Neumonología
Neumonitis química con empiema loculado como complicación respiratoria de la ingesta de kerosene. (Primer caso en la literatura nacional)
Presentación clínica
Paciente femenina de 40 años, quien ingresa en mayo de 2010, por la Emergencia de Adultos al Servicio de Medicina Interna del Hospital Dr. Adolfo Pons del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), Maracaibo, Estado Zulia, por presentar cuadro clínico de disnea y tos improductiva, luego de haber ingerido accidentalmente una cantidad indeterminada de Kerosene, después de haber sufrido una crisis de ausencia. Antecedentes personales patológicos de Hipertensión arterial, Insuficiencia Cardiaca controlada y Crisis de ausencia (son crisis generalizadas no convulsivas que se manifiestan con una pérdida de conocimiento súbita y breve, con interrupción instantánea de la actividad que el sujeto estaba llevando a cabo). Al examen físico de ingreso: condiciones clínicas estables, con palidez cutánea-mucosa, sudorosa, taquicardica y disneica con frecuencia respiratoria de 24 por minuto. Cardiorespiratorio; buena expansibilidad respiratoria, a la auscultación murmullo vesicular disminuido en ambos bases pulmonares con crepitantes. En los estudios paraclínicos practicados al ingreso se evidenció solo hemoglobina de 8.3 gr, 19.100 leucocitos/mm3 con desviación a la izquierda 86% de segmentados. La gasometría arterial con FiO2 0.21 era pH 7.36 mmHg; PaCO2 43.2 mmHg y PaO2 96.9 mmHg. La radiografía de tórax a su ingreso, presenta un patrón alveolar en base pulmonar derecha, asimismo con posible afectación de la base izquierda (Figura. 1A), por lo cual se inicia tratamiento empírico con antibióticos tipo clindamicina y netilmicina, sin mejoría de los síntomas, por lo que a las 72 horas del ingreso, se le practica nueva radiografía en donde se evidencia en ambas bases pulmonares posibles aéreas de condensación y borramiento de los senos costo diafragmático por derrame pleural bilateral (Figura. 1B ). Se practica nueva gasometría arterial con FiO2 0.21 era pH 7.57 mmHg; PaCO2 32.3 mmHg y PaO2 52.4 mmHg. Se decide reforzar la terapéutica antimicrobiana con Levofloxacina.
Figura. 1 Radiografía de tórax en proyección póstero-anterior (PA) tomada al ingreso a pocas horas de la ingestión: (A) se aprecia un patrón alveolar en base pulmonar derecha, asimismo con posible afectación de la base izquierda. (B) A las 72 horas de la inhalación, se aprecia en ambas bases pulmonares posibles aéreas de condensación y borramiento de los senos costo diafragmático por derrame pleural bilateral.
Posteriormente cinco días después del ingreso se practica nueva radiografía en donde se evidencia un aumento franco del derrame pleural izquierdo con aspecto loculado con signo radiológico de la embarazada (las masas con orígenes en la pleura se inician y terminan en ángulo obtuso), consolidación parenquimatosa lobar inferior y aumento del derrame pleural derecho (Figura. 2).
Figura. 2 Radiografía PA, cinco días después del ingreso en donde se evidencia un aumento franco del derrame pleural izquierdo con aspecto loculado con signo radiológico de la embarazada (las masas con orígenes en la pleura se inician y terminan en ángulo obtuso), consolidación parenquimatosa lobar inferior y aumento del derrame pleural derecho.
Se practica tomografía computarizada de tórax (TC) en la cual se evidencia derrame pleural bilateral, de predominio izquierdo, con loculacion en su porción inferior e infiltrado pulmonar en el lóbulo inferior derecho (Figura. 3).
Figura. 3. Tomografía computarizada de tórax. Cortes Axial, coronal y sagital Ventana parenquimatosa que muestra derrame pleural bilateral, de predominio izquierdo en su porción inferior con loculacion (Flecha), infiltrado pulmonar en el lóbulo inferior derecho.
Se solicita interconsulta al Servicio de Cirugía de Tórax, en donde previa valoración se decide practicar toracosentesis diagnóstica la cual fue positiva para material purulento (pus), motivo por el cual se procedió a practicar toracotomía mínima o avenamiento pleural izquierdo a nivel de 6to espacio intercostal con sonda pleural 32 Fr, drenándose 300 cc aproximadamente de pus.
El Reporte citoquimico del líquido pleural reportó un contaje de elementos celulares: 90 %, neutrófilos 2 %, linfocitos, proteínas 3.5 g/dl, LDH pleural de 6.558 Ul compatible con un exudado, se realiza cultivó el cual es negativo para crecimiento bacteriano. La citología, del líquido pleural reporto abundantes elementos inflamatorios de tipo reactivo. Se realiza radiografía PA de tórax post-toracotomía, en donde se evidencia drenaje de dicha colección, dejando una cámara pleural con sonda bien posicionada en dicha cavidad pleural izquierda. (Figura. 4).
Figura. 4. Radiografía PA post toracotomía, en donde se evidencia drenaje de la colección pleural con sonda torácica izquierda (flecha), asimismo derrame pleural derecho en resolución.
Su evolución post-drenaje fue satisfactoria, se procedió a quitarlo al 8vo día de su colocación, con posterior control radiológico en donde se evidencio franca mejoría radiológica, con resolución espontanea del derrame pleural derecho, al mismo tiempo se observa el drenaje del empiema izquierdo con signos radiológico de adherencia pleural por posible paquipleuritis y una pequeña cámara pleural residual (Figura. 5). En vista de esto se decide su egreso.
Figura. 5. Radiografía PA post-drenaje, en donde se evidencia resolución espontanea del derrame pleural derecho, al mismo tiempo se observa el drenaje del empiema izquierdo con signos radiológico de adherencia pleural por posible paquipleuritis y una pequeña cámara pleural residual (flecha).
En los controles por la consulta externa, dos meses después de la ingestión del kerosene y del drenaje del empiema pleural, la paciente se encuentra en condiciones clínicas aceptables, a la auscultación pulmonar murmullo vesicular audible sin agregados pulmonares. Radiografía PA y lateral izquierda de tórax de control se aprecia reexpansion pulmonar total en ambos campos pulmonares (Figura 6).
Figura. 6. Radiografía PA y lateral izquierda de tórax de control se aprecia reexpansion pulmonar total en ambos campos pulmonares (2 meses después).
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