Psiquiatría Transferencia. La dialectica de lo intrapsiquico versus lo intersubjetivo
Dialéctica de transferencia y contratransferencia al terminar la II guerra mundial
Es interesante notar cómo influye el contexto histórico en
el desarrollo de la ciencia y, en este caso, cómo influyeron sobre el del
concepto de la Tr. los factores geopolíticos, sociales y migratorios como los
producidos por la
Guerra Mundial o la muerte Freud y los subsecuentes
conflictos entre discípulos ( en algo parecidos a los que se suscitaron entre
los Generales de Alejandro Magno al morir éste). A mediados de los años 40, al terminar la Segunda Guerra
Mundial, aparecieron diversas psicoterapias psicodinámicas y con ello la
necesidad de delimitar el método psicoanalítico para diferenciarlo de otras
terapias. En particular, tomaron liderazgo, por una parte el grupo que seguía
las teorías clásicas del fundador y a Anna Freud; y por otra parte, Klein y los
teóricos británicos de las relaciones objetales, con las respectivas disputas
dialécticas entre ellos que influenciaron la teorización desde entonces.
M. Klein
Además, a finales de los años cuarenta Racker y Heimann - de
manera casi simultánea y al parecer independiente - desentierran el concepto de
Contratr., que hasta ese momento y según lo definió Freud, era vista casi como
un pecado - un error del analista mal analizado - y lo rescatan como un
instrumento complementario de la
Tr. que, además, permite entender la Tr. a través de los
propios sentimientos y ocurrencias contratransferenciales del analista. Para
Freud siempre lo primero era la Tr., apareciendo después la Contratr. como
reacción y contrapunto, pero con los nuevos aportes entran ahora en escena como
nueva dialéctica y vuelve a presentarse el asunto de si fue primero el huevo o
la gallina. Es que resulta que la Contratr. puede teñir, sin percatarnos de
ello, lo que creemos objetivar en el otro. Al respecto, en el prefacio del
libro de George Devereux “De la ansiedad al método en las ciencias del comportamiento”,
dice sobre él La Barre: “Devereux, un
personaje claramente detestable, ha planteado la alarmante posibilidad de que
la etnografía de campo (y con ella toda ciencia social), tal y como se
practica en la actualidad, pudiera ser una especie de autobiografía. Allí donde
el antropólogo de pelo en pecho pudiera suponer que penetra en el campo
cabalmente exento de ideas, motivaciones, teorías o cultura aperceptiva
propias, nos vemos ahora invitados a discernir el antropólogo al mismo tiempo
sapiens y portador de cultura y persona, así como la posibilidad de que su
simple “ciencia”, si no está disciplinada por la conciencia de la
contratransferencia, sea una rama regalona de poesía lírica que nos cuenta en
qué forma proyectiva siente él lo desconocido” (13) (el subrayado es mío-).
Al igual que sucede con el antropólogo,
el acento que se ponga a lo proveniente del paciente o del analista dependerá
de las teorías que el analista suscriba y estas a su vez de su modo de
interpretar el Mundo y, por tanto de su propia Tr. Así, vemos que Klein y sus
seguidores enfatizaron en la importancia de la envidia primaria del bebé, así
como en sus pulsiones, fantasías y mecanismos de defensa, más que en la
participación de la madre. Por tanto, lógicamente el acento de la relación
transferencial debía ser puesto en el paciente y sus producciones, más que en
el analista. En cambio otros como Balint y Winnicott (pertenecientes al grupo
independiente londinense) o Kohut en USA, desplazaron el acento al ambiente, a
la madre y sus fallos en el “sostén” o “empatía”, por tanto, lógicamente
concedieron gran importancia al papel del analista y sus errores. Como veremos
a continuación, del trabajo con psicóticos, borderline (límites) y narcisistas
un grupo de analistas obtuvo experiencias que modificaron sus concepciones
sobre la Tr.
La transferencia
según Winnicott y Balint
Winnicott diferenció variedades de Tr. según el paciente
haya tenido o no un “cuidado infantil suficiente” en las primeras etapas de la
vida. Según Winnicott en los pacientes descritos como “falso self” no se revive
la rabia que no se sintió y por tanto no es una transferencia del pasado, sino
que el presente permite desarrollar rabia y un proceso que no se dio, así como
la evolución del verdadero self que quedó detenida y protegida por el falso
self. Como puede observarse, Winnicott le da a la Tr. un nuevo significado
porque ya no es siempre una Tr. del pasado, sino una nueva construcción en la
relación actual con el analista. Pero, además, introduce un cambio
significativo en la técnica del manejo de la Tr.. Al introducir el concepto de “madre
suficientemente buena” y el de “holding”, Winnicott plantea que tanto la
actitud de sostén del analista como sus fallos son fundamentales para el
proceso. Señala que la rabia real que siente el paciente por el analista nunca
debe interpretarse sino que debe permitirse que el paciente reanude el
desarrollo detenido. En cambio cuando lo que predomina es la clásica neurosis
de transferencia, considera que se debe proceder con la técnica interpretativa
usual de la Tr. (14, 15).
Winnicot
En cuanto a la Contratr., Winnicott consideraba que debía
mantenerse el concepto de Freud, que corresponde a sentimientos y reacciones
del analista, producto de su propia patología o análisis insuficiente, pero
diferenciaba lo que llamó “respuesta total del analista”, que son las
respuestas afectivas de éste frente a pacientes en regresión, especialmente
psicóticos, y utilizaba estos sentimientos e ideas – después de examinarlos y
seleccionarlos – para hacer las interpretaciones (16).Etchegoyen, al referirse a Kohut señala que
éste piensa que “la raiz patológica del
self es siempre una falla empática de los padres, con lo que se llega a una
posición ambientalista extrema, como la de Winnicott” (17). Sin embargo, si
bien es cierto que Winnicott así lo cree, Painceira (a cuyo libro remite
Etchegoyen para entender mejor a Winnicott) comenta que decir que Winnicott es
un ambientalista es fruto de una mala lectura y considera que para Winnicott,
aunque el nacimiento del ser psicológico no puede ser descrito sin incluir el
medio materno, sin el cual “no habría bebé”, la base de lo que llama el
desenvolvimiento espontaneo del desarrollo está en el niño y que el medio debe
posibilitar y jamás modelar (18). Esta idea es fundamental al tener en cuenta
lo que para Winnicott era el manejo de la Tr. como instrumento del análisis que
debe permitir al paciente lograr desarrollar sus potencialidades y su verdadero
self. Balint tenía ideas en muchos
aspectos similares a las de Winnicott. Por medio de su experiencia con
pacientes regresivos a los que caracterizó como con “falta básica”, fue tajante
en señalar que la Tr.
es influida por el analistay que éste
participa tanto en la creación de una “atmósfera”como en el grado de regresión a que llegue el
paciente (19) (en esto último coincide con lo antes mencionado de Macalpine).
La transferencia
según Rosenfeld y Bion
Aunque las teorizaciones de Rosenfel y Bion difieren de las
de Winnicott o Balin, algunos de sus conceptos son bastante similares. Al fin y
al cabo Winiccott también se analizó con Klein y comparten un tronco teórico
común. Es interesante ver como Herbert
Rosenfeld flexibilizó su manera de trabajar en sus últimos escritos, en los que
comparte algunos de los puntos de vista de Winnicott en relación a la
importancia de la participación del analista en la Tr.. Según su
experiencia, y apoyándose en la de Winnicott, Searles y Fromm-Reichmann,
algunas necesidades de psicóticos son mejor satisfechas por la conducta del
analista que por sus interpretaciones, por ejemplo, por su actitud y empatía (20).
Más adelante dice: “He encontrado que los
pacientes responden a nuestras interpretaciones, no sólo como herramientas que
los hacen darse cuenta de los significados de los procesos conscientes e
inconscientes, sino también como reflejos del estado mental del analista (Segal
1962a, Loewald 1970. Langs 1976, Sandler 1976), particularmente su capacidad de
mantener la calma y la tranquilidad y de focalizar en los aspectos centrales de
las preocupaciones y ansiedades conscientes e inconscientes del paciente. El
paciente también capta la mente y la memoria del analista, a través de la forma
en que logra sostener y juntar factores externos e internos importantes y cómo
los aporta en el momento preciso” (21).
W. Bion
Dijo que para él era crucial
evitar la rigidez y que “es esencial que el analista se percate de que la
situación analítica y transferencial están afectadas no sólo por las
experiencias pasadas del paciente, sino también por la manera de ver las cosas
del analista, su conducta y su contratransferencia” (22).Las referencias de Bion a la
Tr. son complejas y están mezcladas con otros conceptos a
través de su obra que por su extensión exceden el propósito de este trabajo. El
manejo técnico de la Tr.
para Bion tiene que ver con un modelo de relación madre hijo en que el analista
contiene y devuelve las ansiedades, aportándoles sentido y facilitando su
transformación en pensamientos que conduzcan al conocimiento, así como mediador
de la integración que permite el acceso a la posición depresiva. El aspecto
interactivo del concepto bioniano de reverie, guarda relación con el de holding
de Winnicott, aún sin ser sinónimos. Entonces se puede concluir que las fallas
en el reverie o en la continencia del analista, devolverán la ansiedad sin
procesar al paciente y aumentarán sus identificaciones proyectivas, lo cual
influirá en el desarrollo de la
Tr. de este. Antonio García ha hecho una revisión de los
conceptos de Tr. y Contratr. en la obra de Bion y explica que en sus
primeros trabajos compartía el concepto de su época de Tr. (la clásica
freudiana) a la que denominó < moción rígida >. Pero en trabajos
posteriores, en particular en 1965 en su libro “Transformaciones”, diferencia
las transferencias en y en . Dice al respecto García “En
la transformación proyectiva la situación es distinta. Es algo así como si
sucediera en un mundo distinto (de hecho, corresponde a la parte psicótica de
la personalidad)… En función de la reacción emocional del analista (No de su
contra-transferencia, aún cuando algunos así la denominan), sabemos que la
transferencia es el resultado (re-presentación como producto final) de la
transformaciónde un estímulo (la
relación con el analista)” (23).
Como puede verse, Bion sigue observando que la Tr. proviene
del analizado, pero en la Transformación Proyectiva señala, además, el estímulo
proveniente de la relación. En comunicación personal, García me confirma que el
piensa que Bion incluyó la
participación del analista al fenómeno transferencial y contratransferencial.
La transferencia según Lacan
Hay que
subrayar que Lacan, aunque de manera distinta, también plantea que la Tr. es producto de la
interacción analítica y no un fenómeno que se produce de modo intrapsíquico exclusivo.
Etchegoyen considera que Lacan tuvo dos posturas respecto a la Tr. La primera
(teoría imaginaria de la Tr.), enunciada en 1951, cuando la considera un
proceso diádico, especular y narcisístico, que corresponde al orden de lo
imaginario, por tanto cuando el analista falla en mantener el proceso
dialéctico de Hegel (tesis – antítesis- síntesis) aparece la transferencia como
enganche y obstáculo, en otras palabras la Tr. es el correlato de la contratr.
(24). La segunda postura de Lacan
J. Lacan
(teoría
simbólica de la Tr.), enunciada en 1964,plantea que al introducir la regla de la asociación libre el analista
pasa a ocupar el lugar del Sujeto Supuesto Saber (SSS), o sea, se le atribuye
el saber sobre lo que le pasa al paciente; pero cuando el analista, en vez de
ocupar el lugar del SSS que el paciente le asigna, ocupa el lugar del gran
“Otro” – introduciendo el tercero en la relación y la Ley del Padre - es el
momento en que la Tr. se hace simbólica. Etchegoyen va aún más allá y dice que
cuando en 1964 Lacan dijo que “la transferencia es la puesta en acto de la
realidad del inconsciente”, admite implícitamente que la Tr. es un fenómeno
universal que deriva del funcionamiento del inconsciente y del proceso primario
(25).
Influencia del analista
como nueva realidad en la transferencia
Desde
que Freud preconizó el ideal del analista que debía ser sólo un espejo que
refleja al paciente, otros analistas han destacado la imposibilidad de que las
teorías, personalidad y acciones del analista no estén presentes y sean
captadas por el paciente.Por ejemplo,
el término realidad es utilizado por Bird para referirse al impacto directo,
del aquí y ahora del analista sobre el paciente, pero además plantea la
importancia de la ayuda real que el paciente tiene de su analista, aunque
insiste en que este debe limitar al máximo la influencia de esta ayuda real. Al
respecto dice: “Para muchos pacientes el analista es realmente la persona
más estable, sensata, razonable que ha conocido (al menos el analista dentro de
la sesión), además de que el setting ofrecido puede ser más honesto, leal,
abierto, directo, que el que le pueda brindar cualquier experiencia social.
Puede además, clarificar dudas, confesarse y aliviar sentimientos de culpa,
expresar sus ambiciones, etc. Así, no es de extrañar que el valor real del
analista sea inmenso para el paciente” (26). Así mismo también señala que
ciertas manifestaciones maliciosas del paciente que consideramos Tr. pueden ser
producto de situaciones reales, pues aunque suponemos que el analista no ha de
ser hostil con el paciente, muchos de nosotros pasamos por momentos en que
hablamos o interpretamos en tono sarcástico, cáustico o acusador, a veces
ridiculizando o mostrando distancia y desapego.En la importancia del analista como un nuevo objeto real, Blum
concuerda con lo señalado por Stone y Loewald. Dice que el encuentro prolongado
con un objeto estable, confiable e introspectivo es, para muchos pacientes, una
experiencia nueva de influencias múltiples, más allá de sus efectos sobre la Tr. y la alianza terapéutica (27).
Algo similar dijo Modell: “¿Dónde en
la vida cotidiana puedes encontrar una persona que, por un tiempo acordado,
ponga sus propias necesidades y deseos aparte y esté allí sólo para oírte, que
sea más puntual y confiable de lo usual y que pueda, la mayor parte del tiempo,
ser continente, no retaliativo ni tener explosiones temperamentales?” (28).Langs (29), partiendo del concepto de los
Baranger de “campo”, consideraba que el trabajo analítico se desarrolla en una
matriz de interrelación bi-personal, en la cual el paciente responde a lo que
llama “contexto adaptativo” que se
produce ante las realidades de la relación, en particular ante las
interpretaciones del analista. Cada intervención del analista, incluyendo sus
silencios y sus no intervenciones, crean un contexto adaptativo al que el
paciente debe responder. De este modo las asociaciones del paciente dependen,
no sólo de su mundo interno, sino de su contexto en el aquí y ahora de la
sesión, el cual también produce asociaciones, que de este modo no son tan
“libres” como parecen. A
concepciones parecidas llega Schafer (30).
NOTA:Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.
Instituto de Medicina Tropical - Facultad de Medicina - Universidad Central de Venezuela.
Elaborado por el Centro de Análisis de Imágenes Biomédicas Computarizadas CAIBCO, caibco@ucv.ve
Este portal ha sido desarrollado gracias al apoyo del Fonacit