Los cuerpos extraños aspirados y su paso a las vías respiratorias constituyen uno de los accidente relativamente de mayor incidencia y que si no se diagnostica o se trata a tiempo puede conllevar un incremento tanto en la morbilidad como en la mortalidad de dichos pacientes ^(1,2), que debe ser considerado y manejado como una urgencia, requiriendo un diagnóstico precoz y una actitud terapéutica acertada. Desde que en 1690 Muys, citado por Sánchez y col ⁽³⁾, describió el primer caso documentado de aspiración de cuerpo extraño, en la actualidad sigue siendo un accidente de elevada incidencia, cifrado en un 7% de todos los accidentes mortales en niños menores de cinco años pudiendo tener una alta tasa de morbimortalidad, la cual puede ser mayor en ausencia de un adecuado diagnóstico y tratamiento precoz, dicha mortalidad se estima hasta en un 1% de los casos ^(1,2). La aspiración de un cuerpo extraño es uno de los accidentes de la infancia que esta favorecido entre otros motivos por la curiosidad propia de esta edad y la inmadurez de los mecanismos deglutorios. Dicho cuerpo a cualquier nivel de la vía aérea tiene una gran importancia, por su frecuencia, gravedad y posibles secuelas, como vemos en algunas series estadísticas representa la segunda causa de muerte tras los accidentes de tráfico, un 7% de todos los accidentes mortales en menores de cinco años, 300 muertos anuales en USA, en 1991 y 160 en 2001, un 40% de ahogamiento por cuerpos extraños en las muertes accidentales en menores de un año ^(4,5,6) La máxima incidencia se sitúa en niños menores de 3 años, predominando en los varones. El tipo de cuerpo extraño que se presenta con mayor frecuencia son los fragmentos vegetales, como semillas, frutos secos, seguidos por los objetos metálicos o plásticos, entre otros ^(2,3,7). Habitualmente existe una historia previa de atragantamiento y tos persistente residual, datos de sospecha diagnóstica y que según algunos autores ^(3,4), constituyen por sí mismos una indicación para la realización de una broncoscopia flexible o rígida. Un diagnóstico y tratamiento precoz minimizarán los riesgos y complicaciones debidas a lesiones pulmonares cronificadas. Cuerpos extraños bronquiales: Son los más frecuentes en las vías aéreas inferiores, y aún con los adelantos logrados en las técnicas endoscópicas presentan una cifra de mortalidad considerable, la cual está en relación directa, sobre todo con la prontitud en que se realice el diagnóstico, y está muy lejos de ser fácil de establecer en algunos casos por ello se insiste en los elementos claves de su cuadro clínico y que deben ser de dominio absoluto de todo médico, resulta importante conocer la naturaleza del objeto aspirado, los fragmentos de juguetes modernos de plásticos, del tipo de los polietilenos y nylon, así como los metálicos son notablemente bien tolerados, en grado tal grado que muchas veces la posibilidad de su presencia se plantea cuando aparece un proceso neumónico localizado a repetición, situación que fácilmente puede ser atribuida a una bronquiectasia; sin embargo, los cuerpos extraños orgánicos (animales y vegetales) son mal tolerados e inmediatamente aparecen las complicaciones ⁽⁷⁾. Su patogenia tiene una génesis común como todo cuerpo extraño en vías respiratorias inferiores, es decir el antecedente de aspiración, se presentan en los mismos grupos de pacientes con edades menores de cinco años y las diferencias radican en su cuadro clínico y evolución. Es clásica la división del cuadro clínico del cuerpo extraño bronquial en tres fases bien definidas (1) fase de aspiración o penetración muy similar al del cuerpo extraño traqueal, está acompañada de la clásica ansiedad por sensación de asfixia, ausencia de los signos de disnea alta (no hay estridor o cornaje). Es importante conocer que esta etapa dura poco tiempo, de manera que el paciente puede llegar a la consulta en la etapa siguiente y es aquí en que se puede incurrir en un grave error diagnóstico, (2) fase de fijación o de enclavamiento mal llamada fase silente, ya que el enfermo nos llega prácticamente asintomático, tal vez solo persista una ligera tos, que comparada a la alarma del estado anterior tiende a ser minimizada, tanto por el paciente o por el familiar acompañante, es aquí donde se produce la interpretación errónea, por desconocimiento, de esta característica especial de los cuerpos extraños bronquiales que trae como consecuencia graves complicaciones ulteriores y (3) Fase de complicaciones todo cuerpo extraño bronquial no diagnosticado cursará inexorablemente a este período que a su vez transcurre por varios estados; (a) se comporta como un bypass o válvula de libre paso (pseudoasma bronquial); (b) luego actúa como una válvula de paso en un solo sentido (admisión del aire) y (c) por último se comporta como una válvula de cierre total o estrangulación de flujo aéreo (Fig.1) ^(3,4,5,6).

Figura 1. Tres fases o etapas clásicas de las complicaciones de los cuerpos extraños bronquiales

Todo paciente con sospecha de aspiración de un cuerpo extraño o si éste ya ha sido verificado debe ser remitido a un centro especializado, dotado de un Servicio de Endoscopia respiratoria, donde solo el personal de experiencia y con los elementos técnicos adecuados para realizar los procedimientos de diagnóstico (la endoscopia exploradora suele ser a su vez un proceder de diagnóstico en casos dudosos) para lo cual suele ser útil la fibrobroncoscopia o la broncoscopia rígida, mediante instrumentos y pinzas especiales que posibilitan la extracción del cuerpo ^(8,9,10). Sólo en algunos enfermos complicados o de extracción endoscópica imposible será necesaria la cirugía torácica que puede ser desde la broncotomia en los casos más sencillos, hasta lobectomías en aquellos que exista una supuración pulmonar crónica con lesiones irreversibles, condicionadas por el cuerpo extraño ⁽¹¹⁾. Se ha observado que la mayoría de los niños ingresan al servicio de urgencias pediátricas en las primeras cuarenta y ochos horas tras la aspiración de un cuerpo extraño, pueden estar asintomáticos o con sintomatología vaga e imprecisa (crisis tos al paso del objeto por la encrucijada anatómica faringo-laríngea) que nos sugiere de forma inmediata dicha aspiración, como la mayoría de los cuerpos extraños aspirado son de origen vegetal los cuales no pueden ser localizados por radiografía simple ^(5,6). La visualización se hace por endoscopia, que también permite remover el objeto, puede ser el método más seguro para localizar un cuerpo extraño en la vía aérea respiratoria inferior, mediante este se pueden resolver el 99 % de los casos y solamente sería necesaria la extracción quirúrgica en el 1% de las ocasiones ^(8,9,12). A pesar del notable perfeccionamiento de los exámenes auxiliares para detectar los cuerpos extraños, una adecuada interpretación semiológica y un cuidadoso examen físico del aparato respiratorio posibilitan el diagnóstico certero en la mayoría de los pacientes, por tanto se debe insistir en estos importantes detalles. En la fase de aspiración o de penetración, es típica y no ofrece ninguna dificultad en su interpretación, otra situación se ve en la fase de enclavamiento o silente que es en la que nos llegan la mayor parte de los pacientes pediátricos, en ella después del interrogatorio se efectuará el examen físico de las vías respiratorias, en la auscultación encontraremos un murmullo vesicular rudo o sibilantes aislados, donde el segmento pulmonar con más incidencia es el del lóbulo inferior del pulmón derecho, esto se debe a que es el de mayor diámetro, el más recto en relación con la tráquea y por último el más declive; Esta etapa del cuerpo extraño bronquial coincide con la primera de las complicaciones, es decir cuando el objeto se comporta como una válvula de libre paso ⁽⁷⁾. Poco después, en dependencia de factores como: la irritación que produzca el cuerpo extraño sobre la pared bronquial, y por su naturaleza irritante sobre dicha pared (poco irritantes los objetos plásticos y metálicos, y muy irritantes los objetos orgánicos) aparecerá el edema progresivo de la mucosa; inicialmente la válvula cambia a ser de tipo de paso en un solo sentido, y como durante la inspiración la pared bronquial se dilata fisiológicamente permitirá sólo la entrada del aire e impedirá su salida, el resultado será un enfisema localizado a un pulmón (aumento de la sonoridad pulmonar, disminución global del murmullo vesicular, con sibilantes aislados) y radiográficamente hiperventilación, descenso del hemidiafragma homólateral y separación de los espacios intercostales (Fig:2) ^(1,2).