La mayoría de las lesiones civiles de colon son causadas por armas de baja velocidad. El cambio actual dado por el manejo de las heridas de colon en nuestro país no se dio a la velocidad que tuvo en los países del hemisferio norte, en especial en los EEUU, debido al mayor número de lesionados. Nuestro manejo hasta hace 10 años aproximadamente era el que fuese descrito por descrito por Ogilve⁽⁸⁾ en 1944 y que se mantenía desde la Segunda Guerra Mundial: resección y colostomía o exteriorización en las heridas de colon, debido a que éste enfoque permitió una disminución de la mortalidad en un 50% en relación con la Primera Guerra Mundial (80% vs. 30%). Posteriormente esta incidencia baja a 10% durante la Guerra de Vietnam y la Guerra de Corea, gracias en parte a un mejor traslado y más rápida atención de los heridos. Esta conducta no varió en nada durante largo años, a pesar del inconveniente que implicaba una segunda cirugía para el cierre de colostomía, siendo un proceso no inocuo como fue descrito por Berne⁽³⁸⁾, donde se presentaba un porcentaje elevado de morbimortalidad, alrededor de 24%, desde infecciones del estoma, dehiscencia de la sutura, infección intraabdominal, necrosis del colon y hasta muerte, con una estancia hospitalaria promedio de 8 días. A pesar de esto, persistía la conducta de la colostomía y la conclusión era que había más beneficio en esta conducta (la colostomía) a la muerte en la primera cirugía. No es hasta 1951 cuando dos cirujanos americanos Woodhall y Ochsner⁽¹⁶⁾, presentan una experiencia importante en el manejo de heridas de colon, proponiendo que en ciertas lesiones podrían ser manejadas de diferentes formas a una colostomía y es en este punto donde se ve el gran choque entre los cirujanos, ya que para la mayoría era obligado la realización de colostomía y no una reparación primaria.⁽⁴⁴⁾ Uno de los parámetros de mayor importancia es la pérdida de la volemia, observándose que en los casos donde la pérdida era superior a 1.000 ml se presentaban más complicaciones. En nuestros pacientes, quienes recibieron mayores transfusiones de sangre, fueron aquellos a quienes se les practicó colostomías, siendo más frecuentes las lesiones en el colon izquierdo, con mayor presencia de lesiones asociadas con puntuación de PATI mayor a 25. Los pacientes con rafias primarias y resecciones segmentarias de colon ascendente fueron quienes recibieron menor número de transfusiones. (Figura 2) La localización de las lesiones tuvo discreto predominio de colon izquierdo sobre el colon derecho (41.6% vs. 36.4%), con un escaso porcentaje de diferencia, lo que si varío de manera importante fue el tipo de reparación realizada, evidenciándose más resecciones y anastomosis en el colon derecho que en el colon izquierdo, con una excelente evolución post-operatoria, sin reintervenciones, con una estancia promedio de 5 días; mientras que las colostomías derechas presentaban una estancia promedio de 6 días promedio las colostomías izquierdas un promedio de 7 días, así como 7 días para las resecciones y anastomosis izquierdas. En el 79.35% de todos los casos se realizó reparación primaria, rafia primaria en 23.9% y resección y anastomosis sin colostomía en 55.4%, lo que demuestra que en el transcurso de 13 años, varió la conducta en un 80% de los pacientes. La diferencia de este trabajo con el de Stone, Fabian y otros^{(51,52,17,24,25)} es que en la mayor parte de los casos la reparación primaria era la rafia, y no como en este estudio donde la resección y anastomosis era la conducta en los primeros 9 años de este estudio, basado en el concepto emitido por Gordon-Taylor⁽⁷⁾ en 1942 “el primer golpe de vista”, es decir, que en los primeros años a pesar de ser lesiones grado I-II, por el conocimiento que se impartía de que la onda expansiva no se podía verificar macroscópicamente, se realizaban las resecciones. Posteriormente, con el transcurrir de los años y observando con estudios de análisis la evolución satisfactoria de estos pacientes, comenzamos a realizar en lesiones grado I de colon la rafia primaria. El otro gran factor que detiene a los cirujanos para la realización de reparación primaria es el grado de contaminación de la cavidad abdominal. En este estudio el 89.6% de los pacientes presentaban una contaminación de la cavidad Grado I-II y solo 5 pacientes presentaron contaminación Grado III, en quienes por un score de PATI mayor a 25, se les realizó colostomía. Dentro de las lesiones asociadas no hubo variación a las reportadas por otros autores ^{(52, 51, 13,31)} en su mayor porcentaje 86% intestino delgado. Para poder llegar a obtener resultados satisfactorios para producir un cambio de conducta, se debe utilizar un método de selección de pronóstico y en este caso utilizamos el PATI ⁽⁶¹⁾, descrito en 1981, donde se plantea que los pacientes con un score mayor a 25 tienen mayor probabilidad (más de 50%) de desarrollar complicaciones sépticas. Todos los pacientes fueron cubiertos con antibióticos: 72.9% durante en el transoperatorio con un aminoglicosido, 8.3% con metronidazol y un 18.75% recibió la combinación de ambos. La letalidad del grupo fue más baja de lo reportado en la literatura ^{(52, 30, 13,18)}, ya que se presentó solo un fallecimiento, paciente a quien se le realizó colostomía por PATI mayor a 25. En las complicaciones es donde nos detendremos a explicar en lo posible, el resultado de aplicar la técnica de reparación primaria versus colostomías, ya que son las complicaciones de las técnicas quirúrgicas los motivos o no de cambiar la conducta de los cirujanos. De las complicaciones de la reparación primaria las más temida es la dehiscencia de la rafia o anastomosis con el consiguiente cuadro infeccioso, en el estudio no se dio ningún caso de este tipo de complicación. La complicación más frecuentemente presentada fue la infección del sitio operatorio en 32,9% de los casos (31 pacientes) en los pacientes a quienes se les practicó colostomía 12,5%, en resecciones y anastomosis 12,5% y en la rafia primaria 7,29%. En lo referente a la contaminación de la cavidad abdominal, se practicó colostomía los pacientes con contaminación Grado III y rafia primaria en los grados I y II. El análisis estadístico mostró que la ocurrencia de complicaciones no está estadisticamente relacionado con la localización anatómica de la lesión, pero se encontró una asociación significativa (Z= 2.108) entre la realización de colostomía y la presencia de un mayor número de complicaciones, no así en los casos en los cuales se realizó rafia primaria. En resumen la reparación primaria (rafia y/o resección + anastomosis) presentan un menor número de complicaciones que las colostomías.  El tiempo entre la lesión y la cirugía en el 78% de los casos fue menor de 30 minutos y en el 98% de los casos menor o igual a 60 minutos; por ser heridas civiles estaría acorde con el lapso para su traslado y manejo definitivo, a diferencia de trabajos realizados en campos de guerra como Croacia⁽³⁹⁾, donde solo el 39.6% de los pacientes fue intervenido en las primeras 6 horas y el 80.1% fue operado en las primeras 12 horas con una mortalidad del 10.1% y una estancia hospitalaria de 32 días, con un 18.5% de pacientes reintervenidos⁽³⁹⁾, llamando la atención un tiempo de traslado 6 a 12 veces mayor que el observado la Guerra de Vietnam y Corea (1 a 2 horas), con descenso de la mortalidad por heridas de colon cercana al 10%^(53,54).   

La mortalidad de nuestro estudio fue de 1.04%, representada por un paciente con colostomía y múltiples lesiones asociadas. En el trabajo de Stankovic⁽³⁹⁾, de heridas de colon por arma de fuego de alta energía cinética (armas de guerra, proyectiles y explosiones por bombas), todas ellas de alto poder destructivo, con un retardo importante en el traslado, sólo presentó 10.1% de mortalidad, lo que tomando en cuenta como parámetro comparativo las Guerras de Vietnam y Corea sería aceptable. Según Carey ⁽⁴⁶⁾, en el Séptimo Cuerpo del Ejercito Americano durante la Guerra EEUU – Irak en 1991, denominada Tormenta del Desierto, solo hubo 143 heridos siendo el 5% por proyectiles y en total solo 1.4% en abdomen, sin mortalidad, una cifra baja sin duda tomando en cuenta que estaba conformado por 2 divisiones, con un total entre 20 y 30 mil soldados y 10 Hospitales de Guerra. Nuestros centros asistenciales no están dotados para manejar ningún tipo de evento social violento.

CONCLUSIONES

1. Hoy día la técnica quirúrgica para las lesiones de colon por arma de fuego de baja energía cinética es predominantemente la reparación primaria, en pacientes que presentan una puntuación de PATI menor a 25.
2. La evolución de los pacientes con reparación primaria es satisfactoria tanto individualmente como socialmente (disminución de costos, menor estancia hospitalaria, omisión de una segunda cirugía como es el cierre de colostomía que conlleva morbimortalidad).
3. En el manejo de las heridas de colon por armas de fuego de alta energía cinética, es factible realizar la reparación primaria tomando como referencia la puntuación del PATI.
4. Las complicaciones de reparación primaria, bien sea rafia o resección más anastomosis, no guardan relación con la localización anatómica de la lesión.
5. La evolución satisfactoria en las resecciones segmentarias de colon derecho con anastomosis termino lateral, acabarían con el mito de una deficiente irrigación de esta localización.
6. La realización de colostomía tiene mayor número de complicaciones que la reparación primaria, independientemente de la localización.