Enero-Marzo 2006 26
ISSN 1317-987X
 
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Artículos
 



Anatomía Patológica
Aneurismas aórticos: Anélisis de 100 biopsias

Discusión

Desde 1999, el número de operaciones practicadas en el servicio de cirugía del Hospital Universitario de Caracas, ha aumentado significativamente y en forma progresiva. 11 En el conjunto de las biopsias cardiovasculares estudiadas en la Sección de Patología Cardiovascular, donde se diagnostica todo el material procedente del HUC, las vasculopatías ocupan el segundo lugar en importancia después de las valvulopatías. Aparte de las biopsias vasculares traumáticas, las biopsias de aneurismas aórticos constituyen un grupo numeroso de casos, los cuales ameritaban un análisis anatomoclínico como se realizó en este trabajo, en el que se evaluaron los factores etiológicos o predisponentes y se caracterizó las alteraciones anatomopatológicas en cada tipo de lesión.

El aumento de biopsias de esta naturaleza se debe en parte a los criterios para aplicar el tratamiento quirúrgico. En algunos centros hospitalarios se operan: todos los aneurismas sintomáticos, los aneurismas rotos y todos los aneurismas asintomáticos mayores de 5 cm. de diámetro. Esta conducta se justifica ya que el aumento de tamaño del aneurisma, aumenta el riesgo de ruptura cuando éste excede de 5 a 6 cm. El riesgo de ruptura cada cinco años aumenta para los aneurismas de ≥ 6 cm. Se ha establecido que un aneurisma torácico aumenta una rata de 0,2-0,4 cm. por año. El avance de los métodos de diagnístico, como el ultrasonido abdominal que detecta los aneurismas aórticos con una sensibilidad del 100%, hace posible cada vez más el tratamiento quirúrgico.12

El presente estudio reúne 100 biopsias de aneurismas aórticos consecutivos diagnosticados en 16 años en un total mayor a 1000 biopsias cardiovasculares.

Como ha sido reconocido por varios investigadores, la incidencia y las complicaciones de aneurismas aórticos solo es evaluable en grandes series de autopsias, aunque refleja o indica la presencia de dicha enfermedad de una población seleccionada en un sector geográfico determinado. 13 En nuestro medio, solo ha sido realizado un trabajo en una serie grande de autopsias (n= 5533) en las dos décadas pasadas (1973-1982) y se basí en los aneurismas disecantes. Para esa época, la incidencia de aneurismas en la población del HUC fue de 1,80% de los cuales 30 (0,54%) eran disecantes y 60 sin disección (1,08%) 14 .Actualmente, no disponemos de ningún estudio de autopsia realizado en nuestro país en las dos últimas décadas. Se ha calculado que en EEUU, la mortalidad aumenta en pacientes con aneurisma (65,1x1000 personas/año) comparado con la población sin aneurismas (32,8 x 1000 personas/ año). Ha sido considerado que en realidad esta diferencia también se debe a la concurrencia de otras enfermedades cardiovasculares en pacientes mayores de 55 años tales como eventos cardíacos agudos, accidentes cerebro vasculares y vasculares periféricos.

Es evidente, como ha sido comprobado en numerosos trabajos en otros países, que dentro del grupo de las complicaciones de la ateroesclerosis aórtica, el aneurisma ocupa un importante lugar pues es una de las causas más comunes de muerte en pacientes ancianos.15

En el presente estudio, la ateroesclerosis fue el factor etiológico mas frecuente en todos los tipos de aneurismas clasificados, lo que sugiere que tiene un importante papel en la etiopatogenia de los aneurismas incluyendo los disecantes, como fue observado por Wilson y col.16 En el pasado, los estudios de necropsias demostraron el predominio de la aortitis sifilítica como causa más frecuente de aneurismas aórticos en su segmento ascendente. Actualmente, los aneurismas con disección son frecuentemente localizados en ese sitio (53%) y pocos aneurismas son de etiología luética. Sélo observamos un solo caso con esta causa.

De acuerdo con las estadísticas mundiales, tambión comprobamos que los aneurismas de localización abdominal son los más frecuentes (91%) y por ende los más operados. Son causados por la ateroesclerosis avanzada y complicada con severas lesiones y deterioro de la capa media, los cuales afectan a una población de mayor edad que los pacientes portadores de aneurismas asociados al Síndrome de Marfán. 17

Las lesiones de la capa media que acompaían la ateroesclerosis incluyen disminución del tejido elástico y muscular por isquemia crónica, inflamación, neovascularización, fibrosis con atrofia y hasta sustitución de las estructuras por tejido cicatricial, el cual no posee las propiedades elásticas requeridas para la función aórtica.18 En la serie estudiada, tres aneurismas aórticos abdominales presentaron perforación de la pared arterial y formación de fístula aorto-entérica. En años anteriores, reportamos dos casos raros de aneurismas torácicos perforados a esófago en pacientes hipertensos autopsiados en nuestro centro (IAP). 8

Al igual que en otros trabajos científicos, comprobamos que los aneurismas abdominales fueron más frecuentes en los hombres que en las mujeres y que aumentan con la edad. Generalmente, los aneurismas abdominales se localizan en el segmento infrarrenal de la aorta abdominal el cual se extiende desde el origen de las arterias renales hasta la bifurcación de la aorta, aunque puede extenderse hacia las ilíacas. Halpert y Willms encontraron que 160 de 176 casos de aneurismas abdominales autopsiados, eran infrarrenales. 19

En los casos en que se pudieron recabar los datos concernientes a etiología o factores de riesgo, como hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, se comprobó que la hipertensión arterial y el tabaquismo fueron importantes factores de riesgo ya que estaban presentes en muchos casos. Experimentalmente, la teofilina y cafeína pueden inducir a la formación de aneurismas en embriones. 20 Es un hecho que el papel de la hipertensión arterial es importante en el desarrollo de los aneurismas disecantes y no disecantes, así como los cambios involutivos del tejido conjuntivo en los ancianos. 21

En realidad, los aneurismas disecantes no son verdaderos aneurismas o dilatación de la aorta, sino una partición o disección de la pared arterial aórtica causada por la penetración de la sangre en la capa media.22 En estos casos, la necrosis quística idiopática de la capa media es la causa o base morfológica de la disección aórtica, como se comprobó en el 100% de los casos y como ha sido reconocido desde hace muchos años, relacionado actualmente con defectos en la fibrilina. 23,24

Según Savunen y colaboradores, la formación de un aneurisma disecante idiopático es un proceso de reparación inflamatoria dentro de la pared aórtica como consecuencia de fuerzas hemodinámicas que se ejercen en forma crónica sobre ella. 25 Estas fuerzas ejercidas sobre la pared aórtica normal conducen a la aparición de cambios de la capa media tales como disrupción y degradación del tejido elástico y alteraciones de las fibras musculares lisas.26 Estos hallazgos histológicos, reportados en diversos estudios y observados en nuestro trabajo, representan el sustrato morfológico de estos procesos traumatizantes y cicatriciales que gradualmente llevan a la dilatación aórtica y a su disección.

De acuerdo a la Ley de Laplace, se establece un círculo vicioso que se complica con ruptura completa o parcial. La monotonía de los hallazgos histológicos en todos los tipos de aneurismas estudiados en nuestro trabajo así como las alteraciones básicas del tejido conjuntivo elástico y muscular en los pacientes con Síndrome de Marfán, dan soporte a este concepto propuesto. 27,28 Entre otros factores etiológicos han sido mencionados los genéticos: la nefropatía quistica como lo observamos en el caso de un escolar y otras heterodisplasias relacionadas con las alteraciones del metabolismo del tejido elástico y muscular. 29,30

Existe la tendencia a creer que los pacientes con aorta bicúspide pueden presentar o desarrollar dilatación de la aorta ascendente y tambión asociarse a coartación aórtica. Los casos estudiados en nuestra serie que cursaron con estenosis aórtica bicúspide congúnita, no ofrecieron particularidades histopatológicas excepto en el grado de compromiso del tejido elástico. En otros trabajos, los análisis realizados para encontrar diferencias histológicas en la composición elástica de la capa media en casos con aneurismas disecantes asociados a bicúspide o sin ella, revelaron que existe diferencia significativa en el grosor de las fibras y en la disposición de las mismas, ya que son más delgadas y distantes entre ellas en los pacientes portadores de aortas bicúspide. 31

Otros estudios compararon la evolución quirúrgica en pacientes no hipertensos ni portadores de Síndrome de Marfán sometidos a resección de aorta bicúspide y tricúspide. Comprobaron que los pacientes a quienes se les había resecado la aorta bicúspide tuvieron una mayor frecuencia de disección aguda de la aorta ascendente y muerte súbita.32, 33,34

Por otra parte, los traumatismos torácicos como los que son ocasionados por accidentes automovilísticos o deportes (tenis) pueden causar rupturas sin disección y síndromes aórticos agudos de aorta ascendente y de arco aórtico. 35 En otros casos, la disección puede comenzar en la porción descendente de la aorta torácica y presentar otros factores determinantes. 36 Han sido descritos aneurismas disecantes secundarios (iatrogúnicos) al cateterismo cardíaco, aortografías y colocación de puentes coronarios.37 En la serie estudiada no pudimos recaudar ningún caso con estos antecedentes.

En cuanto a la insuficiencia aórtica que presentaron los pacientes con aneurismas disecantes, con o sin Síndrome de Marfán o hipertensión arterial, ésta se explica por varios mecanismos.

Entre esos mecanismos está la dilatación del anillo aórtico que impide el cierre adecuado del orificio aórtico durante la diástole. La dilatación del anillo aórtico puede formar parte del mismo proceso distrófico tisular como sucede en la dilatación idiopática de la aorta o de la enfermedad anuloectasiante o necrosis quística del Marfán, donde además, concurren lesiones displásicas propias de la enfermedad en las sigmoideas aórticas. La insuficiencia aórtica también puede ser secundaria a la disección aórtica circunferencial de la raíz aórtica; o cuando es asimétrica y comprime la raíz aórtica y una de las vélvulas sigmoideas. Igualmente sucede cuando existe ruptura del anillo aórtico.

Merece una consideración excepcional el caso de una joven portadora de Lupus Eritematoso sistémico quien sostuvo un tratamiento con esteroides durante años. Es bien conocida la acción de los esteroides sobre el tejido conectivo y su acción aterogúnica. Los cambios observados en este caso eran más severos y caracterizados por neovascularización extensa, necrosis parietal y hemorragia adventicial que se compaginan con la expansión y ruptura del aneurisma. 38

Los hallazgos macroscópicos e histológicos en los grupos B y C analizados correspondieron a los descritos clásicamente.39 40 Aunque las dimensiones de los aneurismas son variables, todos los aneurismas estudiados -especialmente los de los grupos B y C- eran de gran tamaño, algunos alcanzaron hasta 15 cm. en longitud mayor. La presencia de trombos de diferentes edades con las características líneas de Zahn, nos indican episodios sucesivos de trombosis que expanden aún más la pared debilitada.

Debido a los métodos quirúrgicos actuales, usualmente se reciben solo los trombos luminares contenidos en los aneurismas como los de nuestro grupo C, muchos de los cuales se recibieron intactos como moldes de la luz aneurismática con una luz central. Por esta razón, este tipo de biopsia fue incluida en el análisis. En algunos casos observamos cristales de colesterol y raramente microcalcificaciones en el material trombótico. La presencia de lípidos en los trombos no siempre indica la presencia de fragmentos de placas ateroescleróticas sino que proviene de la descomposición del material trombótico.

Con este trabajo creemos haber contribuido al estudio de los aneurismas operados en uno de los centros hospitalarios más importantes de nuestro país. A parte de dos o tres casos de particular interís, todos los hallazgos clínicos que se pudieron obtener y los anatomopatológicos fueron similares a los descritos internacionalmente.

Introducción
Materiales y métodos
Estudio Morfológico de los casos
Resultados Grupo A
Resultados Grupos B y C
Discusión
Conclusiones y Recomendaciones
Referencias Bibliográficas

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.





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