Con respecto a las posibilidades terapéuticas que hemos venido empleando en este último bienio y sobre la base de todo lo anteriormente presentado y en nuestra experiencia en años previos, es que adaptándonos a la realidad venezolana pasamos a hacer las siguientes consideraciones:

• Daptomicina a altas dosis (8-12 mg / Kg / IV / OD)⁽¹¹⁾+ Rifampicina (600 mg / VO / OD)⁽¹²⁾, por al menos 3 semanas como combinación de ataque (en algunos casos es necesario completar 6 a 8 semanas de tratamiento bajo este esquema), lamentablemente el lipopéptido Daptomicina no se encuentra disponible en el país desde el primer trimestre de 2016, y la rifampicina es de muy difícil acceso por encontrarse limitado su uso y distribución estatal a los pacientes con micobacteriosis, principalmente Tuberculosis y Lepra. Por lo anterior este esquema que ofrecía altísimas tasas de respuesta con pocas recaídas y control muy adecuado de la enfermedad por biopelículas, no es recomendable actualmente en nuestro país por falta de acceso a la medicación.
• Linezolid (600 mg VO BID) + Rifampicina (600 mg VO OD) por 6 semanas como medicación de ataque. Es un esquema cuya tolerancia hematológica era la principal limitante de uso clínico, y el costo de la medicación con la oxazolidinona la principal limitación económica. Su uso fue muy popular en los médicos traumatólogos en pacientes con osteomielitis crónica de huesos largos con buenos resultados, pero tuvo fallas considerables en el paciente diabético debido a que el Linezolid es un bactericida lento, por lo cual aunque no se describió en nuestra experiencia disminución de la sensibilidad a la droga (fenómeno de MIC Creep), clínicamente no se lograba restauración ósea, y por el contrario, había progresión de la patología en estos pacientes. El uso de esta combinación también fue muy popular en la terapia de consolidación o supresión, donde se utilizaba por 3 o 6 semanas luego del esquema de Daptomicina + Rifampicina, con muy buenos resultados clínicos y microbiológicos. El acceso a Linezolid fue irregular en 2015 y muy dificil en 2016, obligando inclusive a su uso por vía endovenosa, y a partir del segundo trimestre de 2016 fue casi nulo su uso por dificultad de acceso al fármaco.
• Moxifloxacina (400 mg / IV-VO / OD) ó Levofloxacina (500 - 750 mg / IV-VO /OD) + Rifampicina (600 mg / VO / OD), ha sido un buen esquema de consolidación por 4 semanas, pero limitado desde 2016 por la falta del medicamento antibiopelícula (Rifampicina).
• Moxifloxacina (400 mg / IV-VO / OD) ó Levofloxacina (500 - 750 mg / IV-VO /OD) + Claritromicina (500 mg / VO / BID), esquema de consolidación por 3 semanas, con resultados aceptables, limitado por la tolerancia gástrica al macrólido y en 2016 por el acceso al mismo.
• Moxifloxacina (400 mg / IV-VO / OD) ó Levofloxacina (500 - 750 mg / IV-VO /OD) + Azitromicina (500 mg / VO / OD), esquema de consolidación por 4 semanas, con buenos resultados, mejor tolerancia gástrica al macrólido que con Claritromicina, y tanto las quinolonas como el macrólido han continuado disponibles en el mercado nacional, por lo tanto es una opción accesible, y que se convirtió en esquema de inicio (ataque) prolongado por 6 semanas (Moxifloxacina + Azitromicina) y continuando con Moxifloxacina ó Levofloxacina como monoterapia por 4 a 6 semanas de consolidación (supresión) en caso de no evidenciarse microorganismos productores de biopelículas. En caso de bacterias productoras de biopelículas, se mantenía por 6 semanas adicionales Moxifloxacina (400 mg / VO / OD) ó Levofloxacina (500 mg / VO / OD) combinada con Azitromicina (500 mg / VO / OD) por 3 a 4 semanas, con curación clínica y microbiológica superior al 60%.
• Ertapenem (1 gr / IV-IM / OD) + Rifampicina (600 mg / IV / OD) ó Azitromicina (500 mg / VO / OD), en terapia de consolidación de osteomielitis por bacilos Gramnegativos, respuesta clínica y microbiológica no adecuada. Limitado el acceso al Carbapenem y Rifampicina en 2016. En años previos la respuesta de terapias de ataque con Ertapenem + Rifampicina era muy buena, principalmente en osteomielitis porKlebsiellasp.

A manera de conclusión y yendo desde lo ideal a lo real:

• Siempre tener correlación entre los diagnósticos clínicos, imagenológicos, histopatológicos y microbiológicos.
• Siempre de ser posible tener una muestra ósea, solicitar cultivo piógeno convencional, investigación de micobacterias y microorganismos de crecimiento lento, e investigación de biopelículas; adicionalmente enviar para estudio histopatológico.
• Régimen terapéutico ideal: Daptomicina + Rifampicina por 6 a 8 semanas⁽¹³⁾.
• Régimen terapéutico disponible para el momento en el país: Moxifloxacina ó Levofloxacina por 6 a 12 semanas + Azitromicina por 6 a 10 semanas (dependiendo de ausencia o presencia de producción de biopelículas)⁽³⁾.
• Seguimiento de laboratorio: Hematología completa, VSG, glicemia, urea, creatinina, transaminasas, gamma glutamil transpeptidasa, fosfatasa alcalina; semanal o quincenalmente.
• Seguimiento imagenológico: radiografías cada 3 ó 4 semanas.
• La osteomielitis crónica asociada a microorganismos productores de biopelículas puede ser tratada y resuelta, a pesar de no disponer ni de las técnicas diagnósticas idóneas, ni de las terapias más idóneas para lograr combatir la enfermedad por biofilm; pero seguimos contando con el trabajo multidisciplinario y comprometido del equipo de salud velando por lograr restituir la salud del paciente, y contar nuevamente en un futuro no muy lejano con acceso a las técnicas diagnósticas y modalidades terapéuticas ideales, además del indispensable recurso humano médico y paramédico.