Julio-Septiembre 2010 43
ISSN 1317-987X
 
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Artículos
 



Neurología
El Razonamiento Clí­nico como herramienta diagnóstica

Conclusiones

En el diagrama adjunto se muestran en forma esquemática las distintas etapas del razonamiento diagnóstico.
A partir de la Situación clí­nica se generan hipótesis para cuya validación puede ser necesario obtener información adicional, bien sea clí­nica o adquirida a través de los exámenes complementarios. La nueva información modificará la Situación Clí­nica previa y dará lugar a nuevas hipótesis. El razonamiento clí­nico deberá concebirse como una actividad continua, circular, que se repite hasta lograr la hipótesis que se ajuste mejor a la Situación Clí­nica permita tomar una decisión diagnóstica. (13)   Es bien conocido que la pericia en clí­nica se adquiere principalmente por experiencia pero se ha demostrado que reflexionar sobre los casos vistos, analizando con especial cuidado los errores cometidos, es una manera de lograr que la experiencia sea cada vez más aprovechable (14). Para tratar de evitarlos es conveniente destacar algunos de los errores que con frecuencia se observan en el razonamiento clí­nico (15). Con toda razón se considera que la historia clí­nica es el fundamento del proceso diagnóstico. Con seguridad muchos errores diagnósticos se deben a un interrogatorio mal conducido. A este respecto creemos pertinente recordar al Profesor Enrique Benaim (16) quien señalaba enfáticamente que "lo más importante en la entrevista es lo que el paciente tiene y quiere comunicar; que lo fundamental es comprender al enfermo como persona y que la enfermedad como hecho biológico es solo una parte del contexto clí­nico". Agrega Benaim: "el paciente es quien debe dirigir la conversación y el médico respetarlo y, a su vez, tratar de que el paciente exprese libremente sus sí­ntoma, sus ideas, sus temores, sus sospechas, etc." Considera que la entrevista centrada en el paciente sirve también para descubrir las verdaderas razones para las cuales acude al médico y que muchas veces no son las que expresa con más fuerza, y señala acertadamente "al comienzo, la entrevista es una fachada en la cual se narran ciertas cosas y se omiten otras". Es oportuno recordar también que en todo caso el interrogatorio debe orientar el examen fí­sico; realizar un examen neurológico aisladamente, fuera de contexto, tendrá siempre un escaso valor diagnóstico. La escogencia de lo que hemos denominado sí­ntoma y/o signos cardinales es decisiva para que la Situación Clí­nica adecuadamente estructurada refleje con la mayor fidelidad posible el proceso patológico del paciente. Dos errores pueden señalarse en la estructuración y correcta interpretación de la Situación Clí­nica: uno, "menospreciar" datos de verdadera importancia para el diagnóstico; otro, aferrarse a una hipótesis diagnóstica, y tomar en cuenta solamente aquellos datos que la apoyen sin analizar otras opciones diagnósticas. A pesar de que el principio de razonamiento conocido como "la navaja de Occam" según el cual "no deben multiplicarse las causas, es decir, las hipótesis en un razonamiento" es acertado en muchos casos por lo que con frecuencia se repite que "el razonamiento más sencillo es generalmente el correcto" no siempre puede tomarse como guí­a correcta del razonamiento clí­nico sobre todo cuando se trata de casos complicados que requieren análisis cuidadoso. Otro principio de razonamiento a menudo invocado es la llamada "ley de la parsimonia" según la cual, para explicar el cuadro clí­nico del paciente lo más aconsejable y generalmente lo correcto es invocar una sola causa; en la práctica clí­nica pueden ocurrir excepciones y existe siempre la posibilidad que más de una causa sean responsables de las manifestaciones clí­nicas del paciente. Es conveniente recordar igualmente el error que puede cometerse cuando un paciente presenta sí­ntomas que con gran frecuencia se asocian a causas "no orgánicas" como ocurre, por ejemplo, con la cefalea y los mareos. En estos casos, el médico, dejándose lleva por a ley del mí­nimo esfuerzo, después de una rápida y posiblemente incompleta exploración del paciente, no considera otras opciones pudiéndose así­ omitir diagnósticos que representen una real amenaza para la salud del paciente. Igualmente puede ocurrir que el médico tome en cuenta las posibilidades diagnósticas de observación más frecuente sin esforzarse en considerar otras opciones. Por principio, desde el punto de vista didáctico, puede afirmarse que no existe diagnóstico definitivo y toda conclusión diagnóstica debe considerarse como provisional. En cualquier momento, una nueva información puede modificar la Situación Clí­nica que obligarí­a a plantear otras posibilidades diagnósticas. En ocasiones el médico, basado generalmente en datos incompletos, se aferra a un diagnostico. Esta actitud errada que podrí­amos denominar "atornillarse a un diagnóstico" lo lleva, como señalamos anteriormente, a dar importancia únicamente a aquellos datos que apoyen su propuesta diagnóstica. En este sentido es importante enfatizar que el razonamiento clí­nico siempre debe estar centrado en el paciente y el diagnóstico debe ser considerado como la culminación de un proceso que se "construye" tomando en cuenta y valorando todos y cada uno de los datos que fue posible obtener a partir del paciente. En este sentido es valioso el consejo de del Prof. Williams Osler "Permitan que el paciente les diga el diagnóstico, ("Let the patient tell you the diagnosis"). Es pertinente enfatizar igualmente que el razonamiento clí­nico, por sus caracterí­sticas, no permite al médico lograr una certeza completa en el momento de establecer el diagnóstico. Debe tomarse en cuenta que los problemas clí­nicos pertenecen a los denominados problemas "mal estructurados" en los cuales ni el problema planteado ni el método a seguir en el razonamiento están definidos. El clí­nico no puede adoptar el método cientí­fico utilizado en les ciencias naturales que se caracteriza por seguir normas bien establecidas. Esta ausencia de reglas aplicables al razonamiento explica la dificultad que siempre han tenido los "expertos clí­nicos" en describir su modo particular de lograr un diagnóstico. Sir William Gower (17) el conocido neurólogo inglés, considera como inevitable la incertidumbre siempre presente en la práctica médica. A este respecto son orientadoras sus palabras: "Debemos recordar siempre que la adecuada valoración de todas las evidencias clí­nicas es lo que determina el diagnóstico. "¦Las Ciencias cuyo objetivo es el estudio de las enfermedades trabajan fundamentalmente con probabilidades y es así­, especialmente en lo que se refiere a la Medina Interna. "¦La probabilidad varí­a en grado, pero nunca puede llegar a la certeza completa. "¦Debemos aprender a tomar la probabilidad como nuestra guí­a. Como médicos debemos actuar. Para actuar debemos decidirnos y para decidirnos debemos valorar las evidencias que poseemos y tomar lo probable como si fuera cierto; algunas veces nos equivocaremos, pero generalmente lograremos acertar; si vacilamos demasiado entre dos opiniones nunca podremos actuar". Para concluir es necesario repetir lo que se ha dicho en múltiples ocasiones: la enfermedad es solo un aspecto del problema que presenta el hombre enfermo. La labor del médico estarí­a incompleta si no intenta comprender al paciente como persona y a este respecto es pertinente recordar de nuevo a Henrique Benaim (16) " Yo creo que el error está en el punto de vista asumido por el médico; si éste considera que lo único interesante es la enfermedad neurológica o lo que fuera, entonces es eso lo que va a constar en la historia y todo lo demás es como si no existiera, de modo que va a mutilar ampliamente un sector del ser humano que va a desaparecer como persona".


Continua: Referencias

El Razonamiento Clí­nico como herramienta diagnóstica
Introducción
Situación Clí­nica I
Situación Clí­nica II
Conclusiones
Referencias

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.





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