Divertículo de uretra femenina. a propósito de un caso clínico
Discusión
El divertículo de uretra femenina es una evaginación
en forma de bolsa que aparece por lo general en la pared ventral de
este conducto, comunicándose con el mismo a través de un trayecto más
estrecho que la neocavidad, haciendo protrusión en la vagina (12).
Suele ser el resultado de trauma y/o inflamación de las glándulas y
conductos de Skene, originándose dilatación glandular local y la
subsecuente ruptura dentro de la uretra. Su presencia en niños apoya la
teoría del origen congénito, tales como, remanente de conducto
mülleriano o epitelio cloacal (13).
Los organismos comúnmente implicados son Escherichia coli, gonococcus, y Chlamydia. Histológicamente,
el divertículo se encuentra formado predominantemente por tejido
fibroso sin tejido epitelial. Ocasionalmente puede presentarse con
epitelio de células transicionales o escamoso (14).
Ocurre más frecuentemente en la pared posterolateral de la uretra media (14). La prevalencia del divertículo uretral femenino ha sido reportada en un rango de 0.6-6% (15).
La presentación clásica incluye goteo postmiccional, disuria y
dispaurenia. Al examen físico puede evidenciarse masa periuretral, con
salida de líquido o pus a través de la uretra. Muchos pacientes
presentan sintomatología no específica (16). El diagnostico
de divertículo uretral femenino se esta haciendo con mayor frecuencia
debido al conocimiento de esta condición y a su coexistencia con
incontinencia urinaria de esfuerzo e infecciones urinarias. El
divertículo uretral ha sido reportado en 1.4% de las mujeres con
incontinencia urinaria de esfuerzo. Los divertículos uretrales pueden
ser únicos o múltiples, uniloculares o multiloculares y tener un cuello
amplio o estrecho. Estos pueden estar rodeando la uretra ("Silla de
Montar") (17). Cuando se originan de la parte proximal,
puede ejercer un efecto de masa sobre la base vesical, similar a la que
se ve en hombres mayores con crecimiento prostático; referido como
signo de la "próstata femenina" (17). Las complicaciones
incluyen infecciones, formación de cálculos (10%) y degeneración
maligna. La mayoría de los cálculos se originan debido al estasis de la
orina la cual favorece la infección crónica y el depósito de sales
formando oxalato de calcio o fosfato de calcio, pudiendo ser visualizados en radiografía simple de abdomen (18,19).
La transformación carcinomatosa del divertículo uretral es rara,
representando el 5% de todos los carcinomas de la uretra. De estos
casos, 61% son adenocarcinomas, 27% son carcinomas de células
transicionales y 12% carcinomas de células escamosas (20).
El diagnóstico usualmente se realiza con cistouretrografía miccional
(sensibilidad del 65%) o con imágenes de cortes seccional. El cuello
diverticular ancho puede ser demostrado durante la realización de una
urografía miccional o con TAC contrastada (21). Sin
embargo, la uretrografía de doble balón (presión positive) es más
sensible que la cistouretrografía miccional. El ultrasonido
transvaginal es favorecido por ser minimamente invasivo, pero tiene un
rol limitado debido a su pobre especificidad en la diferenciación de
lesiones periuretrales (22,23). Debido a su capacidad
multiplanar, excelente contraste de los tejidos, y ausencia de
radiacion ionizante, las imágenes de Resonancia Magnética son una
excelente modalidad para diagnosticar divertículo uretral (24).
Las imágenes de RM son mas sensibles que la cistouretrografía miccional
y la uretrografía de doble balón en la detección del divertículo
uretral, particularmente en la detección del un cuello angosto no
comunicante del divertículo (25,26). El uso de bobinas endovaginal o endorectal proporcionan mayor resolución en las características del divertículo (27).
La tomografía computarizada convencional (TC) tambien puede
diagnosticar la presencia de un divertículo pero generalmente no es
usada con este propósito. Los cortes multiplanares y en 3D de alta
calidad hacen posible obtener imagines parecidas a las obtenidas a la
cistouretrografía miccional convencional. Además, tambien es posible
mostrar la localización exacta de la abertura diverticular en la uretra
y visualización clara y directa del cuello, lo cual ha sido muy difícil
o casi imposible con otras técnicas imagenológicas (28). El
diagnóstico diferencial del divertículo uretral incluye quistes
vaginales (quiste del conducto de Gartner, quiste del conducto
paramesonéfrico o mulleriano, quiste de inclusión epitelial),
ureterocele ectópico, endometrioma y tumores uretrales (29).
El tratamiento definitivo es la diverticulectomia transvaginal siendo
la formación de fístulas uretrovaginales la complicación más temida de
la cirugía diverticular (29). |