María Esther de Quesada Martínez
medequesada@yahoo.com
Médico, Neurofisiología
Profesor Agregado, Catedra de Fisiopatología, Escuela de Medicina “JM Vargas” Universidad Central de Venezuela.
Mónica Reyes Moreno
monica-reyesmoreno@cantv.net
Médico, Medicina Interna
Profesor Instructor, Catedra de Fisiopatología, Escuela de Medicina “JM Vargas” Universidad Central de Venezuela
Guido Díaz Pérez
guidofdiaz@cantv.net
Médico, Neurofisiología
Director Médico de la Unidad Electrodiagnóstico Neuropsiquiátrico, Caracas.
Neurología Alteraciones cognitivas en pacientes con hipertensión arterial no complicada. Fecha de recepción: 12/07/2008
Fecha de aceptación:
24/08/2008
La Hipertensión Arterial (HTA) puede producir alteraciones cognitivas, por lo que se estudiaron rasgos de la cognición de pacientes hipertensos sin complicaciones somáticas ni neurológicas. 84 pacientes integraron dos grupos de acuerdo con su presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD): G1 (PAS=140-159; PAD=90-99), y G2 (PAS≥160; PAD≥100) vs controles sanos y se les aplicaron pruebas de atención, de memoria, el Test de Stroop y el de Clasificación de Cartas de Wisconsin (WSC). Los pacientes tuvieron menos respuestas correctas, más errores, más ausencias de respuestas y tiempos de reacción más prolongados que los controles en las pruebas de atención, memoria y Stroop y completaron menos categorías y tuvieron más errores que los sanos en el WSC. Se concluye que la HTA produce alteraciones cognitivas detectables en etapas asintomáticas de la enfermedad expresadas como un trastorno funcional predominantemente frontal, probablemente vinculado a la hipoperfusión cerebral crónica que produce la enfermedad.
Palabras Claves:Alteraciones de la atención. Funciones ejecutivas. Hipertensión arterial. Hipoperfusión cerebral. Memoria de trabajo. Trastorno cognitivo.
Title Early cognitive dysfunction in patients with High Blood Pressure
Abstract High Blood Pressure (HBP) might produce cognitive dysfunction. It is hypothesized that cognitive function in hypertensive patients without somatic and neurological complications might be altered. 84 patients were divided into two groups: G1 (24 patients, systolic blood pressure (SP) = 140-159; diastolic (DP) = 90-99), G2 (60 patients, SP >= 160; DP >= 100) and 35 control subjects All groups were studied with tests for exploring attention (Sustained and Executive Attention), short-term memory (Sternberg and Visual Search Tests) and the functional state of frontal cortex (Stroop [ST] and Wisconsin Sorting Card Tests [WSCT]). Patients showed less right answers, more wrong responses, more lack of answers and more delayed reaction times than controls in all attention, short-term memory and in ST, and completed fewer categories and had more errors in WSCT. It is concluded that HBP produces early cognitive abnormalities in asymptomatic stages, leading to functional cortical dysfunction mainly in frontal lobes, probably linked to chronic cerebral hypoperfusion.
Key Word Attention disorders. Cerebral hypoperfusion. Cognitive disorders. Executive functions. High blood pressure. Working memory.
Alteraciones cognitivas en pacientes con hipertensión arterial no complicada.
Introducción
Ya es conocido que el deterioro
cognitivo es una consecuencia de las alteraciones cardiovasculares. La
Hipertensión Arterial (HTA) puede ser causa de alteraciones cognitivas no sólo
porque incrementa las complicaciones cardiovasculares en general, sino porque
causa hipertrofia y remodelamiento de la pared vascular, promoviendo la
arteriosclerosis en las arterias y la lipohialinosis en las arteriolas
penetrantes con la consecuente reducción del Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) y
la disfunción neuronal derivada de ello. [1]En estudios longitudinales y transversales se ha encontrado la
correlación entre Hipertensión Arterial y alteraciones cognitivas [2,3]. Es
notable que en los estudios longitudinales los sujetos hipertensos tienen más
trastornos del procesamiento cognitivo y valores más bajos en las escalas de
evaluación, independientemente de la incidencia de Accidentes Cerebro
Vasculares (ACV) isquémicos [4, 6], siendo el trastorno cognitivo más marcado
en los individuos que no usan tratamiento antihipertensivo [4].Se ha descrito que la HTA es un factor de
riesgo para la declinación cognitiva y para la demencia, especialmente la
enfermedad de Alzheimer (EA) [5], posiblemente por el estado de vulnerabilidad
causado por la enfermedad cerebrovascular, aunque son desconocidos los factores
que predisponen a individuos hipertensos a desarrollar EA.Estudios con Tomografía de Emisión de
Positrones (PET) en hipertensos cognitivamente normales, mostraron un patrón
reducido de Flujo Sanguíneo Cerebral y mecanismos compensatorios vasculares
[7,8]. En otros estudios con PET los hipertensos mostraron reducción del
metabolismo en el striatum y el tálamo [9]. Estudios
longitudinales han demostrado que un grupo de pacientes que ya presentaban
elevación de la presión arterial diastólica a los 50 años, 20 años después
tenían dificultades en la ejecución de habilidades cognitivas [6] aún cuando se
excluyeran a los sujetos que tuvieron eventos isquémicos cerebrales.El riesgo de presentar alteraciones
cognitivas es 1.29 veces mayor por cada 10 mm Hg de incremento de la presión
arterial diastólica PAD), independientemente de otras variables examinadas
[10]. Por la naturaleza epidemiológica de estos estudios se abren diferentes
interrogantes acerca de los mecanismos fisiopatológicos que producen estas
alteraciones neuroconductuales. Se han planteado numerosas posibilidades que
incluyen alteraciones de la perfusión cerebral, trastornos del metabolismo
neuronal, infartos cerebrales y lesiones difusas de la sustancia blanca de los
hemisferios cerebrales [11]. En hipertensos de moderados a severos, el aporte
de oxígeno está disminuido y hay una alta prevalencia de alargamiento del
tamaño ventricular y de lesiones de sustancia blanca de origen vascular
[18-20]. Otros estudios más recientes que involucran el uso de Resonancia
Magnética, señalan la relación entre leucoaraiosis, lagunas, hiperintensidades
periventriculares y alteraciones cognitivas [15-17]. La presencia de áreas de
hiperintensidad en la sustancia blanca en ancianos se relaciona con elevación
de la presión arterial media y con pobre desempeño en tareas cognitivas que
estudian la velocidad de procesos mentales complejos [11, 18, 19]. Todos estos
estudios sugieren que puede haber cambios subclínicos en la morfología cerebral
y trastornos cognitivos en pacientes con elevación de la presión arterial
sistólica (PAS). [4]Las alteraciones
cognitivas encontradas en los pacientes hipertensos parecen estar relacionadas
tanto con la hipertensión arterial sistólica como diastólica [20] sin que se
hayan desarrollado escalas específicas para la evaluación de estos cambios en
pacientes con HTA. El tratamiento antihipertensivo ha mostrado una relación
polémica con la mejoría o no de las alteraciones cognitivas en estos pacientes
[6, 21,22].Teniendo en cuenta lo
anterior, nos propusimos como objetivo de este trabajo, evaluar la presencia o
no de alteraciones en el procesamiento cognitivo de información en pacientes
hipertensos que no presentaran complicaciones clínicas somáticas ni elementos
clínicos que sugirieran la presencia de una encefalopatía vascular hipertensiva
crónica.
Sujetos y métodos
Se
estudiaron 84 pacientes con HTA, que fueron clasificados por el servicio de Medicina
Interna en dos grupos, de acuerdo con las normas del VII Reporte del Comité
Conjunto Nacional sobre la Prevención, Evaluación y Tratamiento de la
Hipertensión Arterial [23], en grupo 1 (PAS=140-159 y PAD=90-99) n=24
pacientes, (14 mujeres, edad promedio 49±4
años) y grupo 2 (PAS≥160
y PAD≥100)
n=60 pacientes, (31 mujeres, edad promedio 50±6 años). Los criterios de inclusión en
el estudio fueron los siguientes:
No tener elementos clínicos
sugestivos de una Encefalopatía Vascular Hipertensiva aguda ni crónica.
No haber sido nunca paciente de un
servicio de Neurología y/o Psiquiatría.
No tomar medicamentos
anticonvulsivantes ni que afecten al Sistema Nervioso.
No tener una enfermedad sistémica
diferente de la HTA.
No haber tenido fracturas de
cráneo ni conmoción cerebral.
No estar embarazada o lactando.
No ser drogadicto ni alcohólico.
Además, se estudió un
grupo de sujetos funcionalmente sanos (n=35) (17 mujeres), con una edad
promedio de 47±9 años. Los sujetos controles no presentaron antecedentes de
enfermedades sistémicas, neurológicas ni psiquiátricas, intervenciones
neuroquirúrgicas, traumatismos cráneo-encefálicos ni antecedentes de
dependencia a drogas y alcohol y realizaron las mismas pruebas que los
pacientes. Ninguna mujer estuvo menstruando o embarazada en el momento de realizarse
el estudio. Todos los sujetos de este estudio tenían, al menos, octavo grado de
escolaridad. El día en que se aplicaron las pruebas neurocognitivas de este
trabajo, también se hizo el registro del Electroencefalograma Digital y de los
Potenciales Evocados Cognitivos (P300) visual y auditivo, cuyos resultados
fueron publicados [24, 25]. Las características del examen físico y
exámenes de laboratorio de los sujetos son las descritas en estos artículos.
Pruebas de
Atención:
Se
aplicaron dos estudios de atención en forma automatizada, uno para estudiar la
Atención Mantenida o Continua [26] y otra prueba para evaluar la Atención
Ejecutiva o Dividida. [27, 28].En la
prueba de Atención Mantenida se presentaron letras aisladas en la pantalla del
monitor y el paciente debía presionar una tecla cuando aparecía la letra A. Se
midió el número de respuestas correctas e incorrectas, la ausencia de
respuestas y el tiempo de reacción. En un segundo tiempo se instruyó al
paciente para que presionara la misma tecla cuando apareciera la letra A sólo
si ésta estaba precedida por la letra S y se midieron los mismos parámetros. En
cada caso se aplicaron 50 estímulos. En el test de Atención Dividida se
presentó en la pantalla un rectángulo que en el centro tenía cinco letras
(estímulo primario). El paciente debía presionar la tecla INS si una de estas
letras era una vocal. En las esquinas del rectángulo se presentaron números
(estímulo secundario) con 100 ms de diferencia y el paciente debía presionar la
tecla ALT si uno de los números era par. Ambos estímulos se mantuvieron al
mismo tiempo en la pantalla por 2 seg. Se podían dar todas las combinaciones
posibles de respuestas. Se midieron para ambos estímulos el tiempo de reacción,
el número de respuestas correctas e incorrectas y la ausencia de respuestas.
Fueron aplicados 40 estímulos de cada tipo.
Pruebas
de Memoria:
Se
aplicó el test de Exploración en Memoria de Sternberg [29] que consistió en ir
presentando en el centro de la pantalla grupos de letras decolor blanco, una a
una. Los grupos podían tener entre dos y 6 letras. Posteriormente se presentó
una letra amarilla y el sujeto debía decidir si ésta estaba en el grupo
anterior, oprimiendo la tecla INS si estaba y la tecla ALT si no estaba. Cada
letra se mantuvo un segundo en la pantalla con un intervalo interestímulos de
800 ms. Se presentaron un total de 15 grupos de letras con un intervalo entre
los grupos de ensayo de 1500 ms.En la
Prueba de Exploración Visual [30] se le presentó al sujeto una letra en el
centro de la pantalla y luego un conjunto de letras (de 2 a 6 letras)
dispuestas en forma vertical en el que el sujeto debió definir si la letra
presentada antes pertenecía o no a este conjunto. La letra inicial y el
conjunto de letras se mantuvieron un segundo en la pantalla, con un intervalo
interestímulos de un segundo y un intervalo entre ensayos de 1500 ms. En la
prueba se presentaron un total de 15 ensayos.
Prueba
de Interferencia de Colores y Palabras (Stroop) [31]
En
la primera parte de esta prueba se presentaron en forma aleatoria las palabras
ROJO, AZUL y VERDE con las letras pintadas en estos colores, pero sin que
necesariamente coincidieran el color de las letras y el nombre de la palabra.
El paciente debía responder al significado de la palabra con las teclas → (ROJO), ↑ (AZUL), y ← (VERDE). En la
segunda parte de esta prueba el sujeto debía presionar las mismas teclas, pero
para el color de que estaban pintadas las palabras y no por su significado. En
ambas partes se aplicaron 24 estímulos de 1000 ms de duración, con un intervalo
interestímulos de 800 ms y se midió el número de respuestas correctas, el de
respuestas incorrectas, el de ausencias de respuestas y el tiempo de reacción.
Prueba de Clasificación de Cartas de
Wisconsin [32, 33]
Se le presentó a los sujetos un grupo
de cartas que debían ser clasificadas una a una en cuatro categorías o clases
predeterminadas, pero cuyo criterio de clasificación se modificaba cada cierto
número de ensayos sin previa comunicación al sujeto. Los atributos de clasificación
fueron:
1.Color
de las figuras: Rojo, verde, amarillo y azul.
2.Forma
o tipo de figura: Triángulo, estrella, cruz y círculo.
3.Número
de figuras: Desde 1 a 4 figuras.
En cada ensayo el paciente debía
asignar la carta correspondiente, que se presentaba en la parte inferior de la
pantalla a una de las cuatro cartas colocadas en la parte superior según su
criterio clasificatorio. Inmediatamente le salía un letrero de CORRECTO o
INCORRECTO y se le presentaba otra carta. El criterio de clasificación se variaba
automáticamente cada 10 selecciones. Se presentaba un total de 128 cartas.
Entre la respuesta y la presentación de la próxima carta había un intervalo de
500 ms. Se mostró el número de categorías que el sujeto pudo completar, el
número de errores perseverativos, el número total de errores y el número de
errores para mantener un criterio dado (si después de 5 respuestas correctas en
una categoría el sujeto cometía un error). En todas las
pruebas se hicieron ensayos previos con pacientes y controles para verificar
que comprendían lo que se requería de ellos. En todos los sujetos se obtuvo el
consentimiento para la realización de las pruebas. A todos los sujetos,
pacientes y controles, se les aplicó el Mini Mental State Examination (MMSE)
[34], el cual fue normal en todos los casos (rango entre 28 y 30 puntos).
Para el
estudio de los pacientes y de los sujetos controles se utilizó un Sistema de
Diagnóstico Cognitivo Automatizado incorporado al Polígrafo Digital marca
NEURONIC, modelo MEDICID 4 Plus que permite realizar todas las técnicas de
estudio descritas. Para el procesamiento estadístico de los resultados se
utilizó el Sistema Sigma Plot 8.0 para Windows®. El número de respuestas correctas,
incorrectas, ausencias de respuestas, tiempos de reacción, errores
perseverativos, errores totales y errores para mantener un criterio se
analizaron con el test t de Student. Para evaluar las categorías obtenidas en
el test de Clasificación de Cartas de Wisconsin se utilizó el test de Chi
Cuadrado. El nivel de significación estadística se tomó para un valor de
p≤0.05.
Resultados
En la prueba de Atención
Mantenida se observó que los pacientes de ambos grupos tuvieron más respuestas
incorrectas y ausencias de respuestas y menos respuestas correctas que los
controles, en los dos niveles de ejecución de esta prueba (Figura 1a).
Resultados semejantes se obtuvieron en el test de Atención Dividida en la
comparación entre los pacientes y los sujetos sanos (Figura 1b).
Figura 1: Pruebas de
Atención. Tipos de respuestas: a)Atención Mantenida, b) Atención Dividida. RC
respuestas correctas, RI respuestas incorrectas, NR ausencias de respuestas. 1
y 2 son las dos partes de cada prueba. *
p≤0.01 pacientes vs controles, **
p≤ entre pacientes
Los tiempos de
reacción en ambas pruebas de atención presentaron diferencias entre controles e
hipertensos, más notables para el test de Atención Dividida, con tiempos de
reacción más prolongados en los pacientes que en los controles y en forma más
acentuada en los pacientes del grupo 2 que en los del grupo 1 (Figura 2).
Figura 2: Pruebas de
Atención. Tiempos de Reacción. *p≤0.01
pacientes vs controles, +p≤0.01
entre pacientes
En el
test de Exploración en Memoria (Sternberg) los pacientes de los dos grupos
tuvieron menos respuestas correctas y más ausencias de respuestas que los
controles (Figura 3a). No se encontraron diferencias significativas entre los
pacientes. En la prueba de Exploración Visual los pacientes también presentaron
menos respuestas correctas y más ausencias de respuestas que los controles. Los
pacientes del grupo 1 tuvieron más respuestas incorrectas que los controles
(Figura 3a). También encontramos diferencias significativas en los Tiempos de
Reacción (TR): en el test de Sternberg los pacientes del grupo 2 tuvieron un TR
más prolongado que los del grupo 1 y que los controles, mientras que en el test
de Exploración Visual, cada grupo de pacientes tuvo un TR mayor que el de los
controles y además los pacientes del grupo 2 tuvieron TR más prolongados que
los del grupo 1. (Figura 3b)
Figura 3: Estudios
de Memoria: a)Tipos de respuestas, RC respuestas correctas, RI
respuestas incorrectas, NR ausencias de respuestas, EM Exploración en Memoria
(Sternberg), EV Exploración Visual. b)Tiempos de Reacción. *p≤0.01
pac vs controles, +p≤0.01
entre pacientes
En el test de Interferencia de Colores y Palabras
(Stroop), los hipertensos tuvieron menos respuestas correctas y más ausencias
de respuestas que los controles en la primera parte de esta prueba, mientras
que no hubo diferencias significativas en el número de respuestas incorrectas
entre los grupos. En cambio, en la segunda parte del test se encontraron
resultados análogos a los de la primera, salvo que el número de respuestas
erróneas fue significativamente mayor que en los controles. (Figura 4a).
Figura 4: Test de
Stroop. a)Tipos de respuestas, RC respuestas correctas, RI
respuestas incorrectas, NR ausencias de respuestas, 1 y 2 las dos partes de la
prueba. b)Tiempos de Reacción. *p≤0.001
pacientes vs controles, **p≤0.05
entre pacientes, +p≤0.001
intragrupo
Los
Tiempos de Reacción (TR) de los pacientes en las dos partes de esta prueba
estuvieron prolongados en comparación con los controles. Los hipertensos del
grupo 2 tuvieron TR más demorados que los del grupo 1. Los controles no
presentaron diferencias significativas entre sus TR en las dos partes de esta
prueba, si embargo, los pacientes, sí tuvieron un TR más prolongado en la
segunda parte del test de Stroop que en la primera (Figura 4b). En el test de
Clasificación de Cartas de Wisconsin los pacientes tuvieron más errores totales
en su ejecución y más errores para mantener un criterio dado que los controles.
Los hipertensos del grupo 1 cometieron menos errores que los del grupo 2
(Figura 5).
Figura 5: Test de
Clasificación de Cartas de Wisconsin. Tipos de errores. EP
errores perseverativos, E total de errores, EPC errores para conservar un
criterio.*p≤0.01
pacientes vs controles, **p≤0.01
entre pacientes.
En el análisis de las categorías se encontró que los pacientes del
grupo 2 tuvieron mayor número de sujetos con menos categorías que los del grupo
1. Los pacientes mostraron un número menor de categorías funcionales que los
controles (Tabla 2)
Tabla 2: Categorías funcionales en el test de Clasificación de
Cartas de Wisconsin
Sujetos
Categorías
HTA1
HTA2
Controles
0-2
42 %1
75 %
0
3-5
48 %1
25 %
0
6
0
0
100%2
1:p ≤ 0-05 HTA1 vs HTA2
2:p ≤ 0.01 Pacientes vs Controles.
Discusión
De acuerdo
con los resultados obtenidos, los pacientes hipertensos de este estudio,
presentaron numerosas alteraciones cognitivas que sugieren que tienen signos de
disfunción en diferentes áreas de los hemisferios cerebrales. Estos resultados
son particularmente significativos porque clínicamente los pacientes no
referían síntomas y el MMSE fue normal en todos los casos; aún cuando la
rigurosidad para evaluar cognitivamente a un paciente con este test no sea
importante, sí es una prueba de amplia utilización en la práctica clínica para
el despistaje de demencia y alteraciones cognitivas severas. En las pruebas de
atención (Mantenida y Dividida) los pacientes no sólo tuvieron menos respuestas
correctas y más errores, sino que en forma muy significativa dejaban de
responder a las pruebas (ausencias de respuestas o no respuestas). Luego no nos
cabe duda de que la capacidad de atención de los hipertensos está disminuida,
no sólo en forma sostenida, sino cuando deben ejecutar tareas duales. Este
patrón de ejecución lo encontramos también en el test de Sternberg (Exploración
en Memoria), en el de Exploración Visual y en el test de Stroop. El hallazgo de
un número elevado de ausencias de respuestas en las pruebas de memoria, atención
y Stroop puede estar asociado con alteraciones funcionales prefrontales y del
cíngulo anterior.Ya se ha
descrito que el córtex cingular anterior media en
la iniciación de las acciones, en la intencionalidad de las respuestas y en la
focalización de la atención [35]. Otro aspecto que
llama la atención es el retardo en los tiempos de reacción en las respuestas de
los pacientes, incluyendo el incremento que se produjo en la segunda parte del
test de Stroop, lo cual no se presenta en los sujetos sanos que continúan
contestando a la misma velocidad que en la primera parte de esta prueba. Cuando
se analiza qué regiones cerebrales están involucradas en la realización de
estas pruebas y que han servido de base para estructurar muchas hipótesis y
teorías sobre los mecanismos de la atención, la memoria y las funciones
ejecutivas, está establecido que la corteza de los lóbulos frontales es una
estructura clave en el procesamiento de estas funciones, principalmente la
corteza prefrontal dorsolateral, la corteza orbital lateral y medial y la
corteza cingulada anterior [35]. Al mismo tiempo, el pobre nivel de ejecución
en el test de Clasificación de Cartas de Wisconsin con un número elevado de
errores en los pacientes, sugiere que hay alteraciones funcionales tanto
frontales como no frontales [36, 37]. Las alteraciones de la atención en estos
pacientes parecen ser particularmente importantes y pueden afectar su
funcionamiento cognitivo en general. Los estímulos sensoriales que interfieren
con la ejecución de una tarea son inhibidos por la corteza fronto-orbitaria que
ejerce un control sobre la atención sensorial. Las lesiones fronto-orbitarias
se traducen en una distractibilidad anormal y en hiperreactividad a los
estímulos sensoriales. La focalización de la atención requiere del efecto
inhibitorio permanente de la corteza orbital y es imprescindible para cualquier
actuación voluntaria dirigida a un fin. También se ha planteado que el sustrato
neural del control inhibitorio reside en las áreas mediales y orbitales de la
corteza prefrontal [38]. El efecto inhibitorio orbito-medial tiene la función
de suprimir las aferenciasinternas
y externas que pueden interferir en la conducta, en el habla o en la cognición.
En el caso de la Atención Dividida la corteza prefrontal interviene en la
capacidad de mantener objetivos en la mente y al mismo tiempo procesar
subobjetivos secundarios [39, 40]. Según estos autores la ejecución de tareas
duales involucra selectivamente a la corteza prefrontal dorsolateral de ambos
hemisferios, a la circunvolución frontal medial y a la corteza parietal. Los
pacientes hipertensos tienen comprometidas las funciones ejecutivas, y los
trastornos en la atención pueden ser uno de los factores más importantes en
estos hallazgos. Hay investigadores [41] que han planteado que la atención es
la piedra angular del control de las funciones ejecutivas y proponen que los
diferentes componentes atencionales están asociados a distintas áreas de los
lóbulos frontales. Mantenimiento (frontal derecho), concentración (porción
frontal de la circunvolución cingulada), supresión (región prefrontal
dorso-lateral), alternancia (región prefrontal dorso-lateral y frontal medial),
preparación (prefrontal dorso-lateral), atención dividida (parte anterior de la
circunvolución cingulada y región órbito frontal) y programación (región
prefrontal dorso-lateral). También se han descrito circuitos
córtico-subcorticales asociados a estas funciones [42]:
En
el análisis de las características electroencefalográficas de estos pacientes,
encontramos alteraciones corticales globales, pero principalmente en las
regiones frontales y relacionamos las alteraciones con la hipoperfusión
cerebral producida por la Hipertensión Arterial (HTA) que fue más notable para
las áreas irrigadas por la arteria cerebral anterior (ACA) y en segundo lugar
por la arteria cerebral media (ACM) [24]. La ACA irriga la corteza
fronto-orbitaria, la corteza cingulada anterior y la mayor parte de la corteza
prefrontal. En ésta última se da la característica anatómica de que áreas como
la circunvolución frontal medial es irrigada por las ramas distales de las ACA
y ACM, lo cual la hace particularmente vulnerable a la hipoperfusión producida
por el stress de pared de las arteriolas cerebrales en condiciones de elevación
de la presión arterial. [43]El paciente
hipertenso es particularmente proclive a tener áreas corticales cerebrales
disfuncionales por hipoperfusión. Se han estudiado pacientes hipertensos
aparentemente sin trastornos cognitivos (según MMSE y test de Dígitos) y se han
encontrado áreas de hipoperfusión que incluyen la región anterior de la circunvolución
cingulada de los dos hemisferios con extensión a la región subcallosa, la
región cingulada posterior izquierda, el precuneus, las circunvoluciones
frontales lateral inferior y superior, la parietal inferior, fronto-orbitaria
izquierda, temporal superior y media izquierda, hipocampo izquierdo, putamen
bilateral y globus pallidus [44].
Estos resultados sugieren que la HTA puede alterar el Flujo Sanguíneo Cerebral
(FSC) en las áreas distales de las ramas arteriolares terminales y de las
arterias perforantes inclusive en áreas subcorticales como el striatum. Otros estudios en hipertensos
sin dificultades cognitivas han demostrado que la respuesta vasodilatadora (que
fisiológicamente se produce en todas las áreas ya mencionadas ante estímulos
que requieran un procesamiento cognitivo) no se produce y por el contrario,
presentan un patrón de FSC reducido en comparación con sujetos sanos no
hipertensos [44]. En un
estudio longitudinal de siete años en pacientes hipertensos normales en el
plano cognitivo se encontró una reducción progresiva en el tiempo del FSC en la
corteza prefrontal medial e inferior, en la corteza cingulada anterior y en la
corteza témporo-occipital [45]. En estos pacientes ya se reportó
[25] retardo de las latencias de la onda P300 tanto auditiva como visual, lo
cual se incrementó con el agravamiento de las cifras de presión arterial. Fue
notable la ausencia de respuesta evocada cortical en estos pacientes en forma
predominante en las regiones fronto-polares (Fp1 y Fp), frontales inferiores
(F7 y F8) y línea media anterior (Fz). Como ya se discutió en otro estudio
sobre estos pacientes, estas derivaciones están en áreas irrigadas por la ACA
que parece estar sometida a un marcado stress de pared por sus características
anatómicas de curvatura sobre el Cuerpo Calloso, lo cual se agrava por la
hipoperfusión que se produce asociada a la elevación de las cifras de presión
arterial por los mecanismos de autorregulación de la presión hidrostática
intracapilar, que incrementan a su vez la contracción de la musculatura lisa de
la pared arteriolar. A largo plazo esto favorece la rigidez de las paredes de
las arterias, el engrosamiento de las mismas y los mecanismos de aterogénesis
en las áreas de mayor turbulencia hemodinámica como es en la emergencia de las
arterias perforantes y las áreas de curvatura. También habíamos planteado que
las alteraciones de la actividad eléctrica cerebral espontánea de estos
pacientes parecían comprometer principalmente a la corteza de los surcos, la
cual tiene una irrigación menor que la corteza de la convexidad de las
circunvoluciones, y por tanto es más sensible a la hipoperfusión.[24]. Muchos estudios con RMNf en humanos,
sobre la memoria de trabajo, se han enfocado en las áreas de la corteza
dorsolateral frontal, en el área 46 de Brodmann, porque el área de
procesamiento principal de la memoria de trabajo (MT) en el mono está
aproximadamente en esta misma área [46]. En estos animales, esta área se activa
en tareas que exploran la memoria de trabajo y que involucran diferentes tipos
de información, tanto verbal como visual [46]. Sin embargo, en humanos,
estudios detallados y minuciosos que exploran diferentes áreas de la corteza
frontal, señalan que no es el área 46 de Brodmann la que está involucrada en la
coordinación de la MT sino la corteza del surco frontal superior de ambos
hemisferios [46] y la actividad de otras áreas de la corteza frontal es sólo de
carácter más transitorio, principalmente en la región del surco precentral,
justo por detrás del surco frontal superior. En el caso particular de la MT
relacionada con el reconocimiento de caras, la corteza frontal de la parte
medial e inferior de la corteza frontal dorso lateral del hemisferio izquierdo
es la más activada [46], pero esta lateralización no se ha descrito en otros
tipos de paradigmas cognitivos. En estudios donde se explora la MT al mismo
tiempo que se hace Tomografía de Emisión de Positrones (PET) [47] se encontró
una marcada participación de la corteza del surco frontal superior de ambos
hemisferios, de la corteza prefrontal ventro-lateral y del precuneus. Si como
habíamos planteado [24] la corteza de los surcos tiene mayor riesgo de estar
hipoperfundida, estas áreas pudieran estar más comprometidas afectándose la
memoria de trabajo. También en estos pacientes describimos que las alteraciones
electroencefalográficas cuali y cuantitativas predominaban en el hemisferio
izquierdo y esto puede relacionarse con la pobre ejecución en el Test de
Clasificación de Cartas de Wisconsin, donde se ha descrito que se produce una
lateralización izquierda del Flujo Sanguíneo Cerebral durante su ejecución
[48], sabiendo que el FSC se incrementa en las regiones de mayor actividad
celular. Todo esto traería como consecuencia que en etapas
aparentemente asintomáticas desde el
punto de vista neurológico, los pacientes hipertensos ya presenten signos de
compromiso de las funciones cognitivas, principalmente las que involucran a las
regiones frontales. Como una región puede estar involucrada en distintos
aspectos del funcionamiento ejecutivo en diferentes instantes de tiempo [49],
la disfunción frontal puede afectar varias funciones. Se ha reportado que la
reducción de la presión arterial sistólica en 7 mm de Hg y de la presión
arterial diastólica en 3.2 mm de Hg, por un período de 3.9 años, reduce a la
mitad la incidencia de demencia [50], lo que indica el efecto preventivo del
control de la HTA sobre las alteraciones cognitivas. Por tanto, sería
recomendable que dentro del esquema de evaluación de los pacientes con
hipertensión arterial, se estudiaran sus capacidades cognitivas, de forma tal
que se pudieran trazar estrategias de tratamiento rehabilitatorio
neurocognitivo, además de lo clásicamente ya establecido de la terapia
antihipertensiva.
Este
trabajo ha sido financiado por el Proyecto de Grupo N° 09.11.5494.2004 del Consejo de
Desarrollo Científico y Humanístico (CDCH) y por el Proyecto S1-97000758 del
FONACIT.
Referencias
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NOTA:Toda la información que se brinda en este artículo es de cará
cter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.
