Cirugía Trauma de colon por arma de fuego, experiencia en el servicio de Cirugía I del Hospital Vargas de Caracas. (1992 al 2005.)
Discusión
La
mayoría de las lesiones civiles de colon son causadas por armas de baja
velocidad. El cambio actual dado por el manejo de las heridas de colon en
nuestro país no se dio a la velocidad que tuvo en los países del hemisferio
norte, en especial en los EEUU, debido al mayor número de lesionados.Nuestro manejo hasta hace 10 años
aproximadamente era el que fuese descrito por descrito por Ogilve(8) en 1944 y que
se mantenía desde la
Segunda Guerra Mundial:resección y colostomía o exteriorización en las heridas de colon, debido
a que éste enfoque permitió una disminución de la mortalidad en un 50% en relación
con la Primera Guerra
Mundial (80% vs. 30%). Posteriormente esta incidencia baja a 10% durante la
Guerra de Vietnam y la Guerra de Corea, gracias en parte a un mejor traslado y
más rápida atención de los heridos. Esta
conducta no varió en nada durante largo años, a pesar del inconveniente que implicaba una segunda
cirugía para el cierre de colostomía, siendo un proceso no inocuo como fue
descrito por Berne(38), donde se presentaba un porcentaje elevado de
morbimortalidad, alrededor de 24%, desde infecciones del estoma, dehiscencia de
la sutura, infección intraabdominal, necrosis del colon y hasta muerte, con una
estancia hospitalaria promedio de 8 días. A pesar de esto, persistía la
conducta de la colostomía y la conclusión era que había más beneficio en esta conducta
(la colostomía) a la muerte en la primera cirugía.No es hasta 1951 cuando dos cirujanos americanos
Woodhall y Ochsner(16), presentan una experiencia importante en el
manejo de heridas de colon, proponiendo que en ciertas lesiones podrían ser
manejadas de diferentes formas a una colostomía y es en este puntodonde se ve el gran choque entre los
cirujanos, ya que para la mayoría era obligado la realización de colostomía y
no una reparación primaria.(44)Unode los parámetros de mayor importancia
es la pérdida de la volemia, observándose que en los casos donde la pérdida era
superior a 1.000 ml se presentaban más complicaciones. En nuestros pacientes,
quienes recibieron mayores transfusiones de sangre, fueron aquellos a quienes
se les practicó colostomías, siendo más frecuentes las lesiones en el colon
izquierdo, con mayor presencia de lesiones asociadas con puntuación de PATI
mayor a 25. Los pacientes con rafias primarias y resecciones segmentarias de
colon ascendente fueron quienes recibieron menor número de transfusiones. (Figura 2) La localización de las
lesiones tuvo discreto predominio de colon izquierdo sobre el colon derecho
(41.6% vs. 36.4%), con un escaso porcentajede diferencia, lo que si varío de manera importante fue el tipo de
reparación realizada, evidenciándose más resecciones y anastomosis en el colon
derecho que en el colon izquierdo, con una excelente evolución post-operatoria,
sin reintervenciones, con una estancia promedio de 5 días; mientras que las
colostomías derechas presentaban una estancia promedio de 6 días promedio las
colostomías izquierdas un promedio de 7 días, así como 7 días para las
resecciones y anastomosis izquierdas.En
el 79.35% de todos los casos se realizó reparación primaria, rafia primaria en
23.9% y resección y anastomosis sin
colostomía en 55.4%, lo que demuestra que en eltranscurso de 13 años, varió la conductaen un80% de los pacientes. La
diferencia de este trabajo con el de Stone, Fabian y otros(51,52,17,24,25)
es que en la mayor parte de los casos la reparación primaria era la rafia, y no
como en este estudio donde la resección y anastomosis era la conducta en los
primeros 9 años de este estudio, basado en el concepto emitido por Gordon-Taylor(7)
en 1942 “el primer golpe de vista”,
es decir, que en los primeros años a pesar de ser lesiones grado I-II, por el
conocimiento que se impartía de que la onda expansiva no se podía verificar
macroscópicamente, se realizaban las resecciones. Posteriormente, con el
transcurrir de los años y observando con estudios de análisisla evolución satisfactoria de estos
pacientes, comenzamos a realizar en lesiones grado I de colon la rafia
primaria.El otro gran factor que
detiene a los cirujanos para la realización de reparación primaria es el grado
de contaminación de la cavidad abdominal. En este estudio el 89.6% de los
pacientes presentaban una contaminación de la cavidad Grado I-II y solo 5
pacientes presentaron contaminación Grado III, en quienes por un score de PATI
mayor a 25, se les realizó colostomía. Dentro
de las lesiones asociadas no hubo variación a las reportadas por otros autores (52,
51, 13,31) en su mayor porcentaje 86% intestino delgado.Para poder llegar a obtener resultados
satisfactorios para producir un cambio de conducta, se debe utilizar un método
de selección de pronóstico y en este caso utilizamos el PATI (61), descrito
en 1981, donde se plantea que los pacientes con un score mayor a 25 tienen
mayor probabilidad (más de 50%) de desarrollar complicaciones sépticas. Todos
los pacientes fueron cubiertos con antibióticos: 72.9% durante en el
transoperatorio con un aminoglicosido, 8.3% con metronidazol y un 18.75%
recibió la combinación de ambos.La
letalidad del grupo fue más baja de lo reportado en la literatura (52, 30,
13,18), ya que se presentó solo un fallecimiento, paciente a quien se le
realizó colostomía por PATI mayor a 25.En
las complicaciones es donde nos detendremos a explicar en lo posible, el
resultado de aplicar la técnica de reparación primaria versus colostomías, ya
que son las complicaciones de las técnicas quirúrgicas los motivos o no de
cambiar la conducta de los cirujanos.De
las complicaciones de la reparación primaria las más temida es la dehiscencia
de la rafia o anastomosis con el consiguiente cuadro infeccioso, en el estudio
no se dio ningún caso de este tipo de complicación. La complicación más
frecuentemente presentada fue la infección del sitio operatorio en 32,9% de los
casos (31 pacientes) en los pacientes a quienes se les practicó colostomía
12,5%, en resecciones y anastomosis 12,5% y en la rafia primaria 7,29%. En lo
referente a la contaminación de la cavidad abdominal, se practicó colostomía
los pacientes con contaminación Grado III y rafia primaria en los grados I y
II. El análisis estadístico mostró que la ocurrencia de complicaciones no está estadisticamente relacionado con la localización anatómica de la lesión, pero se encontró una asociación significativa (Z= 2.108) entre la realización de colostomía y la presencia de un mayor número de complicaciones, no así en los casos en los cuales se realizó rafia primaria. En resumen la reparación primaria (rafia y/o resección + anastomosis) presentan un menor número de complicaciones que las colostomías.Eltiempo entre la lesión y la cirugía en el 78%
de los casos fue menor de 30 minutosy en
el 98% de los casos menor o igual a 60 minutos; por ser heridas civiles estaría
acorde con el lapso para su traslado y manejo definitivo, a diferencia de
trabajos realizados en campos de guerra como Croacia(39), donde solo
el 39.6% de los pacientes fue intervenido en las primeras 6 horas y el 80.1%
fue operado en las primeras 12 horas con una mortalidad del 10.1% y una
estancia hospitalaria de 32 días, con un 18.5% de pacientes reintervenidos(39),
llamando la atención un tiempo de traslado 6 a 12 veces mayor que el observado la Guerra de Vietnam y Corea (1 a 2 horas), con descenso de
la mortalidad por heridas de colon cercana al 10%(53,54).
La
mortalidad de nuestro estudio fue de 1.04%, representada por un paciente con
colostomía y múltiples lesiones asociadas. En el trabajo de Stankovic(39),
de heridas de colon por arma de fuego de alta energía cinética (armas de
guerra, proyectiles y explosiones por bombas), todas ellas de alto poder
destructivo, con un retardo importante en el traslado, sólo presentó 10.1% de
mortalidad, lo que tomando en cuenta como parámetro comparativo las Guerras de
Vietnam y Corea sería aceptable. Según Carey (46), en el Séptimo
Cuerpo del Ejercito Americano durante la Guerra EEUU – Irak en 1991, denominada Tormenta
del Desierto, solo hubo 143 heridos siendo el 5% por proyectiles y en total
solo 1.4% en abdomen, sin mortalidad, una cifra baja sin duda tomando en cuenta
que estaba conformado por 2 divisiones, con un total entre 20 y 30 mil soldados
y 10 Hospitales de Guerra. Nuestros
centros asistenciales no están dotados para manejar ningún tipo de evento
social violento.
CONCLUSIONES
Hoy día la técnica quirúrgica para las
lesiones de colon por arma de fuego de baja energía cinética es
predominantemente la reparación primaria, en pacientes que presentan una
puntuación de PATI menor a 25.
La evolución de los pacientes con reparación
primaria es satisfactoria tanto individualmente como socialmente
(disminución de costos, menor estancia hospitalaria, omisión de una segunda
cirugía como es el cierre de colostomía que conlleva morbimortalidad).
En el manejo de las heridas de colon por armas
de fuego de alta energía cinética, es factiblerealizar la reparación primaria tomando
como referencia la puntuación del PATI.
Las complicaciones de reparación primaria,
bien sea rafia o resección más anastomosis, no guardan relación con la localización
anatómica de la lesión.
La evolución satisfactoria en las resecciones
segmentarias de colon derecho con anastomosis termino lateral, acabarían
con el mito de una deficiente irrigación de esta localización.
La realización de colostomía tiene mayor
número de complicaciones que la reparación primaria, independientemente de
la localización.
En aras de disminuir la incidencia de
infecciones del sitio operatorio es recomendable en los pacientes con
contaminación de la cavidad abdominal grado II-III, practicar cierre primario
diferido de la herida operatoria.
NOTA:Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.
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