical de cuello. El procedimiento se publicó en la Gazeta Lekarska, una revista polaca. Al referirse a la herida quirúrgica, indicó: “Efectué la incisión desde el ángulo de la mandíbula hasta la unión esternoclavicular” ⁽⁶²⁾.

Los hematomas expansivos y las hemorragias en la base del cuello, correspondiente a la actual zona I, fueron mencionados por L. Sencert como poco frecuentes por su elevada mortalidad y de mayor peligrosidad por el compromiso toráxico asociado. Indicó realizar un abordaje quirúrgico inmediato que inició por el extremo externo y por encima del borde superior de la clavícula, hasta la unión esternoclavicular, seguido de la desarticulación de este último y la sección del hueso en su tercio externo con una sierra de Gigli. Una segunda incisión se efectuaría desde el ángulo interno de la primera hasta el borde anterior de la región axilar, seccionando los músculos pectorales mayores y menores, confeccionando el colgajo músculo cutáneo, descubriendo el hematoma y los vasos principales. La conducta frente a los elementos vasculares sangrantes seria la misma a la descrita en párrafos anteriores ^(16,57) (Figuras 3d y 5). Dos variantes a este trazo fueron divulgadas por H. Costantini en 1920. Un acceso más conservador, que no incluiría el corte en la clavícula, ni la extensión hacia la axila. El segundo fue más radical, iniciaría en la línea media de la región cervical anterior con prolongación hacia el tórax, en dirección descendente seguido de esternotomía y exposición de los vasos cervicales y mediastinales ^(16,58) (Figuras 3e1 y 3e2).

Figura 5. Maniobra de Sencert para exponer los vasos principales en la base del cuello. Desarticulación de la unión esternoclavicular y sección de los dos tercios internos de la clavícula con la sierra de Gigli ^(16,57). Esquema propio del autor.

Respecto a las heridas de la vía aérea, la incidencia se ubicó entre 0,3% y 3%. La asfixia, la disfonía, el burbujeo por el orificio, el enfisema y la expectoración sangrante serian los síntomas ocasionados por la presencia de sangre, el edema de glotis o por hematomas intra o extrinsecos compresivos. La traqueotomía fue reconocida como una intervención de rápida decisión y ejecución. Si se constato que el proyectil comprometió la vía aérea y se acompaña de disnea, el procedimiento se ejecutaría de manera inmediata n’hésiter (sin vacilar), seguido de la exploración del cuello para debridar, desinfectar, taponar los sangramientos y prevenir las secuelas. Las reparaciónes serian de acuerdo a su ubicación. A nivel de las membranas o la traquea con rafia primaria, usando Catgut 00, según el estilo de Hippolyte Morestin o perforando el cartílago tiroides con una aguja curva y aproximando los bordes de las lames (laminas). En los centros de otorrinolaringología en Bordeux, Paris y Lyon resaltaron la laringofisura, conocida como la operación de Sir Saint Clair Thompson, para la “exploración endolaryngee” (exploración endolaringea) de heridas complejas, hemostasia, extracción de proyectiles o esquirlas, y revisión de la cara anterior esofágica ^(16,63-65a).

Por su proximidad anatómica y su frecuente asociación, el abordaje terapéutico de las lesiones de la vía digestiva era considerado de manera análoga. En las de faringe o esófago recientes, la mucosa se aproximaría con un surjet (sutura continua) de Catgut y el resto de la pared con puntos separados. En las tardías, estuvo indicado el debridamiento, drenaje y colocación de una sonda esofágica para nutrición. Las complicaciones como las estenosis traqueales, flegmones del cuello y mediastinitis por perforaciones eran conocidas ^{(16,63,65a,65b)}

La racionalización de la exploración quirúrgica inmediata de los hematomas y las hemorragias cervicales por traumatismos cervicales penetrantes, la diferenciación de las lesiones de acuerdo al compromiso del platisma, la caracterización clínica del tipo de vaso comprometido, las maniobras para detener los sangramientos en el traslado, las incisiones en piel, y las tecnicas de reparación durante la intervención operatoria representaron aportes de este grupo de cirujanos al manejo contemporáneo del trauma de cuello.