El tamaño tumoral estuvo distribuido de acuerdo a la localización. El 80% de las neoplasias de cavidad oral eran T2, no hubo T4, ni T1.Todos los de CAE y parótida fueron T3. Las de laringe y tiroides eran ≥ T3. Los de piel facial correspondieron a recaídas  del primario. En cuanto a la etapa ganglionar, el 90,9% eran N0 ó sin ganglios palpables. Dos neoplasias de cavidad oral se catalogaron como N1, correspondiendo al 9,1%. Las recaídas faciales  presentaban metástasis clínicas en  parótida.

Se realizaron 25 disecciones cervicales selectivas, 19 unilaterales y 3 bilaterales. El 76% correspondieron a  disecciones supraomohioideas o niveles I al III, y 24%  laterales o niveles II al IV. Todas las  laterales se localizaron en laringe y tiroides. El grupo ganglionar adicional más frecuentemente removido fue el parotideo, seguido del VI o central. Diecinueve pacientes fueron sometidos a disecciones electivas (90,9%) por etapa ganglionar N0. En los dos  N1 (9,1%) se realizaron linfadenectomias con intención terapéutica.

 

La cirugía del tumor primario más frecuente, fueron las hemiglosectomías con 22,7%, seguido de las auriculectomías y laringectomías, con 13,6% cada una, parotidectomías totales, tiroidectomías totales y resecciones marginales de mandíbula, 9,1%  y un COMMAND,  exeresis de un tumor facial y otra de labio, 4,5% respectivamente. En 2 pacientes (9,1%), la disección cervical fue el procedimiento único por  cirugía del primario efectuada en otro centro, una neoplasia de labio y otra de piel facial. Otros procedimientos adicionales como lobectomías superficiales, mastoidectomías y reconstrucciones con colgajos se realizaron en las neoplasias  de CAE.

El  59,1% de los pacientes recibió radioterapia y quimioterapia postoperatoria y el 13,6%,  radioterapia previa. La dosis de radioterapia externa varió entre 4.500 y 7.000 cGys. Las neoplasias tiroideas continuaron con yodo radioactivo.

Las incisiones fueron realizadas de acuerdo a la localización del primario y el tipo de disección (Figura 2). Para las neoplasias de cavidad oral con disección cervical niveles I al III, la más frecuente fue la de Attie (27)  ó única transversa ipsi o bilateral (28). La incisión  cervicofacial de colgajo superior adaptable o “Francisque” (29), trazo caracterizado en nuestra cátedra que combina  los conceptos de los colgajos preauriculares e identificación del nervio facial, las premisas de irrigación cutánea del cuello y la adaptabilidad del procedimiento a la ubicación del tumor  primario. Se uso en los tumores de CAE, parótida y de piel facial por su capacidad de adaptabilidad a procedimientos tan diversos como parotidectomías, auriculectomías, mastoidectomías y disecciones supraomohioideas. Todas las laringectomías y tiroidectomías se abordaron por la de Eckert y Byers o en “Palo de Hockey” unilateral o en delantal  (30).

Figura 2. Incisiones para disección cervical selectiva: a) Attie o única transversa (27), b) Eckert y Byers o en Palo de Hockey (30), c) Colgado superior adaptable, (29) d) Attie bilateral  (28) y e) Eckert y Byers bilateral o en delantal (28,48). Esquema propio del autor.

  

El reporte histológico mas frecuente, indico carcinoma escamoso en 18 neoplasias (81,8%), siendo el grado moderadamente diferenciado el más común; otras variedades histológicas fueron el mucoepidermoide, ductal salival y dos carcinomas papilares de tiroides. 

La media de ganglios extirpados  fue de  9.  El 35%  de las disecciones electivas  y  las dos   terapéuticas, presentaron metástasis en los especímenes quirúrgicos. El 9,1% reportó invasión extracapsular. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la clasificación clínica del cuello fue 22,2%, 100%, 100% y 65% respectivamente. El 55,5% y el 44,44% de las linfadenectomias con ganglios metastásicos eran pacientes con cáncer de cavidad oral y T2, cada uno. Aunque el 77,8% de las metástasis  ganglionares presentaron diversos factores predictivos de adenopatías, como invasión angiolinfatica o perineural, necrosis y reacción desmoplasica, ninguno resultó  estadísticamente significativo (p>0,05).

Las complicaciones postoperatorias asociadas a la disección se evidenciaron en 7 pacientes  (31,8%),  resultando las infecciones de la herida con dehiscencia parcial, las más frecuentes seguido de los hematomas locales y las epidermiolisis. Quince pacientes no presentaron complicaciones postoperatorias. En cuanto a las neoplasias primarias, se constato   una fístula orocutánea, posterior a laringectomía. El 71,4% de las complicaciones se desarrollo en tumores con tamaño ≥ T3, siendo el único factor pronóstico  de morbilidad  estadísticamente significativo (p>0,05).

No hubo recidivas cervicales pero nueve  pacientes  presentaron recaída del primario, en un rango de seguimiento de  9 meses a 9 años más 3 meses. Cinco no recibieron adyuvancia. El 66,6% presentaba ganglios metastásicos en el estudio patológico.

La mortalidad global se situó en 40,9%, siendo 36,4%  por  recidiva inoperable del  primario. La mortalidad operatoria fue 4,5%. La tasa general de sobrevida general a los 2 años se situó en 50% y la tasa de sobrevida del grupo de pacientes con ganglios metastásicos fue  inferior a la del grupo con ganglios sin metástasis 37% vs 62%, (Grafico 1). 

Grafico 1. Tasas de sobrevida de acuerdo a la presencia o no de ganglios metastásicos.

La presencia de ganglios metastáticos en el espécimen quirúrgico fue el único factor pronóstico  estadísticamente significativo (p<0,05) que se correlacionó con disminución de la sobrevida.