Es necesario realizar ciertas consideraciones adaptadas a nuestro país, nuestros pacientes y su situación de acceso a la salud en la actualidad del lapso comentado, y considerando el caso particular de la presencia de microorganismos formadores de biopelículas, como por ejemplo: 

• Diagnóstico microbiológico siempre que sea posible previo al inicio de antibioticoterapia, y debe de incluir la investigación de micobacterias (en muchos casos es necesario para estas últimas utilizar técnicas de biología molecular).
• Se recomienda la determinación de la capacidad de formación de biopelículas, ya que ella se correlaciona con la duración más prolongada del tratamiento y las fallas de tratamiento⁽¹⁰⁾.
• El hemocultivo no tiene utilidad significativa en la osteomielitis crónica, contrario a su papel clave en diagnóstico de osteomielitis aguda principalmente por cocos Grampositivos en pacientes pediátricos.
• Es necesario el estudio histopatológico de las biopsias óseas (percutáneas o intraoperatorias), para ayudar a definir tiempos de terapia y pronostico.
• La terapia de ataque siempre debe de tener la “intención curativa”, por ello además del tiempo mínimo de 4 semanas, debe hacerse énfasis en reducir la carga infecciosa y la biopelícula apoyándose en la cirugía (limpieza quirúrgica, osteotomía, retiro de materiales heterólogos) y mejorando la circulación (cateterismo, tratamiento médico máximo de arterio o venopatía).
• La enfermedad de base debe intentar controlarse en la medida de lo posible, por ejemplo, mantener glicemias estables, cifras tensionales adecuadas, anticoagulación eficaz, etc.
• El uso de antimicrobianos previos a la intervención quirúrgica (utilizamos entre 7 a 14 días), es recomendado, para lograr que el lecho que se intentara vitalizar se impregne con alta concentración del fármaco.
• El uso de antimicrobianos (vancomicina, daptomicina, aminoglicósidos) de forma local (esponjas con antimicrobianos, cemento óseo medicado, dispositivos liberadores de plata o carbón), debe ser discutido sobre la consideración y/o demostración del agente infeccioso.
• Se debe de enfatizar en la combinación de un bactericida rápido con un agente antibiopelículas al menos en la fase de ataque.
• Se debe garantizar en la medida de la posible el diagnóstico etiológico (o su confirmación de sospecha) para optimizar la terapia de ataque, deescalación y terapia de consolidación.
• Se debe de garantizar el acceso completo a la terapia antiinfecciosa indicada, ya que los cambios o faltas de tratamiento inducen resistencia antimicrobiana que conlleva a reactivación del proceso.
• Control de laboratorio, imagenológico y clínico debe ser realizado periódicamente durante ambas fases del tratamiento.
• El uso de medidas coadyuvantes del tratamiento debe ser discutido de forma interdisciplinaria (por ejemplo, termoterapia, oxigenoterapia hiperbárica, etc).

También debemos de considerar nuestra situación actual de acceso a isotopos para radiodiagnóstico la cual nos ha llevado a sustituir el uso del Gammagrama óseo trifásico marcado con Ciprofloxacina por la Resonancia Magnética Nuclear, sin embargo, a pesar de que el primero no es el más recomendado en osteomielitis crónica, en nuestros pacientes el gammagrama tenía especial utilidad en la localización de los focos infecciosos activos, sobre todo en aquellos pacientes con procedimientos quirúrgicos o fracturas previas. La Tomografía Axial Computarizada puede evidenciar lesiones que no aparecen en el estudio radiológico convencional. 

La radiografía convencional debe siempre de indicarse en al menos 2 proyecciones, y en nuestra experiencia recomendamos realizarla en proyecciones oblicua y lateral para poder evidenciar mejor los focos infecciosos y la actividad de la enfermedad. Adicionalmente la fistulografía ha vuelto a cobrar importancia para evidenciar el compromiso óseo en casos donde la prueba de contacto óseo es dudosa, por ser un estudio de bajo costo y poco invasivo.

Para el control de laboratorio, la formula y contaje leucocitario no ofrecen un valor de referencia importante, ya que en la osteomielitis crónica tienden a permanecer dentro de la normalidad. La Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) es de gran utilidad como marcador de actividad de la infección y de respuesta a tratamiento, y es fácil, accesible y económica para su realización, no requiriendo preparación alguna por parte del paciente. La determinación de Proteína C Reactiva (PCR) debe ser siempre cuantitativa, pero su valor normal no descarta actividad infecciosa y la disponibilidad de reactivos ha limitado su indicación en nuestro medio. El uso de los niveles de Fosfatasa Alcalina puede ser un buen indicador de remodelado óseo, pero debe interpretarse en el contexto clínico y en relación a los resultados de las otras pruebas indicadas.

Igualmente es necesario mantener control de los niveles de glicemia, los cuales se alteran en relación a la actividad de la enfermedad (aún a niveles subclínicos). Los niveles de transaminasas y gamma glutamil transpeptidasa son necesario de monitorear durante el tratamiento (obligatorio en esquemas que incluían Tigeciclina), al igual que los valores de urea y creatinina, para realizar los ajustes terapéuticos pertinentes en aras de no descontinuar el tratamiento.

 Para ciertos esquemas terapéuticos es necesario el monitoreo frecuente del contaje plaquetario y la formula leucocitaria, como en aquellos que incluyen Linezolid durante más de 2 semanas, donde puede evidenciarse trombocitopenia o leucopenia importantes.

 La determinación de Creatinquinasa (CPK) es importante de considerar en todos aquellos regímenes que incluyen Daptomicina, ante la posibilidad de miotoxicidad, más aún en dosificaciones superiores a los 6 mg/Kg peso.

La utilidad de los niveles valle-pico de Vancomicina realizar ajuste de dosis y evitar toxicidad asociada al fármaco, manteniendo su uso durante periodos prolongados, pero es de difícil realización en el país y no se encuentra disponible en la mayoría de los laboratorios clínicos.