El estudio de los cristales en las muestras de orina, sería una prueba de laboratorio importante y clave, debido a que se podría alterar la función renal debido a la presencia de los mismos⁹. Los factores fisicoquímicos que predisponen a la formación de cálculos son complejos y no son del todo comprendidos. El primer paso en la formación de los cristales es la constitución de un núcleo (o nido), compuesto por un cristal que se ha formado espontáneamente (nucleación homogénea) o bien inducido por la presencia de alguna impureza, que puede ser un medio cristalino pre-existente de un compuesto químico diferente (nucleación heterogénea). La cristalización y el crecimiento de un cálculo se produce sólo cuando la concentración de las sustancias constituyentes supera su solubilidad. Sin embargo, no puede discutirse sobre un valor absoluto de solubilidad, ya que ésta depende de muchos otros factores, tales como el pH urinario, la actividad iónica o la presencia de inhibidores o potenciadores de la cristalización ⁴. Entonces para que ocurra la formación de una litiasis renal, es indispensable la presencia de cristales, que aunque se considera que puede no tener gran significación patológica, y que puede aparecer en la orina de sujetos sanos, es el inicio de la fisiopatología de la nefrolitiasis. Bucales y col. (1996) observaron que la cantidad de oxalato requerida para inducir la cristalización era significativamente mayor (p<0,01) en mujeres que en hombres, y no observaron en relación al pH del medio, ninguna diferencia significativa entre hombres y mujeres. Además, dichos investigadores utilizando microscopía electrónica pudieron observar cristales individuales más grandes, en la orina de las mujeres, pero un mayor grado de agregación de cristales en la orina de los hombres, lo que los llevó a concluir que la tendencia a la nucleación de los cristales de oxalato de calcio es más importante que la formación de partículas cristalinas más grandes, para formar los cálculos de oxalato de calcio. Para que los cristales originen un cálculo, se requieren condiciones específicas en el microambiente tubular renal, para que suceda el proceso de la nucleación; el cual depende de una variedad de moléculas, tales como la fibronectina, que es un proteoglicano que inhibe la endocitosis de los cristales de oxalato de calcio. Las células tubulares renales como resultado de la estimulación por los mismos cristales de oxalato de calcio, ejercen e inhiben la agregación de dichos cristales y su adhesión a las células tubulares renales y sobresaturan a la fibronectina⁷. Schepers y col. (2002) consideraron que la adhesión de los cristales a la matriz celular puede abarcar más que su simple fijación a los polisacáridos de la superficie de las células tubulares. En condiciones in vivo, los cristales están cubiertos por macromoléculas urinarias que definen las propiedades superficiales de los mismos; este fenómeno puede estar condicionado por el pH del medio: entre pH 5 y 6, las trazas de proteínas se adhieren a los cristales, pero esto no sucede así cuando el pH es 7. A un pH menor de 6, los cristales se unen a las células tubulares renales lesionadas⁸. En este trabajo, los resultados obtenidos muestran que la mayor incidencia de los diferentes tipos de cristales observados, se encuentra entre los pH 5 y 6, a excepción de los cristales de fosfatos amorfos; lo que plantea la necesidad de mantener un epitelio tubular sano, para impedir la adhesión de los cristales. Las variables pH y cristaluria están significativamente asociadas; y de los resultados observados podemos decir que el pH contribuye con la incidencia de la cristaluria de uratos amorfos, oxalato de calcio, ácido úrico, urato de amonio, urato de sodio y mixto, (p<0,0001). El pH entre 5 y 6 no afecta significativamente la cristaluria por uratos amorfos (p>0,05). Con frecuencia se discute sobre la necesidad de mantener una adecuada ingesta hídrica, con el objeto de evitar la saturación de la orina con diversas moléculas litogénicas, lo cual puede ser evaluado a través del parámetro de la densidad urinaria; los resultados evaluados de las muestras de orina señalan que la mayor incidencia de cristaluria ocurre cuando las densidades urinarias están comprendidas entre 1.020 y 1.025 mg/ml, a excepción de los cristales de fosfatos amorfos, en los que se observa la cristaluria en las orinas diluidas (densidad = 1.005 mg/ml). Es de destacar el hecho que cuando la densidad era de 1.030 mg/ml, muy pocas muestras de orinas analizadas presentaron cristaluria. Según Robertson (2003), el problema de la nefrolitiasis en los países tropicales está agravado por la baja ingesta de líquido, y la alta pérdida hídrica debido a la temperatura ambiente y a las pérdidas gastrointestinales. Desde el punto de vista clínico, el parámetro de densidad urinaria es orientadora del estado de hidratación de un individuo, es por ello que de la población estudiada se puede concluir que ninguno presentó aparentes signos urinarios de deshidratación. Las dietas acidogénicas y ricas en cereales, conducen a la formación de orinas con alto contenido de amonio y de uratos, produciendo como consecuencia la formación de cristales y litiasis de uratos ácidos de amonio ⁵. En la población estudiada, la cristaluria más frecuentemente observada es de los cristales de uratos amorfos, con una distribución más o menos uniforme en los diferentes grupos etarios y en segundo lugar está la cristaluria por oxalato de calcio, que normalmente está asociada con dietas vegetarianas; lo anterior permite inferir que nuestra población fundamenta su alimentación en dietas ricas en vegetales predominantemente cetogénicas.
En conclusión se observó una relación estadísticamente significativa entre los diferentes tipos de cristales y los parámetros evaluados, encontrándose una mayor producción de cristales a edades tempranas. Es importante mencionar los elevados porcentajes de cristales de oxalato de calcio, ácido úrico y urato de amonio en niños menores de 10 años. La población infantil representó el 13.5% del total de los sujetos evaluados con cristaluria (n=236). En relación a los tipos de cristales de acuerdo al sexo, el mayor porcentaje de cristales se observó en el sexo femenino y, específicamente, los cristales más abundantes fueron los de fosfatos amorfos (74.07%) a excepción de los cristales de urato de amonio (85.71%) que se observaron casi exclusivamente en el sexo masculino (p< 0.0001); la mayor formación de cristales se observó en valores de pH relativamente ácidos (entre 5 y 6) , a excepción de los cristales de fosfatos amorfos que se observaron en valores de pH relativamente alcalinos (pH=8); y lo mismo se puede concluir para el parámetro de densidad urinaria, en donde se observaron cristales a densidades urinarias normales (1.010-1.025 mg/ml), a excepción nuevamente de los cristales fosfatos amorfos que se observaron en orinas diluidas (51.8%).
Este estudio nos permite definir la tendencia de nuestra población para desarrollar cristaluria, conociendo aún más nuestra epidemiología, e incidir desde el punto de vista clínico en los factores que predisponen para su formación como son la dieta y el estado de hidratación.