Con todas las dificultades que se
han descrito para las clasificaciones nosológicas, en general, y para encuadrar
en ellas diagnósticos como psicosis, histeria y psicosis histérica, la
tentación sería dejar descansar en paz a las psicosis histéricas. Sin embargo,
cuando observamos uno de estos casos aunque podemos clasificarlo como un
trastorno de personalidad con un episodio psicótico, algo nos empuja a decirle
al colega “parece una psicosis histérica o una bouffée
delirante o una psicosis cicloide”. Por lo visto, no somos inmunes en
psiquiatría a aquel dicho popular que dice: “no creo en brujas, pero de que
vuelan, vuelan”. Hemos
señalado que si recurrimos al DSM-IV se podría
clasificar como “Trastorno Psicótico No Especificado”
y también podría clasificarse como “Trastorno Psicótico Breve”. Si recurrimos
al CIE-10, sabemos que éste se pronuncia por clasificarlo en el apartado
de “Trastornos disociativos (de conversión)”, pero también cabría colocarlo
entre los “Trastornos Psicóticos Agudos y
Transitorios”, ya sea como “Trastorno
Psicótico Agudo Polimorfo Con o Sin Síntomas de Esquizofrenia” o como “Otros
Trastornos Psicóticos Agudos Con Predominio de Ideas Delirantes” o como
“Trastorno Psicótico Agudo y Transitorio Sin Especificación”, entre otras
posibilidades. En todo caso, considero que esta
multiplicidad de posibilidades nosológicas, aunque muestra la dificultad de
definir con validez y fiabilidad a la psicosis histérica, tampoco contribuye a
que ello sea posible. Sabemos que si una utilidad tiene el perfeccionar un
sistema nosológico es poder definir, identificar, comunicarse entre usuarios e
investigar sobre una patología. Por tanto considero que, al contrario, al tener
a la psicosis histérica dispersa en los sistemas clasificatorios, impide que
éstos resulten útiles. Aún cuando no podamos siquiera decir
si existe una o varias psicosis histéricas, si es un síndrome o si estamos ante
un grupo diverso de psicosis agudas, o si en realidad son de origen psicógeno o
traumático, y aunque no estén necesariamente relacionadas con un concepto tan
escabullidizo y ambiguo como la histeria, considero que un modo de estudiarlas
y someterlas a investigación es otorgarles un lugar específico y único en las
clasificaciones. Dado que con frecuencia éste tipo de
episodios psicóticos se producen en personas con trastornos neuróticos y/o de
personalidad, y ya que no son esquizofrénicos, ni bipolares, ni psicosis
tóxicas u orgánicas, considero que sería más apropiado clasificarlo dentro de
los Trastornos Disociativos. Además, probablemente el episodio psicótico sea
parte de un continuo y se produce cuando la parte neurótica de la personalidad
y los mecanismos de defensa más maduros se ven desbordados por las
circunstancias, emergiendo lo que Bion llamó la parte psicótica de la
personalidad. Podría ser entre los Trastornos
Psicóticos, pero dado que una de las características más repetidas entre
autores es su relación con la sintomatología disociativa y/o conversiva
(neurótica), su usual corta duración, y dado que al parecer frecuentemente se
relacionan con la presencia de estrés y factores socio-psicológicos
desencadenantes, considero que podría clasificarse entre los Trastornos
Disociativos como “Trastorno Disociativo
Psicótico”. Este
diagnóstico no tiene por qué presuponer etiología (la cual queda por estudiar
con más detalle) ni tampoco una orientación teórica particular ni una
terapéutica específica. Sin embargo, el problema que quedaría por resolver es
qué hacer con los diversos diagnósticos de “Trastornos
Psicóticos Agudos y Transitorios”, puesto que lo que propongo es limitar las
opciones clasificatorias para evitar la dispersión del diagnóstico según la
preferencia, características personales, inclinaciones teóricas o lugar de
origen del profesional, que como sabemos condicionan, y mucho, los
diagnósticos. Dado que diversos autores han
priorizado diversos síntomas (psicóticos, disociativos, afectivos,
confusionales), cabría incluso añadir criterios dimensionales
alternativos siguiendo el modelo que propone el Apéndice B del DSM-IV-TR para
la esquizofrenia y señalando para cada dimensión la importancia de los
síntomas. Los
criterios dimensionales alternativos para el Trastorno Disociativo Psicótico,
según los que más comúnmente se describen en las psicosis agudas, podrían ser:
a) Dimensión
psicótica: si predominan las alucinaciones, delirios u otros síntomas
psicóticos.
b) Dimensión
afectiva: si predominan las fluctuaciones afectivas o afectividad inapropiada.
c) Dimensión disociativa - confusional: si
predomina la sintomatología disociativa y/o
conversiva, o las conductas
confusionales o desorganizadas.
Tal
como lo sugiere el DSM-IV-TR para la esquizofrenia, se señalaría la
significatividad sintomática de cada dimensión. Por ejemplo, se codificaría
Trastorno Disociativo Psicótico, con dimensión psicótica ausente, dimensión
afectiva moderada y dimensión disociativa - confusional grave. En todo caso, su
ubicación específica permitiría determinar mejor su validez y estudiar su
etiopatogenia, clínica y tratamiento.