Psiquiatría
Psicosis Histérica o Trastorno Disociativo Psicótico. El Problema de la Nosología Psiquiátrica
Histeria y psicosis histérica en psicoanálisis
Freud inició la construcción del
psicoanálisis sobre las bases de la histeria. En 1893 (Freud 1893) partió de la
“teoría traumática”. Considerando trauma a toda vivencia que suscite afectos
penosos. Un año después (Freud 1894), ya anuncia que el trauma era de tipo
sexual y considera a la conversión como el mecanismo característico de la
histeria (aunque hoy día la mayoría lo descartan o, como Green (citado por
Bleichmar 1985), lo sustituyen por la “disociación” como eje de la categoría
nosológica). Dos
años después (Freud 1896) es cuando hace explícita la “Teoría de la seducción”:
el trauma es causado por una seducción. Pero no es sino hasta 1906 (Freud 1906)
cuando expresa por primera vez su abandono de la creencia en la etiología
traumática (por seducción) e insiste en la importancia de las fantasías
inconscientes. Sin embargo, en la nota a pie de página (p. 168 en la Standar Edition) agregada por Freud en 1924,
señala que la seducción conserva cierto significado para la etiología. Como
puede verse, Freud consideraba a la histeria de origen psicológico, aunque
siempre siguió pensando que en algún momento futuro se conseguirían bases
biológicas y un tratamiento correspondiente. En
el ámbito psicoanalítico, tal como lo señala Emilce Bleichmar (Bleichmar 1985) “la dispersión de opiniones [sobre la
histeria] es máxima: ¿es oral o fálica?,
¿corresponde a mujeres impulsivas y exhibicionistas o impera la regresión?,
¿corresponde a personalidades infantiles o a la última etapa del desarrollo
psicosexual?, ¿es dependiente y complaciente o competitiva y castradora?, ¿se
ha producido un deslizamiento de la neurosis al carácter, y es la fobia sexual
la forma típica de la histeria actual?”. Bleichmar destaca el aspecto
camaleónico, cambiante, de sus manifestaciones; su transformación a través de
la historia; su deslizamiento de la neurosis al carácter y a la fobia sexual en
la actualidad. Lacan incluso llega a universalizar la histeria al plantearla
como modelo de estructuración del deseo humano, siempre incapaz de ser colmado. Bleichmar
señala con acierto el caos nosológico de la histeria y la dificultad de
sostener una explicación unitaria para cuadros tan diferentes como una
personalidad infantil e impulsiva, un carácter histérico marcado por la
represión, el carácter fálico-narcisista o los síntomas conversivos en una
paranoia. Este pluralismo llevó a Saurí (citado por Bleichmar 1985) a escribir
un libro llamado “Las histerias”. Recordemos ahora que antes citamos el libro
de Chinchilla, “Las esquizofrenias”, con lo cual queremos subrayar la
dificultad de encontrar cuadros nosológicos puros y bien delimitados. Freud
tuvo varios pacientes que algunos han considerado padecían psicosis histérica
Después revisaremos como clasifica el Libro de casos del DSM-IV a la paciente
Anna O, pero puede decirse que él no la llamaba psicosis histérica, primero
porque conceptualmente para Freud la histeria era una neurosis con fijaciones
más tardías en el desarrollo psicosexual (etapa fálica), de las más benignas y
mejor organizadas; y, en segundo lugar, porque cuando
él, Jung y otros psicoanalistas se relacionaron con la escuela de Zurich,
aceptaron las concepciones psiquiátricas de Bleuler, quien las incluyó dentro
de la esquizofrenia. Como
puede verse, si se siguen las concepciones freudianas, la noción de psicosis
histérica es en sí misma una contradicción. Sin embargo, atendiendo a
postulaciones kleinianas que ven a la histeria como fundamentalmente oral y
como defensa ante angustias esquizoparanoides, hay analistas como Rosenfeld y
Green (citados por Bleichmar 1985) que consideran que ante pérdidas
significativas se pueden producir psicosis pasajeras en las histerias. Bleichmar
(Bleichmar 1985) propone sustituir la categoría de la psicosis histérica por la
de personalidad borderline. En esto no concuerdo con ella porque no en todo
trastorno de personalidad límite se producen cuadros psicóticos, pero lo que si
está claro es que es en este tipo de trastorno de personalidad (junto con los
histriónicos) en los que con más frecuencia se ven episodios psicóticos agudos
y, por tanto introducen otra complicación en el concepto de psicosis histérica.
En este sentido, Otto Kernberg (Kernberg 1975) (Kernberg 1984), ha diferenciado
dentro de los trastornos de personalidad varias configuraciones que podrían
aclarar el panorama nosológico del espectro de la histeria. Él propone un
continuo entre la “personalidad histérica”, que sería una neurosis de carácter
de tipo superior y no borderline, y la “personalidad infantil” mucho más
inmadura, regresiva y borderline. Probablemente es en esta última donde puedan
verse las psicosis histéricas. Cabe preguntarse qué ha sido de aquellos casos floridos de
“psicosis histérica” que antes se describían. Muchos autores consideran que hoy
día se expresan de otros modos. Según Roberto Mazzuca (Mazzuca 2003) las formas actuales son al menos cuatro: 1. dentro del grupo de las esquizofrenias; 2. las anorexias; 3. el síndrome de
personalidad múltiple; 4. los fenómenos de posesión demoníaca. Validez de la psicosis histérica en
la historia de la psiquiatría La psicosis histérica
era un cuadro nosológico que contemplaban tanto los clásicos alemanes como
franceses. Demetrio Barcia (Barcia 1998) publicó un artículo sobre Wernicke,
quien en 1908 se refirió a este cuadro con el nombre de pseudodemencia
histérica. Barcia lamenta la ausencia de estudios actuales sobre las psicosis
histéricas. Según sus palabras es “un
cuadro sin embargo real y que se observa en la clínica”. También
Bleuler describió lo que llamó los estados crepusculares histéricos con
síntomas muy parecidos. Así mismo, el diagnóstico de Boufée Delirante,
introducido por Valentín Magnan en 1895, tiene características muy similares a
las que después han descrito para la psicosis histérica Hollander y Hirsch
(Hollander y Hirsch 1964). Estos autores publicaron en 1964, en el American
Journal of Psychiatry, la primera descripción formal de la entidad, que
caracterizaron como una reacción psicótica con un arranque súbito y dramático,
relacionada en el tiempo con un hecho profundamente perturbador (rasgo que
consideran esencial), generalmente en personalidades histéricas. Las
manifestaciones clínicas incluyen delirios, alucinaciones, despersonalización y
conducta desorganizada. El episodio agudo rara vez dura más de dos a tres
semanas y al producirse la recuperación no queda prácticamente residuo alguno. Linn
(Linn 1982), en el Tratado de psiquiatría de Freedman, Kaplan y Sadock, utilizó exactamente la misma descripción de
Hollander y Hirsch para la psicosis histérica. Las
descripciones de diversos autores se asemejan y, como señalamos, continúan
siendo parecidas en distintos países. Además, recuerdan a varios de los
primeros casos de Freud (Freud 1893),
entre ellos Anna O., la paciente atendida por Breuer, con la que puede decirse
que se inicia el psicoanálisis. La fama
del caso de Anna O. llevó a que el Libro de casos del
DSM-IV (1996) le dedicase una revisión a la luz de la nosología actual.
Concluyen que hay varios diagnósticos distintos en diferentes etapas de la
enfermedad: primero trastorno de conversión y luego trastorno disociativo no
especificado. Señalan que como presentaba síntomas psicóticos, el uso rígido
del DSM-IV podría llevar al diagnóstico de esquizofrenia pero no conseguiría
describir el trastorno, por tanto piensan que sus síntomas psicóticos se
podrían clasificar como Trastorno Psicótico No Especificado. Sin embargo, con
este enfoque por categorías se fragmenta la enfermedad de Anna O en diversos
diagnósticos, cada uno de los cuales describe una fase distinta. La psicosis
histérica en el DSM-IV y el CIE-10 El
DSM-IV (DSM-IV 1994) no hace mención de la psicosis histérica aunque, como
acabamos de ver, en el Libro de casos del DSM-IV
se podría clasificar como Trastorno Psicótico No
Especificado. Sin embargo, en base a los síntomas también podría clasificarse
como Trastorno Psicótico Breve. Pero aquí no acaba la dispersión de
posibilidades diagnósticas porque debido a que
los cuadros psicóticos agudos tienen una alta prevalencia en África occidental,
en la India y en las islas del Caribe, el DSM-IV-TR también los ha clasificado
como Síndrome Ligado a la Cultura. Incluso podrían clasificarse como trastorno
esquizoafectivo, trastorno esquizofreniforme o trastorno del humor con síntomas
psicóticos. Tampoco en el CIE-10 la psicosis
histérica tiene fácil ubicación. Por una parte, se incluye como
sinónimo, en el apartado de “Trastornos disociativos (de conversión)”, pero por
otra, teniendo en cuenta que los conceptos de bouffée
delirante y psicosis cicloides tuvieron enorme influencia en la formulación de los
Trastornos Psicóticos Agudos y Transitorios,
observamos que varios de los trastornos que incluyen son iguales o muy
similares a los que a través de la historia se han relacionado con la psicosis
histérica, como lo han señalado García-Valdecasas y col. (García-Valdecasas et
al. 2005). Por ejemplo, el Trastorno Psicótico Agudo Polimorfo Con o Sin
Síntomas de Esquizofrenia (que incluyen las bouffées delirantes y las psicosis
cicloides); los Otros Trastornos Psicóticos Agudos Con Predominio de Ideas
Delirantes, (que podrían incluir las reacciones paranoides y la psicosis
psicógena paranoide); el Trastorno Psicótico Agudo y Transitorio Sin
Especificación (que incluye la psicosis reactiva breve). Por lo tanto, como concluyen García-Valdecasas y
col, aunque la CIE se pronuncia claramente en situar
éstas en los trastornos disociativos y no en los psicóticos, los varios
subtipos de Trastornos Psicóticos Agudos y Transitorios describen cuadros que
recuerdan a las psicosis histéricas. O sea, que en está clasificación
tendríamos la opción de incluir la psicosis histérica entre los trastornos
psicóticos o entre los disociativos, con la confusión que ello genera. Por
otra parte, en Pamplona, Peralta y col (Peralta el al. 2008) han publicado
varias investigaciones sobre las psicosis cicloides (que para algunos son
equivalentes de las psicosis histéricas) y sus investigaciones, dicen,
confirman las características cicloides y la subdivisión en grupos que varios
autores han destacado, como es el caso de la “escuela de
Wernicke-Kleist-Leonhard” y de Mojtabai. Sin embargo, comentan que otros, como
Perris, consideran que el solapamiento de síntomas es la regla y se oponen a la
clasificación por tipos, que la investigación no ha demostrado. Peralta
y col. piensan que muchos han tomado erróneamente como sinónimos a las psicosis
cicloides y a los trastornos psicóticos agudos pero, al contrario, aportan
bibliografía que demuestra que las psicosis cicloides no se corresponden con
ninguna de las categorías del DSM-III, DSM-III-TR, DSM-IV ni CIE-10 y que solo
existe una concordancia de entre un 30 a 54%, pues la mayoría de los casos son
diagnosticados como psicosis reactiva breve, trastorno esquizoafectivo,
trastorno esquizofreniforme, trastorno del humor con síntomas psicóticos o
trastorno psicótico no especificado. Concuerdo
con el grupo de Peralta cuando señalan que, a pesar de que los datos
disponibles no muestran una etiología ni fisiopatología específicas de las
psicosis cicloides, su validez histórica, aparente y empírica es evidente, y
que una razón importante para reconocer el constructo son las implicaciones
clínicas, pronósticas y terapéuticas que conlleva un diagnóstico equivocado.
Sin embargo, no concuerdo con el planteamiento de estos autores sobre el que
las psicosis cicloides formen parte del concepto de espectro esquizoafectivo y
del continuo de las psicosis, por lo que deberían incluirse dentro de los
trastornos psicóticos breves o transitorios. Creo que deben clasificarse entre
los trastornos disociativos, pero en todo caso, si hubiera que ubicarlas dentro
de los trastornos psicóticos, considero preferible usar la nominación de “Trastorno Psicótico Breve” (quizás ampliando el tiempo de
duración hasta 6 meses) que la de “Trastornos
Psicóticos Agudos y Transitorios”, pues estos últimos están muy subdivididos y
aún más dispersos sin que, a mi modo de ver, esto ayude a estudiar mejor la
categoría.
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