Cirugía Preservación de la válvula ileocecal y anastomosis a menos de tres Centímetros de la válvula en biomodelos. (cerdos) Resultados preliminares.
Introducción
El intestino delgado es el principal sitio de la
digestión y absorción de nutrientes. (1) Asimismo, el intestino
delgado es el reservorio más grande del cuerpo que contiene células
inmunitariamente activas y productoras de hormonas y, por lo tanto, se
conceptualiza como el órgano más grande de los sistemas inmunitario y
endocrino, respectivamente. Así mismo se están definiendo a un ritmo cada vez
más rápido las contribuciones de productos génicos específicos para el
desarrollo, la regeneración y patogénesis de enfermedades intestinales. Ya se
determinaron las características de un factor de crecimiento peptídico, péptido
2 parecido a glucagon (GLP-2), que tiene una actividad trófica específica para
el epitelio intestinal. (2)
Se ha identificado también una
anormalidad crítica en la transducción de señales para la patogénesis de
tumores del estroma gastrointestinal (GIST) que facilitó el desarrollo del
tratamiento dirigido contra esta afección maligna. (3,4) Los adelantos tecnológicos abarcan la
aplicación cada vez más frecuente de técnicas quirúrgicas de invasividad
mínima, e incluso de robótica, para tratar trastornos intestinales. También se
introdujo la enteroscopia por cápsula, y con ella la posibilidad de observar,
en forma no invasiva, la mucosa de la totalidad del intestino delgado.
(3)A pesar de estos adelantos, se
desconoce mucho del intestino delgado desde el punto de vista clínico y
científico. Entre los factores que
contribuyen a la defensa epitelial se encuentran la inmunoglobulina A (IgA),
mucinas y la impermeabilidad relativa del borde en cepillo de la membrana y las
uniones apretadas de macromoléculas y bacterias. Es probable que los factores
recién descritos tengan funciones importantes en la defensa de la mucosa
intestinal; entre dichos factores están los péptidos antimicrobianos, como las
defensinas.(5) El
componente intestinal del sistema inmunitario, que se conoce como tejido
linfoide asociado con el intestino (TLAI), contiene más del 70% de las células
inmunitarias del cuerpo. Asimismo, se
dispone de pocos datos controlados, de alta calidad, con respecto a la
efectividad de los tratamientos quirúrgicos para enfermedades del intestino
delgado. La adaptación intestinal post-resección se ha estudiado con detalle
mediante modelosanimales. En el
transcurso de 24 a
48 horas después de resecar el intestino, el remanente de intestino delgado
manifiesta evidencias de hiperplasia celular epitelial, y antes de ese tiempo
ya son evidentes los cambios en la expresión del gen de enterocitos. (7) Poco tiempo después,
se alargan las vellosidades, aumenta el área superficial de absorción
intestinal y mejoran las funciones digestivas y de absorción. Al parecer, la
adaptación intestinal post-resección en seres humanos, aunque menosestudiada que en los modelos experimentales,
se lleva a cabo en el transcurso de los dos primeros años de la resección
intestinal. (1)
Prácticamente toda la absorción que tiene lugar en el intestino grueso ocurre
en su mitad proximal, por lo que dicha mitad se ha llamado colon de absorción(6).
Todas estas razones nos han llevado a insistir que el cirujano ha de preservar
la mayor cantidad posible de tejido sano. En la unión del ileon terminal con el
colon, a medida que se introduce con todas sus cubiertas (excepto la serosa) en
la pared, invagina el intestino grueso y produce dentro de su luz lo que se ha
denominado válvula ileocecal (válvula de Bauhini). Cuando en el cuerpo muerto
se expone este esfínter, en un60% de
los casos, la apertura ileal esta ligada por dos pliegues horizontales
aproximadamente, que se consideran los labios superior e inferior de la válvula
respectivamente. En ambas terminaciones de los labios, donde parecen que forman
coalescencia, se extienden dos puentes mucosos en forma horizontal, en la luz
del intestino grueso, que parecen los pliegues en forma de lúnula del colon.
Estas arrugas o puentes conocidos como frenillo de la válvula, forman la línea
divisoria entre el ciego y el colon ascendente. In vivo y como se ha demostrado
en forma impredecible el ileon hace protrusión dentro del intestino grueso, en
forma de papila redonda, cuya luz adquiere la configuración de una estrella
cuando se cierra. Según el aspecto bilabial del orificio en el cadáver, se
consideró que esta estructura actuaría como válvula de golpe, pero estudios
recientes han indicado que es mucho más posible que su actuación sea la de un verdadero
esfínter. Algunas fibras de la tenia mesocólica (dorsomedial), que desciende
desde el colon y el ciego hasta el apéndice, giran hacia adentro
introduciéndose en la papila íleo cólica mientras que otras giran hacia fuera
para prolongarse con el músculo longitudinal del íleon. Asimismo, otras fibras
pasan elípticamente alrededor de los márgenes de la papila para continuarse
dentro de la tenia. El músculo longitudinal del íleon toma de igual forma
diferentes direcciones y algunas fibras pasan al interior de la papila,
mientras que otras se unen a las de latenia. Las fibras de la musculatura circular del íleon y del intestino
grueso giran alrededor de la papila, rodeando las últimas a las primeras. Las
dos capas circulares engloban las fibras longitudinales que provienen de la
tenia, excepto en la región más próxima al ostium, donde se encuentran las dos
capas circulares. Ambas capas circulares son considerablemente más gruesas en
la base de la papila y algo más en su terminación libre, por lo que dan la
sensación de que existe un doble esfínter. Se sospecha que la capa muscular
circular (la más fuerte) cierra el esfínter, mientras que la longitudinal lo
abre. (11) En el intestino intacto, la actividad eléctrica de
control ECA se propaga en sentido distal, y sucede por tanto lo mismo con las
contracciones, Después de transección y reanastomosis, la parte distal del
intestino a la anastomosis ya no queda "capturada" por el marcapaso duodenal,
y la frecuencia de la ECA
disminuye hasta el nivel basal en el intestino delgado restante. Como de la
frecuencia de la ECA
depende la frecuencia máxima de las contracciones, esta última disminuirá en
relación distal con la anastomosis. Si la transección del intestino se ha
producido en el yeyuno, la propagación invertida de la ECA volverá lento el tránsito
durante el periodo postprandial. La resección del segmento que participa en la
propagación invertida de la ECA restablece el tránsito a lo normal. La
transección interrumpe también la propagación distal del MMC durante 30 a 40 días. Durante este
tiempo, los MMC se inician en un sitio distal en relación con la anastomosis, y
están separados de los MMC ordinarios que se inician en el duodeno. El inicio
del patrón de actividad postprandial no se trastorna por la transección, como
se sospecharía a causa del patrón ordinario de recuperación después de la
resección intestinal. (12)
NOTA:Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.
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