El académico Franz Conde Jahn señalo que la historia de la traqueotomía podía resumirse en varios periodos. Alejandro Magno ejecutaría la primera con la punta de su espada en el cuello de un soldado sofocado por un cuerpo extraño. Galeno reportó la intervención en el año 100 AC en manos del medico griego Asclepiades. Otra similar fue realizada por Antyllus de Roma. El procedimiento seria abandonado hasta después de la Edad Media ^(3,15).

Anatomistas y médicos del Renacimiento revivieron el entusiasmo por este tipo de intervención. Guy de Chauliac, Senatorius, Fabricius d`Aquapendente y Caserius generalizaron el procedimiento y diseñarían cánulas para su introducción en la traquea. El termino “traqueotomía” seria denominado por primera vez a cargo de Heister en 1743, previamente era referido como broncotomìa. En el siglo XIX, Bretonneau y Trousseau las ejecutarían en patologías infecciosas como el croup y la difteria. El profesor Chevalier Jackson estableció de manera magistral las indicaciones, tecnicas y cuidados pre y postoperatorios en la Sociedad de Laringología de Filadelfia en 1913 ⁽¹⁶⁾.

En Venezuela, son reportados los primeros señalamientos de traqueotomías por patología infecciosa en el “Arancel de Honorarios de Médicos y Cirujanos” redactado en 1793. Estarían tasadas entre 10 a 25 pesos. Juan Evangelista Gando y Joaquín Esteva Parra la practicaron en Maracaibo los años 1851 y 1869, respectivamente ⁽¹⁵⁾.

Numerosos autores como Luis Razetti ^(17,18), Franz Conde Jahn ^{(15,16,19-21)}, Francisco Hermogenes Rivero ⁽²²⁾, Blanco Gasperi ⁽²³⁾, Bernardo Guzman Blanco ⁽²⁴⁾, Esteban Garriga ^(14,25,26), Armando Márquez Reverón ^(27,28), Carlos Hernandez ⁽²⁹⁾, Eduardo Rodríguez ^(29a), Cesar Aure ⁽³⁰⁾, Oscar Rodríguez Griman ⁽³¹⁾, A. Toledano ⁽³²⁾ , Antonio Terán ⁽³³⁾ y F. Guzman ⁽³⁴⁾ han reportado o ejecutado traqueotomías de emergencia en pacientes con patologías neoplásicas, infecciosas o traumáticas de cabeza y cuello en distintos centros asistenciales a nivel nacional. Algunos casos oncológicos se acompañaron de otros procedimientos paliativos.

En la cátedra de otorrinolaringología del Hospital Universitario de Caracas, se han descrito traqueotomías de urgencia en pacientes con neoplasias localmente avanzadas, patologías infecciosas y traumáticas en las últimas décadas ^{(11, 35-41)}.

En el presente estudio, la media de la edad, la distribución del género y los tipos histológicos, se corresponden con lo reportado en la literatura nacional e internacional en cuanto a las frecuencias de los tumores señalados ^{( 7,11,35,39, 42-45)}.

El cáncer de laringe es la neoplasia maligna mas frecuente del área cervicofacial ⁽⁴²⁾. En Venezuela según el anuario epidemiológico del 2007, representa la sexta más común en la población masculina ⁽⁴⁵⁾. Aunque los tumores supragloticos son menos frecuentes, poseen un comportamiento mas agresivo que los de ubicación glótica ^{(7,11,45,46 )}. En la casuística ambas localizaciones casi se equiparan. Francisco H. Rivero ⁽²²⁾ en el año 1944, durante el juicio crítico a la primera laringectomía total practicada con éxito en Venezuela por el Dr. Franz Conde Jahn comparaba el poder invasor del cáncer supraglotico a la guerra relámpago de las tropas alemanas o “blitzkrieg”, que para el momento presenciaba la humanidad.

Pacientes con neoplasias tiroideas localmente avanzadas o con el tipo histológico anaplasico requieren una cuidadosa evaluación previa al acto quirúrgico. Las masas cervicales de rápido crecimiento con compromiso de estructuras cercanas son infrecuentes. Las mas frecuentemente involucradas incluyen los músculos pretiroideos, los nervios recurrentes, la traquea y el esófago. Requerirán evaluación del compromiso de la vía aérea y digestiva; para asegurar la primera es necesario el manejo multidisciplinario entre el equipo quirúrgico y el anestesiólogo. Una opción representa la traqueostomía con anestesia local. Los cuidados paliativos poseen un rol en su manejo ^(47-51).

La dificultad respiratoria en las infecciones cervicales profundas representa una indicación formal para intervención operatoria inmediata que incluiría asegurar la vía aérea y drenaje del absceso ^(51a). Una extensa colección purulenta parafarìngea de etiología odontògena que desplazaba la traquea requirió tratamiento quirúrgico inmediato Figura 6.

Figura 6. Infección cervical profunda parafarìngea con disnea fue sometido a traqueotomía abierta con local de urgencia seguido de drenaje quirúrgico, con buena evolución.

El manejo de la vía aérea difícil debe ser multidisciplinario ⁽¹⁾. El otorrinolaringólogo y el cirujano de cabeza y cuello pueden jugar un papel critico en la evaluación con su experiencia en las técnicas endoscópicas o en el acceso abierto a la traquea. La comunicación de las estrategias a implementar entre los miembros del equipo que abordara la vía aérea difícil facilitara su manejo ⁽²⁾.

Los estudios endoscopicos son requeridos en pacientes con patologías de cabeza y cuello que presentan síntomas de compromiso de la vía aérea o digestiva como disfonía, disnea o disfagia ^{(1,50,51,51a)}. Previo al abordaje, el equipo tratante debe considerar la telelaringoscopia o la nasofibrolaringoscopia para precisar el grado de compromiso de la región laríngea y la posibilidad de su acceso ⁽²⁾. En aquellos con neoplasias que comprometan la región anterior cervical y que se considere invaden la vía aérea o el esófago, necesitaran la realización de estudios radiológicos o tomograficos para confirmar la extensión de la enfermedad y planificar adecuadamente la traqueotomía ^(47-52). Ambas modalidades, endoscopica e imagenologica fueron aplicadas antes de la intervención quirúrgica en la serie.

La entubación orotraqueal o nasotraqueal endoscópica representan técnicas comunes usadas cuando se anticipa la presencia de una vía aérea difícil en la mesa operatoria. Los procedimientos descritos se encuentran indicados en masas supraglóticas, edema de la apertura glótica, compresión traqueal o en el trismo ⁽²⁾. Sin embargo en el Hospital Universitario de Caracas no contamos con estos dispositivos.

Según la literatura internacional, la disminución de la proporción de pacientes con tumores de cabeza y cuello localmente avanzados por el pronto diagnostico y el uso de los protocolos quimioradiantes preservadores de órgano, el uso de antibióticos de amplio espectro para el tratamiento de las infecciones de las vías altas, y el progreso de las técnicas de endoscopia con entubación contribuyen a que las indicaciones de la traqueotomía se reduzcan y pasen a ejercer un papel secundario en los casos de obstrucción de la vía aérea por neoplasias e infecciones respiratorias altas. La necesidad de procedimientos paliativos también ha disminuido sensiblemente en las últimas décadas ^(53-56). En los países desarrollados, los avances en cuidados críticos en la última mitad del siglo veinte han hecho a la ventilación mecánica prolongada como la principal indicación para la ejecución de las traqueotomías en la era corriente ⁽³⁾

Un estudio anterior de nuestro hospital a principios de la década señalo un incremento de las laringectomías de rescate sobre las primarias a partir del 2010 al 2013 asociado a las demoras y dificultades para la adquisición de los tratamientos quimioradiantes⁽¹¹⁾. Contrario a lo indicado por las publicaciones internacionales, donde se reporta una disminución de los procedimientos de salvamento relacionado a la eficacia de los esquemas preservadores de órgano ^(53-56). Los tratamientos oncológicos no fueron recibidos o administrados de manera incompleta en el 36,8% de la casuística.

La crisis sanitaria conllevó a una importante migración de especialistas, a la reducción de la capacidad diagnostica, de los suministros y de los turnos quirúrgicos electivos, y a la ausencia de los tratamientos quimioradiantes. En la consulta de cirugía de cabeza y cuello de la Cátedra Servicio de Otorrinolaringología se constato una tendencia hacia la casi desaparición de los cupos electivos y a un incremento de los turnos de emergencia por obstrucciónes de la vía aereodigestiva, sangramientos y patologías infecciosas ⁽¹⁰⁾ Ver Grafico 1.

Grafico 1: Numero de intervenciones quirúrgicas de la consulta de cirugía de cabeza y cuello de la cátedra servicio de otorrinolaringología del Hospital Universitario de Caracas. El total de las cirugías viene representado por la suma de las realizadas por turnos electivos y de emergencia ⁽¹⁰⁾.

Los pacientes oncológicos desde el año 2013 se asocian con un considerable aumento en la dificultad quirúrgica. En la presente serie se evidencia un importante incremento durante los años 2017 y 2018 de las traqueotomías de emergencia con anestesia local ante la imposibilidad del anestesiólogo de entubar la vía aérea por la presencia de extensas neoplasias, en ocasiones sin diagnostico y sin tratamiento previo Ver Grafico 2.

Grafico 2: Numero de traqueotomías de emergencia con anestesia local realizadas en la cátedra servicio de otorrinolaringología del Hospital Universitario de Caracas ⁽¹⁰⁾.

Estos hallazgos se suman a la falla en los protocolos quimioradiantes en cáncer de laringe ⁽¹¹⁾, la reducción del número de procedimientos quirúrgicos ⁽⁵⁷⁾, las modificaciones en las tecnicas operatorias ⁽⁵⁸⁾, el incremento del trauma cervical penetrante ⁽⁴⁰⁾ y de las infecciones cervicales profundas ⁽⁴¹⁾, todos asociados a la grave crisis sanitaria en que se encuentra sumergido el país.

La obstrucción de la vía aérea, la disfagia y el sangramiento representan las principales causas de morbilidad en los pacientes con cáncer de cabeza y cuello avanzado. Los objetivos de los procedimientos quirúrgicos paliativos serian mejorar la calidad de vida de los enfermos reduciendo la sintomatología sin el efecto añadido de las complicaciones postoperatorias. La cirugía seria dirigida a las consecuencias de las neoplasias ^(55,59). Las traqueostomías y las gastrostomías simbolizan las principales intervenciones de carácter paliativo en la literatura consultada y en nuestro estudio ^(56,60).

Bernardo Guzman Blanco señalo la ligadura de las arterias carótidas como parte del tratamiento para las hemorragias en neoplasias localmente avanzadas en 1957 ⁽⁶¹⁾. Aunque hoy en día existen otras opciones como la colocación de prótesis endovasculares o la embolización vascular ^{(lore, 60)}, la ligadura continua siendo una alternativa ^(9,60) .

El enfermo con lesiones tumorales externas fúngiformes sufre de agotamiento físico y ansiedad. El primero ocasionado por el debilitamiento del proceso de crecimiento neoplasico y la segunda por la dificultad en la interacción social. La citoreducción tumoral con el debridamiento del tejido necrótico puede disminuir el dolor, la fetidez, la infección, el exudado y la posibilidad de una hemorragia mayor ^{(55,60, 62)}. Aunque no es la primera opción de tratamiento, el procedimiento quirúrgico representó una alternativa en nuestro medio.

El numero de complicaciones como hemorragias postoperatorias y enfisemas subcutaneos se ajusta a lo indicado en estudios y publicaciones internacionales, nacionales y de la cátedra. Sin embargo, el porcentaje de eventos cardiovasculares por desaturación de oxigeno fue superior a lo señalado en la literatura comentada ^{(3,5,9,29a,37,38,63)} . La morbilidad se incrementa en los pacientes con obstrucción de vía aérea superior sometidos a traqueotomía con anestesia local ⁽⁹⁾. La dificultad operatoria para acceder a la vía aérea por la extensión tumoral se asociaría a este tipo de morbilidad.

Conclusión general: El manejo de la obstrucción de la vía aérea superior debe ser multidisciplinario. Estudios endoscopicos e imagenológicos son necesarios para determinar su compromiso. La demora en el diagnostico, la desaparición de los turnos quirúrgicos electivos, y la ausencia de tratamientos quimioradiantes, han ocasionado un incremento en la dificultad para la ejecución de las traqueotomías abiertas y sus complicaciones en los pacientes con neoplasias cervicales extensas e infiltrantes.

Agradecimientos: a la Profesora Mary Cruz Lema de Valls, al personal de la biblioteca del Centro Medico de Caracas en San Bernandino, del Instituto de Medicina Experimental de la Universidad Central de Venezuela y a las secretarias Jenny Alcalá y Elizabeth Cuellar del HUC y HPL2 respectivamente.