Febrero-Abril 2000 3
ISSN 1317-987X
 
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Caso Clínico
Absceso esplénico por Citrobater Diversus en un paciente pediátrico

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El AE en niños es una entidad poco frecuente. La literatura reciente cita apenas unos 70 casos (1,7,10,11,13,15). Su epidemiología ha cambiado en los últimos años (2,4,8); los primeros reportes los citaban como complicación de otras infecciones (endocarditis bacteriana, apendicitis, malaria, amebiasis). Antes de la década de los 70, la mayoría de los casos estaban asociados a hemoglobinopatías o trauma, siendo generalmente abscesos solitarios causados por estafilococos, estreptococos o Salmonella. Posteriormente, debido a los avances en el manejo de hemoglobinopatías, antibioticoterapia y quimioterapia antineoplásica, la mayoría de los casos se observaron en pacientes con cáncer o en tratamiento con inmunosupresores, en los que generalmente se trata de abscesos múltiples causados por Candida , aproximadamente 30% con abscesos en otros órganos (pulmón, riñón, hígado). La epidemia global de infección por HIV probablemente permitirá la observación más frecuente de este problema (18,19). Existen reportes de casos aislados asociados a mononucleosis infecciosa y enfermedad por arañazo de gato (3,18).

Clínica

La clínica típica de fiebre, dolor en hipocondrio, hemitórax y hombro izquierdo (como en el caso reportado), solo se ve en la mitad de los casos, en su mayoría en casos de abscesos únicos grandes (11). Se requiere un alto índice de sospecha en los pacientes con factores de riesgo para AE que presenten dolor abdominal difuso y fiebre ya que incluso diagnosticado y tratado a tiempo, la mortalidad puede llegar al 20%.

Exámenes de laboratorio

Los resultados de laboratorio no son particularmente útiles en el diagnóstico; en los pacientes inmunocompetentes se puede observar leucocitosis y sedimentación elevada y los pacientes con cáncer usualmente se encuentran neutropénicos en el momento en que se diagnostica el AE. La radiografía simple puede mostrar derrame pleural izquierdo, elevación del hemidiafragma izquierdo y desplazamiento medial de la cámara gástrica (11,17). El hemocultivo es positivo en aproximadamente 40% de los casos, más frecuente cuando se trata de AE solitarios. La tomografía axial computada es el método imagenológico de elección (6,17), pues permite detectar lesiones menores de 1 cm. El papel de la resonancia magnética en esta entidad aun no esta claro, pero probablemente, por su alta resolución, permita diagnosticar lesiones muy pequeñas y facilitar el diagnóstico precoz.

Tratamiento

El tratamiento inicial debe incluir antibióticos que cubran los posibles patógenos en el contexto clínico del paciente: cloranfenicol o cefalosporinas de 3era generación en el paciente drepanocítico en el que se sospecha Salmonella; oxacilina si hay la sospecha de estafilococos (antecedentes de trauma) y anfotericina B en el paciente inmunosuprimido en el que se sospecha Candida. El hemocultivo o la obtención de tejido esplénico puede hacer el diagnóstico bacteriológico en aproximadamente 2/3 de los casos.

El tratamiento quirúrgico es necesario en la mayoría de los casos, exceptuando, tal vez, los abscesos pequeños múltiples donde se ha identificado el gérmen en un hemocultivo. En estos, el tratamiento médico prolongado (3-4 semanas) con seguimiento por ecosonograma o tomografía puede ser suficiente. La esplenectomía es el procedimiento más utilizado, pero en algunas situaciones, esplenotomía y drenaje puede ser suficiente (1) y disminuye el riesgo de sépsis bacteriana fulminante asociado a esplenectomía. Es posible el tratamiento exitoso con drenaje percutáneo guiado por ecosonograma o tomografía (6,10,15).

Nuestro caso

El caso reportado es ilustrativo porque presenta hallazgos epidemiológicos, clínicos y radiológicos muy característicos. Nuestro paciente presentaba hemoglobina fetal persistentemente elevada, lo cual explicaría la ausencia de manifestaciones clínicas previas (14). La aparición de AE en pacientes drepanocíticos es mucho más frecuente en aquellos que tienen el estado heterocigoto, ya que los pacientes SS hacen "autoesplenectomía" precoz. Una hipótesis atractiva para explicar las manifestaciones de drepanocitosis asociadas a infección sería la disminución de la síntesis de hemoglobina fetal causada por el aumento en la producción de interferón en el estado de respuesta inflamatoria sistémica (12).

Citrobacter diversus no se aisla frecuentemente de muestras clínicas de pacientes pediátricos. Generalmente se encuentra como causante de meningitis y abscesos cerebrales en neonatos, y no aparece descrito como agente causal de AE (9). Sus características bioquímicas son muy similares a las de Salmonella. Cabe la duda si en este caso se trataba de un AE por Salmonella, que es mucho más frecuente en este contexto clínico y que la identificación del germen no fuera correcta. La presencia en el pus de cocos gram+ sugiere la presencia de infección mixta, pero el no contar con cultivos para anaerobios limitó el diagnóstico.

El diagnóstico y tratamiento adecuado se basa en el reconocimiento precoz de la posibilidad de AE en los pacientes con condiciones predisponentes y hallazgos clínicos compatibles (aunque estos sean inespecíficos), la utilización del método de imagenología apropiado para la situación, el uso de antibioticoterapia guiada hacia el patógeno más probable según los factores predisponentes y la selección cuidadosa de aquellos casos en los que la intervención quirúrgica temprana es necesaria



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Bibliografia

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.





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