Los tumores cardíacos primarios son
neoplasias raras, cuyo análisis clínico patológico, ya ha sido motivo de
publicaciones previas por nuestra sección. 20 La mayoría son
benignos, intracavitarios, siendo el mixoma cardíaco la neoplasia benigna más
frecuente. De los tumores primarios de pericardio, los quistes mesoteliales (celómicos o mesodérmicos),
representanlesiones inusuales,
encontrados incidentalmente en estudios imagenológicos avanzados, actos
quirúrgicos o autopsias.En nuestra
serie, representó la neoplasia benigna de pericardio más frecuente con 5 casos
(50,0 %).Se caracterizan por
estructuras quísticas uniloculadas o multiloculadas, con paredes fibrosas bordeadas por una capa
de células mesoteliales con pequeños grupos de hiperplasia celular. El
diagnóstico diferencial es principalmente con los linfangiomas, para lo cual
nos ayudamos con la inmunohistoquímica, ya que las células mesoteliales co-expresan
citoqueratina y vimentina, siendo negativas para marcadores de células
endoteliales. Estos cinco casos fueron descritos en detalle en una publicación
previa hecha por nuestra sección.21El segundo tumor
pericárdico benigno más frecuente en nuestra serie fue el teratoma. Los Teratomas, son neoplasias benignas
de células germinales, que típicamente afectan a niños, aunque uno de nuestros
casos tenía 25 años. Se presentan con clínica de distress respiratorio y
cianosis secundaria a tamponamiento pericárdico. Su localización más frecuente es del lado
derecho, con la consiguiente compresión de estructuras vasculares como la raíz
aórtica, vena cava superior, aurícula derecha y arteria pulmonar. El
ultrasonido prenatal muestra una masa quística multilocular con áreas sólidas,
de varios milímetros a centímetros, asociada a derrame pericárdico e hidrops
fetalis. Microscópicamente contienen elementos derivados de las tres capas
germinales. Al igual que lo reportado en la literatura, nuestros casos
ameritaron terapia con pericardiocentesis, y fueron indicativos de resolución
quirúrgica urgente, debido al riesgo de muerte súbita por tamponamiento
pericárdico.22 Cuando
estudiamos los tumores cardíacos primarios intracavitarios, el Mixoma comprende el 24-50 %. 23
Los mixomas cardíacos son más comunes en mujeres entre 50-70 años de edad. 90 % de estas neoplasias son solitarias y se localizan en aurícula izquierda.En nuestra serie, los hallazgos
coinciden con la mayoría de los estudios, ya que encontramos 101 casos de
mixomas, que representaron el 97,1% de los tumores intracavitarios benignos,
siendo igualmente la localización más frecuente en aurícula izquierda (90,0 %)
y el género predominante en mujeres (65,3 %).Los 50 primeros casos de esta
serie ya fueron publicados y explicados en detalle. 24 Se han descrito dos tipos distintos
de pacientes con mixoma cardíaco, El primer grupo corresponde a mixomas típicos
eincluye pacientes femeninas de
aproximadamente 50 años con lesiones esporádicas, localizados en aurícula
izquierda, únicos, siendo el riesgo estimado de recurrencia después de la
resección quirúrgica de 1-3 %. El segundo grupo representa 7 % de los mixomas
cardíacos, y exhiben una evolución biológica atípica, incluyendo
características como multicentricidad, localización en cualquier cámara
cardiaca diferente de la aurícula izquierda, recurrencia después de la
resección quirúrgica (12-22 %), y asociación con condiciones inusuales,
incluyendo el complejo de Carney, el cual es un desorden autosómico dominante
en el que el mixoma cardíaco ocurre en asociación con mixomas mamarios y
cutáneos, pigmentación de la piel, sobreactividad endocrina, schwannoma
melanótico psammomatoso, enfermedad adrenal nodular pigmentada primaria, y
neoplasias testiculares. Estos pacientes son usualmente más jóvenes (edad
promedio 28 años), del sexo masculino, y muestran predisposición familiar para
mixomas cardíacos.22En
nuestra serie, aunque algunos casos mostraron características de localización y
edad atípicas, no encontramos asociación con complejo de Carney. Histológicamente,
los mixomas en ambos grupos son indistinguibles. Los síntomas incluyen
desvanecimiento, fiebre, pérdida de peso, síncope, hemoptisis y muerte
súbita.La embolización sistémica
múltiple, puede imitar una vasculitis o endocarditis infecciosa. También el
tumor puede comportarse como las infecciones sistémicas con caquexia, fiebre,
artralgias y aumento de los marcadores inflamatorios. Los tumores del lado
derecho son muy raros, y embolizan a los pulmones con la consecuente
hipertensión pulmonar. El diagnóstico, depende del alto índice de sospecha, y
casi siempre puede ser hecho por ecocardiografía transesofágica y transtorácica.
Es importante la diferenciación de los mixomas de vegetaciones valvulares y
trombos auriculares. Macroscópicamente aparecen como masas firmes y lobuladas,
gelatinosas y mixoides o friables e irregulares de 6 a 12 mm. Estos últimos con
mayor tendencia a la formación de trombos y embolización. Ocasionalmente poseen
áreas calcificadas y frecuentemente sonpedunculados por lo cual pueden ser móviles y
obstruir el orificio valvular. La mayoría están unidos al septum auricular
izquierdo, alrededor de la fosa oval, y pueden protruir hacia el lado derecho.Nuestros casos mostraron
características consecuentes con las descritas. Microscópicamente
los mixomas están compuestos de células de mixoma o lepídicas, las cuales son
fusiformes, con núcleo ovoide, nucleolo grande o inconspicuo, abundante
citoplasma eosinofílico y bordes celulares indistintos que se disponen formando
estructuras complejas tales como anillos, sincitios, glándulasy cordones, típicamente con infiltrado de linfocitos y
macrófagos. Abundante fondo mixoide es
característico en áreas sin fibrosis, lo cual fue puesto de manifiesto en
nuestros casos con coloraciones especiales de PAS azul anciano. Hay hemosiderina dentro de los
histiocitos y algunas células de mixoma, para lo que realizamos coloraciones
especiales de azul de pearls. Son comunes la fibrosis, trombosis y
calcificación. En casos raros hay hematopoyesis extramedular, glándulas
mucosecretoras en la base del tumor, así como metaplasia ósea o cartilaginosa.
Se pueden evidenciar cuerpos de gamma gandy, que representan depósitos de
calcio y hemosiderina en fibras colágenas degeneradas.El estudio de inmunohistoquimica de estos
tumores es muy variado, siendo su histogénesis controversial, por lo cual
algunos autores sugieren que deriva de una célula madre pluripotencial. Las
células muestran positividad variable para S100 y marcadores endoteliales como
factor VIII, CD34 y CD31. La calretinina es expresada en cerca del 75 % de los
mixomas. En cerca del 2 % de los mixomas, se observa formación de estructuras
glandulares, con positividad para CK, EMA, CEA yCA 19,9. En nuestra serie encontramos
inmunopositividad para factor VIII, y otros marcadores mesenquimáticos y
endoteliales, coincidiendo de manera irregular con otras series revisadas. 25El método de elección para el tratamiento de
los mixomas auriculares es la resección quirúrgica temprana ya que estos
tumores aunque son histológicamente benignos, pueden producir la muerte por
obstrucción, embolización distal yarritmias. La recurrencia
de estos tumores se asocia a resección quirúrgica incompleta, por lo que
sugerimos al cirujano, marcar el lecho quirúrgico, de manera tal que el
patólogo pueda reconocerlo y establecer la presencia de músculo cardíaco,
sugestivo de resección completa de la lesión. La sobrevida es excelente, pero se
recomienda el seguimiento a largo plazo. 23Los Fibroelastomas Papilares, son tumores pequeños del aparato valvular,
los cuales son frecuentemente hallazgos incidentales post mortem y constituyen
cerca del 7 % de todos los tumores cardíacos primarios. Aunque raros,
constituyen la segunda causa de tumores cardíacos benignos en la literatura, lo
cual coincide con nuestro reporte. Cerca
del 90 % son encontrados en el endocardio valvular, pero pueden también
originarse en los músculos papilares, cuerdas tendinosas, o en la superficie
endocárdica del septum interventricular. Uno de los casos reportados por nosotros, presentó una
localización inusual en cara anterolateral de ventrículo derecho.Ecocardiográficamente semejan vegetaciones
valvulares. Recientemente, los estudios post mortem han demostrado una alta
incidencia de embolizaciones cerebrales y coronarias, por lo cual la resección
quirúrgica es considerada apropiada a pesar de la naturaleza benigna de la lesión. Macroscópicamente,
es típica la apariencia de alga marina con un corto pedículo, e histológicamente,
cada fronda está formada por un núcleo fibroelástico, una capa mixomatosa y una
cubierta endotelial. Tomando en cuentaque nuestra serie corresponde a especimenes quirúrgicos, encontramos
solo dos casos de fibroelastoma papilar,
ambos como hallazgo incidental en una
intervención quirúrgica cardiaca, los cuales mostraron características cónsonas con
las descritas en la literatura.26Otros tumores cardíacos benignos, poco
frecuentes y no señalados en nuestra serie incluyen el Rabdomiomaylos Fibromas. Entre las neoplasias
cardíacas benignas extremadamente raras, se encuentran los Angiomas.En la serie de Meng y colaboradores,
reportan un total de 149 casos de tumores cardíacos primarios, de los cuales,
118 (79,2 %) fueron benignos, siendo el más frecuente el mixoma (63,6 %),
seguido por el lipoma (18,6 %), fibroelastoma papilar (5,9 %), rabdomioma (5,1 %),
fibroma (2,5 %), hemangioma, y otros menos frecuentes (0,8 %). 27Los
sarcomas cardíacos, son neoplasias
extremadamente raras, a pesar de lo cual, constituyen la mayoría de las
neoplasias cardíacas primarias malignas y el segundo tumor cardíaco primario
más común según series de autores. 22Se piensa que estos tumores derivan de una
célula mesenquimática indiferenciada, presumiblemente localizada en el
endocardio, y su tipo histológico, no difiere mayormente del encontrado en los
tejidos blandos extracardíacos. La mayoría de los sarcomas del corazón
protruyen dentro de la aurícula izquierda como una masa endofítica y son
confundidos con mixomas. 28Los
sarcomas cardíacos primarios por definición están confinados al corazón o
pericardio al momento del diagnóstico sin evidencia de neoplasia primaria
extracardíaca. El tipo más común encontrado en corazón, según la serie de la AFIP, lo reportado por la OMS y por autores como
Shanmugam entre otros es el angiosarcoma
(37 %), seguido por el sarcoma indiferenciado o inclasificable (0-24 %), histiocitoma
fibroso maligno (11-24 %), leiomiosarcoma (8-9 %), rabdomiosarcoma (4-7 %), osteosarcoma (3-9 %), y fibrosarcoma (0,3-5 %).
29, 30, 19 (Tabla 8). Estos tumores
ocurren en adultos con edad promedio de 41 años, y las manifestaciones clínicas
vienen dadas por obstrucción al flujo sanguíneo e interferencia con la función
valvular, invasión local causando arritmias o derrame pericárdico con
tamponamiento, fenómenos embólicos cerebrales, coronarios y embolización
retiniana tanto de fragmentos tumorales como de trombos peritumorales y síntomas
constitucionales tales como disnea, síncope, dolor pectoral, fiebre, malestar
general y pérdida de peso. 28 Los sarcomas cardíacos que típicamente afectan
la aurícula izquierda son el fibrohistiocitoma maligno, leiomiosarcoma y
osteosarcoma. En nuestra serie, los cinco casos reportados de fibrohistiocitoma
maligno se ubicaron en aurícula izquierda.El sarcoma indiferenciado o inclasificable, es aquel que carece de
características inmunohistoquímicas, ultraestructurales e histológicas
específicas, por lo cual es importante realizar a todoslos sarcomas,los estudios necesarios,antes
deser catalogados como inclasificables,
ya que constituye un diagnóstico de exclusión. La gran mayoría de los sarcomas son masas
grandes e invasivas al momento del diagnóstico. Son altamente agresivos, siendo
la sobrevida promedio de tres meses a 1 año, aunque se ha reportado una
sobrevida mayor de 4 años. Las características patológicas que predicen un
mejor pronóstico incluyen el origen tumoral en aurícula izquierda, bajo conteo
mitótico, ausencia de necrosis y ausencia de metástasis al momento del
diagnóstico. La cirugía agresiva es paliativa y mejora la sobrevida. La muerte
tiene lugar por complicaciones post operatorias, falla cardiaca debida a
crecimiento progresivo del tumor y metástasis. 23Los Angiosarcomas cardíacos primarios, son tumores raros, más comunes en hombres, casi
exclusivamente en aurícula derecha, aunque se ha descrito en ventrículo derecho
y pericardio. Son comunes los síntomas obstructivos derechos y el tamponamiento
pericárdico, aunque ocasionalmente se presentan con signos inespecíficos de
enfermedad maligna diseminada tales como fiebre, pérdida de peso y fatiga,
antes de los síntomas cardiovasculares.Estos tumores surgen en una población más joven(entre los 20 y los 50 años) que su
contraparte de tejidosblandos, con una
edad promedio de 42 años. Andersen y col describieron un caso en un paciente de
65 años el cual se presentó con disnea y derrame pericárdico. 31 La
extensión epicárdica, endocárdica o intracavitaria es común y la diseminación
local del tumor a la pleura o mediastino es frecuente, así como las metástasis
pulmonares, con unasobrevida después
del diagnóstico querara vez excede los
6 meses. Los síntomas clínicos
inespecíficos, requieren el uso temprano de RMN y TAC tanto para establecer el
diagnóstico de la lesión como la posible extensión a tejidos vecinos y
metástasis. Histológicamente, los
indicadores más importantes de tumor vascular maligno son la presencia de
espacios vasculares anastomosados, formación de penachos y células fusiformes
con pleomorfismo, anaplasia y mitosis. Con una buena tinción de reticulina es
posible demostrar un patrón vascular en los angiosarcomas más celulares. Desde
el punto de vista inmunohistoquímico, las células tumorales muestran
inmunomarcaje parafactor VIII, Ulex
europeo y CD34. Una de las pruebas de mayor especificidad es el hallazgo de
anticuerpos para CD31 (molécula de células endoteliales para la adhesión de
plaquetas). Todos estos hallazgos coinciden con lo encontrado en nuestro caso,
el cual fue el primer caso de Angiosarcoma cardíaco operado en Venezuela,
motivo de una publicación previa.32El Rabdomiosarcomaes un tumor maligno raro de
corazón, ocurriendo con mayor frecuencia en hombres,entre los 30-50 años, aunque constituyen el
tumor maligno más frecuente en edad pediátrica, pudiendo comprometer cualquier
cámara cardiaca. 33 Algunos autores han reportado predilección por
aurícula derecha, con un crecimiento intraluminal y la consecuente invasión del
miocardio y válvulas cardíacas. Síntomas inespecíficos de enfermedad maligna
son la regla. Pueden
manifestarse con embolizaciones
distales, arritmias y síntomas obstructivos, siendo raro el compromiso pericárdico.
El rabdomiosarcoma más frecuente en corazón, tal y como se encontró en el caso
que reportamos, es el de tipo embrionario con variabilidad histológica en
cuanto a pleomorfismo y anaplasia, siendo fundamental la presencia derabdomioblastos, los cuales pueden adoptar
diferentes formas (renacuajo, raqueta, redondeados, células gigantes) que
contienen un citoplasma fuertemente eosinofílico con abundante glucógeno. Las
células del rabdomiosarcoma expresan marcadores como desmina, mioglobina, miogenina
y MyoD1, como en el caso reportado por nosotros, el cual fue fuertemente
positivo para desmina y MyoD1.34El Fibrohistiocitoma maligno,actualmente
referido como Histiocitoma Fibroso
Maligno Pleomórfico/ Sarcoma Pleomórfico Indiferenciado por la OMS, es considerado por ellos
el segundo sarcoma cardíaco más común en adultos, ya que lo agruparon con todos
los casos de sarcomas considerados indiferenciados, lo cual explica la
diferencia con otras series, en las cualeses considerado un tumor poco frecuente.19 En una revisión de la literatura,
señalaronsolo 46 casos reportados, con
una frecuencia dentro de los sarcomas cardíacos de 11,7 %. Otros autores
también los consideran el segundo sarcoma cardíaco primario más frecuente 35.
En nuestra serie, representó el sarcoma cardíaco primario más común con un
total de 5 casos reportados. El Fibrohistiocitoma Maligno, es un sarcoma de
alto grado, el cualmuestra
diferenciación fibroblástica o miofibroblástica con áreas de marcado
pleomorfismo celular. Se localiza predominantemente en aurícula izquierda,
causando obstrucción del flujo sanguíneo dando como resultado hipertensión veno
capílar pulmonar y/o enfermedad valvular mitral. Igualmente puede originar
embolizaciones sistémicas con problemas isquémicos. Solo se han reportado 5
casos de localización en ventrículo derecho. 28 El diagnóstico
diferencial con mixomas, se plantea por la localización, siendo de ayuda el
origen no septal de la masa tumoral y la multicentricidad con infiltración de
la válvula mitral, y/o pared ventricular o auricular como indicativos de
malignidad. Morfológicamente se presenta como una masa polipoide, suave o
firme, sésil o pediculada, pero puede ser múltiple, blanquecina, con hemorragia
o necrosis, siendo infrecuente las calcificaciones. En el corazón, el subtipo histológico más frecuentemente
encontrado es el pleomórfico, aunque
también han sido reportados el de células gigantes y el tipo mixoide. Los tres
casos de nuestra serie, presentaron un patrón pleomórfico, estoriforme. El
diagnóstico se hace por exclusión, y el estudio de inmunohistoquímica muestra
positividad de las células tumorales para vimentina, CD68 y otros marcadores
como la alfa 1 antitripsina y alfa 1 antiquimiotripsina. El pronóstico de estas
neoplasias es pobre, con una sobrevida de 18 a 30 meses y alta tasa de recurrencia, siendo rara la
invasión al pericardio. En un estudio, se reportó el primer caso de sobrevida a
largo plazo de un paciente con fibrohistiocitoma maligno tratado con
transplante cardíaco ortotópico (OHT) y quimioterapia adyuvante, el cual
recidivó 7 años después, siendo reintervenido. 29
Tabla 8
En conclusión, lostumores cardíacos primarios, aunque raros,
constituyen neoplasias fatales, por lo cual deben ser reportadas y estudiadas a
fin de conocerlas lo suficiente como para predecir su presentación y evolución
clínica y biológica así como avanzar en cuanto al conocimiento de los métodos
diagnósticos más certeros y la terapia más adecuada, a fin de mejorar su morbi
mortalidad.
NOTA:Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.
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