Infectología
Neutropenia Febril: una revisión del tema
Recomendaciones para tratamiento de pacientes neutropénicos febriles
Las recomendaciones de
tratamiento de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas para pacientes
neutropénicos con fiebre inexplicada son señaladas en la Tabla
1.2 Sin embargo, es importante mencionar que ningún
esquema específico, droga o combinación de drogas, ni ningún
período de tratamiento puede ser inequívocamente aplicado a
todos los pacientes neutropénicos febriles.2 El manejo de
estos pacientes debe ser altamente individualizado. Es también recomendado
involucrar un especialista en enfermedades infecciosas familiarizado con el
manejo de infecciones en pacientes inmunocomprometidos con cáncer.2
| Pacientes
con bajo riesgo de infección |
Ciprofloxacina
más amoxicilina-clavulanato |
| Pacientes
con alto riesgo de infección |
Si
la vancomicina es requerida:
Si la vancomicina
no es requerida:
-
Monoterapia: Cefepime, ceftazidima, imipenen, o meropenen.
-
Duoterapia: aminoglucósido + ß-lactámico antipseudomona,
o cefepime, o ceftazidima, o imipenen, o meropenen
|
|
Tabla
1
Guías
para manejo inicial de pacientes adultos con neutropenia febril
Tomado:
Hughes WT, et al. Clin Infect Dis 2002; 34(6):730-51
|
La clasificación
de los pacientes adultos según el riesgo de infección se muestra
en la Tabla 2.26
Hasta hace poco, todos los pacientes neutropénicos febriles y aún
algunos con cáncer no neutropénicos eran hospitalizados y recibían
antibióticos parenterales de amplio espectro.15 Sin embargo,
la evaluación del riesgo se está aceptando en la práctica
clínica, lo cual la convierte actualmente en unos de los mayores cambios
en el manejo de los pacientes neutropénicos febriles.15, 18, 27,
28 En niños, un conteo inicial de monocitos superior o igual
a 100 cells/mm3, sin
comorbilidad para infección y radiografía de tórax normal
indican bajo riesgo para infección bacteriana.29
|
Caracaterísticas |
Puntuación |
|
Extensión
de la enfermedada |
|
|
Asintomático
|
5 |
|
Síntomas
leves |
5 |
|
Síntomas
moderados |
3 |
|
Ausencia
de hipotensión |
5 |
|
Ausencia
de enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica |
4 |
|
Tumor
sólido y ausencia de infección fúngica |
4 |
|
Ausencia
de deshidratación |
3 |
|
Paciente
ambulatorio al inicio de la fiebre |
3 |
|
Edad
menor de 60 añosb |
2 |
Tabla
2
Guía para identificación de pacientes
neutropénicos febriles con bajo riesgo de complicaciones y
mortalidad
Tomado:
Hughes WT, et al. Clin Infect Dis 2002; 34(6):730-51
|
aUna
puntuación mayor o igual a 21 indica que el paciente probablemente
tiene bajo riesgo para complicaciones y mortalidad
bNo aplica a pacientes menores o iguales a los 16 años.
|
La monoterapia con vancomicina no está indicada. Se recomienda el uso
de uno de los siguientes antibióticos: cefepime, ceftazidima, imipenem
o meropenem. Si se prefiere el uso de dos drogas, se recomienda usar un aminoglucósido
más una penicilina antipseudomona, cefalosporina (Ej. cefepime o ceftazidime),
o carbapenem.2 Combinaciones incluyendo quinolonas con ß-lactámicos
o glicopéptidos son una opción para el manejo inicial de pacientes
que no han recibido profilaxis con quinolonas.2
Si
el paciente tiene criterios para uso de vancomicina, ésta puede combinarse
con ceftazidima, con o sin un aminoglucósido; carbapenem con o sin un
aminoglucósido; o penicilina antipseudomona con un aminoglucósido.2
La inclusión de vancomicina como terapia empírica inicial es recomendada
en los siguientes escenarios:
- Sospecha
clínica de infección severa relacionada con catéteres.
Ej., bacteremia, celulitis.
- Colonización
con neumococos resistentes a penicilinas, o cefalosporinas, o S. aureus
resistente a meticilina.
- Hemocultivo
positivo para bacterias gram-positivas antes de obtener la identificación
final y pruebas de susceptibilidad.
- Hipotensión
u otra evidencia de afectación cardiovascular.
- Uso
de quimioterapia que produzca daño sustancial en la mucosa e incremente
el riesgo de infecciones streptococcicas causadas por cepas resistentes a
penicilina. Ej., Streptococcus viridans.
- Uso
profiláctico de quinolonas. 2, 15, 18, 22
 Algunos
autores consideran que una adecuada cobertura contra organismos gram-positivos
puede ser lograda sin recurrir al uso inicial de la vancomicina, en lo cual
resultan útiles por ejemplo, un aminoglucósido (amikacina, tobramicina,
gentamicina), más una penicilina antipseudomona (ticarcilina con o sin
ácido clavulánico, piperacilina con o sin tazobactan, azlocilina,
mezlocilina), o una cefalosporina de especto extendido (cefepime, ceftazidima);
o combinaciones de una penicilina antipseudomona más una cefalosporina
de espectro extendido, o una droga como la ceftazidima o el aztreonam más
un ß-lactámico con actividad contra gram-positivos (nafcilina,
oxacilina).18,19 La teicoplanina ha sido usada como alternativa a
la vancomicina, pero estudios adicionales son requeridos en pacientes neutropénicos
febriles. El linezolid, es una droga prometedora para el tratamiento de infecciones
por bacterias gram-positivas susceptibles y resistentes a drogas de uso convencional,
incluyendo enterococos resistentes a vancomicina; aunque su asociación
con mielosupresión puede limitar su uso en pacientes neutropénicos.30
Quinupristina-dalfopristina es efectiva contra Enterococcus faecium
resistente a vancomicina.2 Nuevos antimicrobianos como gatifloxacina,
moxifloxacina, levofloxacina, y ertapenem necesitan evaluaciones adicionales
que soporten su uso en pacientes con neutropenia febril.
Al menos de tres a cinco días de tratamiento antibiótico, son
usualmente requeridos para determinar la eficacia de un régimen inicial.
Sin embargo, las condiciones de algunos pacientes pueden deteriorarse en menos
de tres días, por lo que se necesita una reevaluación del paciente
y del régimen empírico. El tiempo de defervescencia para pacientes
neutropénicos febriles con bajo riesgo es de dos días; mientras
que para los pacientes con alto riesgo se precisan de cinco a siete días.2
Si para el tercer día de tratamiento el paciente está afebril
y el agente causal es identificado, el régimen de antibióticos
puede ser cambiado si es necesario, pero la cobertura de amplio espectro debe
ser mantenida por más de siete días, hasta que los cultivos sean
estériles y el paciente se halla recuperado clínicamente.2
En caso
de que el paciente presente condiciones febriles persistentes después
de tres a cinco días de terapia antimicrobiana, sin que se pueda identificar
el sitio de infección o el microorganismo, se sugiere que: tenga una
infección no bacteriana, una infección bacteriana resistente a
los antibióticos usados, la emergencia de una infección secundaria,
inadecuados niveles séricos y tisulares del antibiótico, fiebre
por drogas, infección por bacterias deficientes en pared celular, o infección
en sitios avasculares. Ej., abscesos, catéteres.2 Entonces,
tres posibilidades de manejo pueden ser consideradas:
- Continuar
el tratamiento con los antibióticos iniciales.
- Cambiar
o añadir antibióticos.
- Añadir
drogas antifúngicas, como anfotericina B, con o sin cambio de los antibióticos.
Una cuarta
elección de retirar todos los antimicrobianos puede no ser de útilidad
según la Sociedad de Americana de Enfermedades Infecciosas, aunque en
algunos casos donde se compruebe un origen no infeccioso de la fiebre, el médico
puede suspender los antibióticos.2, 6
 Las
razones para modificar el tratamiento antibiótico empírico inicial
incluyen: deterioro de signos vitales, como la presión arterial, ventilación;
desarrollo de nuevos focos clínicos de infección o progresión
de los ya existentes en presencia de neutropenia continua; persistencia de un
patógeno a pesar de la terapia antimicrobiana; patógeno resistente
in vitro identificado en el cultivo inicial y en ausencia de mejoría
clínica; aislamiento de nuevo patógeno durante la terapia; presencia
de nuevos episodios febriles; fiebre inexplicada por más de cinco días;
efectos secundarios atribuidos a la terapia empírica; síntomas
típicos unidos a epidemias locales con microorganismos poco comunes como
Legionella pneumophilia.11
La terapia antibiótica debe ser continuada por un mínimo de siete
días o hasta que se demuestre erradicación del germen en los cultivos,
hasta que todos los sitios de infección estén resueltos y el paciente
este libre de síntomas y signos. Si el organismo no es aislado, la terapia
antibiótica (monoterapia o terapia combinada) debe ser continuada por
un mínimo de siete días, por lo que se podría requerir
terapias más prolongadas si la neutropenia persiste.2
Las recomendaciones
en cuanto a la duración de la terapia en neutropénicos febriles
es mostrada en la Tabla 3. Sin
embargo, la última decisión de continuar o descontinuar una terapia,
descansa en varios parámetros clínicos como: el grado de potencial
toxicidad del antibiótico; la duración predecible de la neutropenia;
la severidad de la infección inicial; y la presencia o ausencia de un
sitio continuo de infección o de factores predisponentes a infecciones
subsecuentes.5
| Afebril para
el día 3-5 |
-
Contaje
absoluto de neutrófilos mayor o igual a 500/mL más
ausencia de fiebre por 2 días consecutivos: descontinuar
el tratamiento.
-
Contaje de neutrofilos menor a 500/mL para el día 7
- Bajo riesgo y clínicamente bien: descontinuar el tratamiento
después de
5-7 días afebril.
- Alto Riesgo: continuar antibióticos.
|
| Fiebre Persistente |
-
Contaje
absoluto de neutrófilos es mayor o igual a 500/ mL: descontinuar
el tratamiento después de 4-5 días del contaje de
neutrófilos mayor a 500/mL, reevaluar.
-
Contaje absoluto de neutrófilos es menor a 500/mL: continuar
por 2 semanas, reevaluar y descontinuar el tratamiento sino hay
sitio de infección y la condición del paciente esta
estable.
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Tabla
3: Duración
de terapia antibiótica en pacientes neutropénicos febriles.
Tomado:
Hughes WT, et al. Clin Infect Dis 2002; 34(6):730-51. |
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