Enero-Marzo 2008 34
ISSN 1317-987X
 
Buscar




Artículos
 




Psiquiatría
Psicosis Histérica o Trastorno Disociativo Psicótico. El Problema de la Nosología Psiquiátrica

Histeria y psicosis histérica en psicoanálisis

Freud inició la construcción del psicoanálisis sobre las bases de la histeria. En 1893 (Freud 1893) partió de la “teoría traumática”. Considerando trauma a toda vivencia que suscite afectos penosos. Un año después (Freud 1894), ya anuncia que el trauma era de tipo sexual y considera a la conversión como el mecanismo característico de la histeria (aunque hoy día la mayoría lo descartan o, como Green (citado por Bleichmar 1985), lo sustituyen por la “disociación” como eje de la categoría nosológica). Dos años después (Freud 1896) es cuando hace explícita la “Teoría de la seducción”: el trauma es causado por una seducción. Pero no es sino hasta 1906 (Freud 1906) cuando expresa por primera vez su abandono de la creencia en la etiología traumática (por seducción) e insiste en la importancia de las fantasías inconscientes. Sin embargo, en la nota a pie de página (p. 168 en la Standar Edition) agregada por Freud en 1924, señala que la seducción conserva cierto significado para la etiología. Como puede verse, Freud consideraba a la histeria de origen psicológico, aunque siempre siguió pensando que en algún momento futuro se conseguirían bases biológicas y un tratamiento correspondiente. En el ámbito psicoanalítico, tal como lo señala Emilce Bleichmar (Bleichmar 1985) “la dispersión de opiniones [sobre la histeria] es máxima: ¿es oral o fálica?, ¿corresponde a mujeres impulsivas y exhibicionistas o impera la regresión?, ¿corresponde a personalidades infantiles o a la última etapa del desarrollo psicosexual?, ¿es dependiente y complaciente o competitiva y castradora?, ¿se ha producido un deslizamiento de la neurosis al carácter, y es la fobia sexual la forma típica de la histeria actual?”. Bleichmar destaca el aspecto camaleónico, cambiante, de sus manifestaciones; su transformación a través de la historia; su deslizamiento de la neurosis al carácter y a la fobia sexual en la actualidad. Lacan incluso llega a universalizar la histeria al plantearla como modelo de estructuración del deseo humano, siempre incapaz de ser colmado. Bleichmar señala con acierto el caos nosológico de la histeria y la dificultad de sostener una explicación unitaria para cuadros tan diferentes como una personalidad infantil e impulsiva, un carácter histérico marcado por la represión, el carácter fálico-narcisista o los síntomas conversivos en una paranoia. Este pluralismo llevó a Saurí (citado por Bleichmar 1985) a escribir un libro llamado “Las histerias”. Recordemos ahora que antes citamos el libro de Chinchilla, “Las esquizofrenias”, con lo cual queremos subrayar la dificultad de encontrar cuadros nosológicos puros y bien delimitados. Freud tuvo varios pacientes que algunos han considerado padecían psicosis histérica Después revisaremos como clasifica el Libro de casos del DSM-IV a la paciente Anna O, pero puede decirse que él no la llamaba psicosis histérica, primero porque conceptualmente para Freud la histeria era una neurosis con fijaciones más tardías en el desarrollo psicosexual (etapa fálica), de las más benignas y mejor organizadas; y, en segundo lugar, porque cuando él, Jung y otros psicoanalistas se relacionaron con la escuela de Zurich, aceptaron las concepciones psiquiátricas de Bleuler, quien las incluyó dentro de la esquizofrenia. Como puede verse, si se siguen las concepciones freudianas, la noción de psicosis histérica es en sí misma una contradicción. Sin embargo, atendiendo a postulaciones kleinianas que ven a la histeria como fundamentalmente oral y como defensa ante angustias esquizoparanoides, hay analistas como Rosenfeld y Green (citados por Bleichmar 1985) que consideran que ante pérdidas significativas se pueden producir psicosis pasajeras en las histerias. Bleichmar (Bleichmar 1985) propone sustituir la categoría de la psicosis histérica por la de personalidad borderline. En esto no concuerdo con ella porque no en todo trastorno de personalidad límite se producen cuadros psicóticos, pero lo que si está claro es que es en este tipo de trastorno de personalidad (junto con los histriónicos) en los que con más frecuencia se ven episodios psicóticos agudos y, por tanto introducen otra complicación en el concepto de psicosis histérica. En este sentido, Otto Kernberg (Kernberg 1975) (Kernberg 1984), ha diferenciado dentro de los trastornos de personalidad varias configuraciones que podrían aclarar el panorama nosológico del espectro de la histeria. Él propone un continuo entre la “personalidad histérica”, que sería una neurosis de carácter de tipo superior y no borderline, y la “personalidad infantil” mucho más inmadura, regresiva y borderline. Probablemente es en esta última donde puedan verse las psicosis histéricas. Cabe preguntarse qué ha sido de aquellos casos floridos de “psicosis histérica” que antes se describían. Muchos autores consideran que hoy día se expresan de otros modos. Según Roberto Mazzuca (Mazzuca 2003) las formas actuales son al menos cuatro: 1. dentro del grupo de las esquizofrenias; 2. las anorexias; 3. el síndrome de personalidad múltiple; 4. los fenómenos de posesión demoníaca.
Validez de la psicosis histérica en la historia de la psiquiatría
La psicosis histérica era un cuadro nosológico que contemplaban tanto los clásicos alemanes como franceses. Demetrio Barcia (Barcia 1998) publicó un artículo sobre Wernicke, quien en 1908 se refirió a este cuadro con el nombre de pseudodemencia histérica. Barcia lamenta la ausencia de estudios actuales sobre las psicosis histéricas. Según sus palabras es “un cuadro sin embargo real y que se observa en la clínica”.
También Bleuler describió lo que llamó los estados crepusculares histéricos con síntomas muy parecidos. Así mismo, el diagnóstico de Boufée Delirante, introducido por Valentín Magnan en 1895, tiene características muy similares a las que después han descrito para la psicosis histérica Hollander y Hirsch (Hollander y Hirsch 1964). Estos autores publicaron en 1964, en el American Journal of Psychiatry, la primera descripción formal de la entidad, que caracterizaron como una reacción psicótica con un arranque súbito y dramático, relacionada en el tiempo con un hecho profundamente perturbador (rasgo que consideran esencial), generalmente en personalidades histéricas. Las manifestaciones clínicas incluyen delirios, alucinaciones, despersonalización y conducta desorganizada. El episodio agudo rara vez dura más de dos a tres semanas y al producirse la recuperación no queda prácticamente residuo alguno. Linn (Linn 1982), en el Tratado de psiquiatría de Freedman, Kaplan y Sadock, utilizó exactamente la misma descripción de Hollander y Hirsch para la psicosis histérica. Las descripciones de diversos autores se asemejan y, como señalamos, continúan siendo parecidas en distintos países. Además, recuerdan a varios de los primeros casos de Freud (Freud 1893), entre ellos Anna O., la paciente atendida por Breuer, con la que puede decirse que se inicia el psicoanálisis. La fama del caso de Anna O. llevó a que el Libro de casos del DSM-IV (1996) le dedicase una revisión a la luz de la nosología actual. Concluyen que hay varios diagnósticos distintos en diferentes etapas de la enfermedad: primero trastorno de conversión y luego trastorno disociativo no especificado. Señalan que como presentaba síntomas psicóticos, el uso rígido del DSM-IV podría llevar al diagnóstico de esquizofrenia pero no conseguiría describir el trastorno, por tanto piensan que sus síntomas psicóticos se podrían clasificar como Trastorno Psicótico No Especificado. Sin embargo, con este enfoque por categorías se fragmenta la enfermedad de Anna O en diversos diagnósticos, cada uno de los cuales describe una fase distinta.
La psicosis histérica en el DSM-IV y el CIE-10
El DSM-IV (DSM-IV 1994) no hace mención de la psicosis histérica aunque, como acabamos de ver, en el Libro de casos del DSM-IV se podría clasificar como Trastorno Psicótico No Especificado. Sin embargo, en base a los síntomas también podría clasificarse como Trastorno Psicótico Breve. Pero aquí no acaba la dispersión de posibilidades diagnósticas porque debido a que los cuadros psicóticos agudos tienen una alta prevalencia en África occidental, en la India y en las islas del Caribe, el DSM-IV-TR también los ha clasificado como Síndrome Ligado a la Cultura. Incluso podrían clasificarse como trastorno esquizoafectivo, trastorno esquizofreniforme o trastorno del humor con síntomas psicóticos. Tampoco en el CIE-10 la psicosis histérica tiene fácil ubicación. Por una parte, se incluye como sinónimo, en el apartado de “Trastornos disociativos (de conversión)”, pero por otra, teniendo en cuenta que los conceptos de bouffée delirante y psicosis cicloides tuvieron enorme influencia en la formulación de los Trastornos Psicóticos Agudos y Transitorios, observamos que varios de los trastornos que incluyen son iguales o muy similares a los que a través de la historia se han relacionado con la psicosis histérica, como lo han señalado García-Valdecasas y col. (García-Valdecasas et al. 2005). Por ejemplo, el Trastorno Psicótico Agudo Polimorfo Con o Sin Síntomas de Esquizofrenia (que incluyen las bouffées delirantes y las psicosis cicloides); los Otros Trastornos Psicóticos Agudos Con Predominio de Ideas Delirantes, (que podrían incluir las reacciones paranoides y la psicosis psicógena paranoide); el Trastorno Psicótico Agudo y Transitorio Sin Especificación (que incluye la psicosis reactiva breve). Por lo tanto, como concluyen García-Valdecasas y col, aunque la CIE se pronuncia claramente en situar éstas en los trastornos disociativos y no en los psicóticos, los varios subtipos de Trastornos Psicóticos Agudos y Transitorios describen cuadros que recuerdan a las psicosis histéricas. O sea, que en está clasificación tendríamos la opción de incluir la psicosis histérica entre los trastornos psicóticos o entre los disociativos, con la confusión que ello genera. Por otra parte, en Pamplona, Peralta y col (Peralta el al. 2008) han publicado varias investigaciones sobre las psicosis cicloides (que para algunos son equivalentes de las psicosis histéricas) y sus investigaciones, dicen, confirman las características cicloides y la subdivisión en grupos que varios autores han destacado, como es el caso de la “escuela de Wernicke-Kleist-Leonhard” y de Mojtabai. Sin embargo, comentan que otros, como Perris, consideran que el solapamiento de síntomas es la regla y se oponen a la clasificación por tipos, que la investigación no ha demostrado. Peralta y col. piensan que muchos han tomado erróneamente como sinónimos a las psicosis cicloides y a los trastornos psicóticos agudos pero, al contrario, aportan bibliografía que demuestra que las psicosis cicloides no se corresponden con ninguna de las categorías del DSM-III, DSM-III-TR, DSM-IV ni CIE-10 y que solo existe una concordancia de entre un 30 a 54%, pues la mayoría de los casos son diagnosticados como psicosis reactiva breve, trastorno esquizoafectivo, trastorno esquizofreniforme, trastorno del humor con síntomas psicóticos o trastorno psicótico no especificado. Concuerdo con el grupo de Peralta cuando señalan que, a pesar de que los datos disponibles no muestran una etiología ni fisiopatología específicas de las psicosis cicloides, su validez histórica, aparente y empírica es evidente, y que una razón importante para reconocer el constructo son las implicaciones clínicas, pronósticas y terapéuticas que conlleva un diagnóstico equivocado. Sin embargo, no concuerdo con el planteamiento de estos autores sobre el que las psicosis cicloides formen parte del concepto de espectro esquizoafectivo y del continuo de las psicosis, por lo que deberían incluirse dentro de los trastornos psicóticos breves o transitorios. Creo que deben clasificarse entre los trastornos disociativos, pero en todo caso, si hubiera que ubicarlas dentro de los trastornos psicóticos, considero preferible usar la nominación de “Trastorno Psicótico Breve” (quizás ampliando el tiempo de duración hasta 6 meses) que la de Trastornos Psicóticos Agudos y Transitorios”, pues estos últimos están muy subdivididos y aún más dispersos sin que, a mi modo de ver, esto ayude a estudiar mejor la categoría.



Continua: Conclusiones

Psicosis Histérica o Trastorno Disociativo Psicótico. El Problema de la Nosología Psiquiátrica
Introducción
Trastorno mental o enfermedad médica
Histeria y psicosis histérica en psicoanálisis
Conclusiones
Referencias

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.





Instituto de Medicina Tropical - Facultad de Medicina - Universidad Central de Venezuela.
Elaborado por el Centro de Análisis de Imágenes Biomédicas Computarizadas CAIBCO,
caibco@ucv.ve
Este portal ha sido desarrollado gracias al apoyo del Fonacit