Julio-Septiembre 43
ISSN 1317-987X
 
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Cirugía
Corrección quirúrgica en el síndrome postneumonectomía mediante prótesis de autoexpansión tisular de silicona tipo sur. Reporte de un caso.

Discusión

El término de síndrome postneumonectomía fue utilizado por vez primera por Wasserman et al (4), para describir el cuadro clínico de un varón de 23 años con disnea y estridor inspiratorio un año después de una neumonectomía. La mayoría de los casos publicados, y especialmente los primeros se asocian a una neumonectomía derecha. Cuando se trata de una neumonectomía izquierda está presente un arco aórtico derecho. Más recientemente se han publicado casos secundarios a neumonectomía izquierda, con disposición aórtica normal (3,4,5). El síndrome postneumonectomía es una complicación inusual de la neumonectomía, consecuencia del desplazamiento excesivo de las estructuras mediastínicos hacia el espacio pleural vacío (3). El signo clínico omnipresente es la disnea, asociada en muchos casos a estridor y achacada por los autores a la compresión extrínseca del bronquio contra la columna vertebral o la aorta (4). Hay un caso descrito con asfixia y atragantamiento producido por la ingestión de sólidos, proponiéndose en este caso la compresión de la tráquea, al pasar el alimento, como motivo causante. Ninguna descripción refiere claramente problemas directos derivados de la tramlión de los grandes vasos, aunque excepcionalmente se ha descrito en lactantes (6). Nuestro paciente presentó deformidad de la pared costal del hemitórax derecho, disnea moderada, disfagia moderada más probablemente por incoordinación en la deglución, debida al excesivo desplazamiento, que por compresión y sobre todo, cansancio fácil. El diagnóstico debe realizarse por exclusión, cuando se asocia desplazamiento mediastínico, disnea y/o colapso vascular y se descartan enfermedades como un embolismo pulmonar, la exacerbación de una EPOC, infecciones del tracto respiratorio, recurrencias del cáncer o un fracaso cardíaco de otro origen. Las dificultades respiratorias pueden oscilar entre una mínima presencia de estridor y la insuficiencia respiratoria grave por la implicación del mediastino desviado, pues en estos casos la compresión bronquial puede no existir. Las técnicas de imagen ayudan a establecer un diagnóstico, pues siempre evidencian una hiperinsuflación del pulmón, junto con una marcada desviación del mediastino, llegando el corazón y la aorta a contactar con la pared costal, y el bronquio, traccionado y comprimido, contra la columna vertebral. El tratamiento actual ofrece dos posibilidades: a) intervención abierta con recolocación del mediastino y su mantenimiento con una prótesis intratorácica, y b) colocación endobronquial de una prótesis autoexpandible. La primera modalidad recupera la fisiología del paciente y es la más adecuada cuando existe afectación de la pared torácica junto con sintomatología cardiovascular, esofágica y no sólo una malacia traqueobronquial (5,6,7). Ésta fue la circunstancia de nuestro paciente y no dudamos en la elección de este tratamiento. Respecto al acto quirúrgico, es importante liberar cualquier tipo de fibrosis que impida la correcta recolocación del mediastino, evitando al tiempo que las prótesis ejerzan una presión excesiva contra los órganos mediastínicos. Si ha transcurrido poco tiempo, estas adherencias pueden no haberse formado, pero en nuestro caso debido al tiempo de la neumonectomía, más de un año, estaban presentes por lo que hubo que retíralas. En cuanto a las prótesis intratoracicas se han descrito buenos resultados con prótesis mamarias de silastic (6,7,8). Recientemente, también se han implantado expansores tisulares, de los utilizados en cirugía plástica. La ventaja de estos últimos está en la posibilidad de añadir o extraer líquido después de la cirugía (a través del puerto subcutáneo) y en la ausencia de silicona. El inconveniente está en el riesgo de presentar fugas y no tener garantizada una durabilidad predeterminada. La cantidad de solución salina a introducir en la prótesis para conseguir la reposición óptima del mediastino se desconoce, aunque la mayoría de los autores utiliza, para la población adulta, volúmenes entre 750 y 1.300 ml, con buenos resultados (6,7). La prótesis de auto expansión tisular utilizadas por nosotros contenían algo menos de los 1000 ml teóricos de capacidad, sin que fuera preciso extraer líquido en el postoperatorio. En el momento actual parece desaconsejado utilizar prótesis mamarias (de volumen fijo) de silicona, aunque están apareciendo algunas de este tipo, sin silicona, que podrían ser útiles, sin tener los inconvenientes de las pérdidas o la durabilidad. Baldini y Cesaro (1), reportaron un caso de una paciente femenina de 32 años de edad, quien inició su enfermedad a finales de mayo de 1995, con diagnosticó de neumonía de lóbulo superior derecho. A pesar de su tratamiento, la evolución fue tórpida, con hallazgo radiológico de atelectasia del lóbulo superior derecho. Se le practicó una fibrobroncoscopia en la que se observó la presencia de lesión de aspecto tumoral con obstrucción total del bronquio lobar superior derecho, con extensión al bronquio intermedio. Por lo que se le practicó neumonectomía derecha, con reporte de anatomía patológica de tumor carcinoide típico. Un año después de la cirugía, la paciente comienza a presentar síntomas de disnea progresiva, estridor y cuadros infemliosos respiratorios, que remitían con antibióticos. En la radiografía de tórax pósteroanterior, realizada se evidencia un gran desplazamiento del corazón, grandes vasos, tráquea y bronquio principal izquierdo, hacia el hemitórax derecho. Este desplazamiento y rotación en el mediastino, ocasiona un severo aplastamiento anteroposterior del bronquio principal izquierdo, entre la arteria pulmonar izquierda y la aorta y la columna vertebral, provoca una retención de aire con la consecuente sobredistensión del pulmón izquierdo y su salida al hemitórax derecho. Como se puede observar los síntomas comienzan a aparecer después del año de haberse practicado la cirugía, tal como ocurrió en nuestro caso. Aunado a esta situación nuestro paciente no presentaba malacia a pesar de ser una neumonectomía derecha, esto puede estar relacionado con el poco tiempo transcurrido, y que según Grillo et al (9), sólo aparecería en las neumonectomía derechas con compresión del bronquio entre la aorta y la arteria pulmonar. No sucedería cuando el bronquio queda situado entre la columna vertebral y la arteria pulmonar. Granero y col (10), Presentaron dos casos de pacientes a los que se les implantó una prótesis auto expandible de Silicona rellena de suero fisiológico tras la realización de neumonectomía derecha para evitar la hiperexpansión del pulmón contralateral y migración de las estructuras mediastínicas. La prótesis se rellena periódicamente manteniendo columna vertebral, diafragma y mediastino en su posición anatómica mientras los niños están creciendo. Las prótesis autoexpandibles de silicona son una buena opción para evitar el Síndrome de Postneumonectomía en niños. Por ultimo Casanova y col (11), presentaron el caso de un varón de 72 años que, tras ser sometido a una neumonectomía izquierda por una neoplasia de pulmón, desarrolló un cuadro de disfagia y fatigabilidad progresiva, junto con un signo de hipotensión arterial por bajo gasto cardíaco, entre otros, y tras comprobar el excesivo desplazamiento del mediastino, se diagnosticó de síndrome postneumonectomía. Se intervino quirúrgicamente, introduciéndose dos prótesis de expansión tisular de 1.000 ml y 400 ml, para mantener la recolocación del mediastino, corrigiéndose el cuadro de forma inmediata.

Conclusiones: El síndrome postneumonectomía tras la neumonectomía bien sea derecha o izquierda es una complicación inusual, pero su frecuencia puede ser más elevada de lo comunicado, especialmente cuando se trata de una neumonectomía izquierda ya que el cuadro puede quedar enmascarado como un shock cardiogénico y conducir a la muerte del paciente, sin llegar a realizarse un diagnóstico etiológico. Sin embargo su diagnóstico temprano permite planificar la corrección quirúrgica la cual es sencilla y determina la desaparición de los síntomas y que con las prótesis de expansión tisular puede realizarse de forma segura y eficaz.





Continua: Referencias

Corrección quirúrgica en el síndrome postneumonectomía mediante prótesis de autoexpansión tisular de silicona tipo sur. Reporte de un caso.
Introducción
Presentación del caso
Resolucion del caso
Discusión
Referencias

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.





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