Jacqueline Panvini
anayale257@hotmail.com
Profesora Agregado
Universidad Central de Venezuela. Jefe de Servicio de Pediatría Integral “Niño Sano” Hospital “J.M de los Ríos”. Caracas
Gloria González
Profesora Agregado
Universidad Central de Venezuela. Adjunto del Servicio de Pediatria Integral “Niño Sano” Hospital de Niños “J.M de los Ríos”
Yecenia Pérez
Profesora del postgrado de Pediatría del Hospital “J M de los Ríos”
Universidad Central de Venezuela. Adjunto del Servicio de Pediatria Integral “Niño Sano” Hospital de Niños “J.M de los Ríos”
Soraya Santos
Instructora
Universidad Central de Venezuela. Adjunto del Servicio de Pediatria Integral “Niño Sano” Hospital de Niños “J.M de los Ríos”
Amelia Sarmiento
Profesora del postgrado de Pediatría del Hospital “J M de los Ríos”
Universidad Central de Venezuela. Adjunto del Servicio de Pediatria Integral “Niño Sano” Hospital de Niños “J.M de los Ríos”
Berenice del Nogal
Profesora Asistente
Universidad Central de Venezuela. Adjunto del Servicio de Pediatria Integral “Niño Sano” Hospital de Niños “J.M de los Ríos”
Actualizaciones en Pediatría y Puericultura Inmunizaciones en situaciones especiales Fecha de recepción: 23/04/2012
Fecha de aceptación:
28/05/2012
La vacunación de niños con enfermedades crónicas, tumores, inmunosupresión y otras patologías, han sido incluidos en los denominados "grupos de riesgo" y deben recibir un tratamiento especial. En este artículo se revisan indicaciones generales y específicas de acuerdo a cada caso.
Vaccination of children with chronic diseases, tumors, immunosuppression and other pathologies, have been included in so-called "risk groups" and should receive a special treatment. This article reviews general and specific indications for each case.
Key Word vaccine, immunization, sick children
Inmunizaciones en situaciones especiales
Introducción
Los niños y adolescentes con
alteraciones en su sistema inmune son más susceptibles a contraer
enfermedadesprevenibles por vacunas, es
por esta razón que se les haincluido en
los denominados "Grupos deRiesgo". Aquí se
incluyea un grupo de pacientes en
situaciones especiales, que no responden de manera
adecuada desde el punto de vista inmunológicoy que los condiciona a tener un compromiso más elevado parauna determinada enfermedad prevenible por
vacuna, y también a los que se constituyen en posibles fuentes de contactos
ante estos pacientes con algún estado de
inmunosupresión. En consecuencia, se han diseñado planesde vacunación para cubrir en cierta medida
estas deficiencias. En este grupo además, sedeben establecer correctamente los beneficios versus los riesgos
implicados en la aplicación de las vacunas.El grado de protección alcanzado, en algunas ocasiones, probablemente no
va a ser comparable con un individuo sin factores de riesgo.
Grupos de Riesgo
a) Inmunosupresión
Primarias: Desordenes de linfocitos B o de la inmunidad humoral,desordenes de linfocitos T o de la inmunidad celular, alteraciones del complemento, alteraciones de células
Secundarias: HIV, cáncer, transplante de médula y órganos sólidos, tratamiento con drogas inmunosupresoras,
terapiacon esteroides, pacientes
asplénicos
b) Implante coclear, fístula de líquido cefalorraquideo, cardiopatías congénitas con
hiperflujo pulmonar
c) Síndrome de Down
d) Recién nacido
prematuro
e) Pacientes que han recibido
ganmaglobulina y/o hemoderivados
f) Enfermos crónicos sin inmunosupresión: enfermedad
fibroquística del páncreas, cardiopatía, enfermedad pulmonar crónica, cirrosis
hepática, displasia bronco pulmonar, diabetes y otras enfermedades metabólicas,
nefropatías, insuficiencia renal crónica.
g)
Embarazo
h) Niños hospitalizados
i) Personal o trabajadores de
salud
j) Contactos directos con
pacientes de riesgo
Normas generales
·El esquema de vacunas debería
estar al día antes de que el paciente ingrese en estado de inmunosupresión.
·Los
pacientes inmunosuprimidos no deben recibir vacunas a microorganismos vivos,
con algunas excepciones que se especificaran más adelante. Las vacunas
inactivadas, recombinantes, subunidades, polisacáridas, conjugadas, toxóides y
las inmunoglobulinas pueden ser administradas a todo paciente inmunosuprimido,
aunquela respuesta a cada vacuna pueda
ser subóptima.
·Es muy importante poder
determinar losanticuerpos
post-vacunación, dado que estos pacientes tienen una menor respuesta con
relación a los huéspedes normales, así como también una pérdida temprana de
anticuerpos.
·En algunos pacientes es
importante conocer el estado de susceptibilidad a algunas enfermedades previo a
su vacunación, como
por ejemplo en los casos pre trasplante.
·Siempre debe interrogarse si el
paciente recibió algún hemoderivado y/ o gammaglobulina, ya que en estos casos,
debe esperarse un lapso que puede oscilar entre 5, 11 meses o más, para aplicar
vacunas a microorganismos vivos; por el grado de interferencia con los
anticuerpos que son administrados con estos productos.
·Los convivientes con niños inmunosuprimidos deben estar vacunados
adecuadamente contra: Sarampión, Varicela, Influenza, Rubéola, Parotiditis,
Poliomielitis, Hepatitis A y B. Ninguna persona en
contacto estrecho con pacientes inmunosuprimidos debe recibir vacuna OPV, en
este caso se indicará vacuna IPV. Si por alguna
razón alguno recibió OPV deberá evitarse el contacto con el paciente
inmunosuprimido por un lapso de 4 a 6 semanas.
·Los virus vacunales de la
trivalente viral no se transmiten a los contactos, y la transmisión del virus
de la vacuna antivaricela
es rara.
·La revacunación de una persona
luego de la quimio o la radioterapia no es necesaria, si la vacuna fue
administrada previa a la inmunosupresión con un mínimo
2 semanas antes de iniciar la inmunosupresión, y no durante la misma. La
excepción es para los receptores de células
hematopoyéticas que deben serrevacunados.
·Ante la sospecha de
inmunodeficiencia primaria aún no estudiada o definida, no se debe inmunizar
con vacunas a gérmenes vivos.
·Los posibles donantes de órgano
deben tener su esquema de vacunas completo, tanto las de calendario, como
aquellas no incorporadas al mismo.
INMUNODEFICIENCIAS
PRIMARIAS
- Desordenes de linfocitos B (inmunidad humoral)
- Desordenes de linfocitos T (inmunidad celular)
- Alteraciones del complemento.
- Alteraciones de células
SECUNDARIAS
- HIV
- Cáncer
- Tratamiento con drogas inmunosupresoras.
- Terapiacon esteroides.
- Pacientes asplénicos
- Transplante de médula y órganos sólidos.
Inmunodeficiencias primarias y secundarias
Son enfermedades congénitas hereditarias de
aparición temprana, el 40% hace su aparición en el primer año de vida, el 95%
se desarrollaran dentro de los 6 años de edad. Se observan con mayor frecuencia
en varones. La mayoría de ellas presentan antecedentes familiares, en un 25% familiar directo.
Las complicaciones infecciosas son frecuentes
ocasionando mortalidad temprana. Es muy común la asociación con enfermedades
autoinmunes (25%),en el 4 - 40%se asocian a enfermedad oncológica.
Frecuencia 1 cada 10.000 nacidos vivos. El 65% asociado a células B, 20% a
células T-NK, 5% asociado al complemento. Como consecuencia de esto tendremos
defectos en la producción de anticuerpos, agamma o hipogammaglobulinemia,
déficit de complemento y alteraciones de distinto tipo en la inmunidad
relacionados a células.
VACUNACIONES
EN NIí‘OS CON INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA
Desordenes de:
Vacunas indicadas
Vacunas contraindicadas
Vacunas especiales
Observaciones
Linfocitos B Aganmaglobulinemia común variable
Inactivadas. La ganmaglobulina
IV puede interferir con la respuesta a Trivalente Viral y Varicela
OPV y vacunas bacterianas vivas
atenuadas (BCG)
La efectividad es dudosa en las
vacunas dependiente de la respuesta humoral
Déficit selectivo de IgA o
subclase IgG
Todas excepto la OPV.
Precaución con las de gérmenes vivos
OPV
Enfatizar la necesidad de Hib
La inmunogecidad puede ser
menor. Efectividad probablemente adecuada
Linfocitos T
Inactivadas
Gérmenes vivos
Efectividad dudosa en todas las
vacunas
Complemento
Todas
Ninguna
Influenza Neumococo 10V o 13V, Neumococo 23V
(PPSV23)
Meningococo
Fagocitosis
Todas excepto las bacterianas
vivas atenuadas
Bacterianas vivas atenuadas
Influenza
Vacunas en niños con inmunodeficiencias
secundarias:
Vacunación en niños infectados con el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH):
1.-Administrar tan pronto
alcance la edad indicada.
2.- Niños sintomáticos tienen una respuesta inmune
inadecuada a la vacunas razón por la cual, cuando son expuestos a alguna
enfermedad prevenible por ellas, deben considerarse susceptibles
independientemente de su historia de vacunación; ante una exposición a
Sarampión o Hepatitis A, deben recibir inmuno profilaxis pasiva
(ganmaglobulina)
3.- Determinación de CD4 para definir categoría
inmunológica, previo a la aplicación de vacunas a virus vivos (Varicela,
Trivalente Viral, Fiebre Amarilla). Actualmente se autoriza
la vacuna a niños infectados con HIV con porcentajes de linfocitos CD4+T de 15%
(específicamente CDC clase N1, N2, A1, A2B1, o B2 con recuento de CD4+T>15%)
y los adolescentes y adultos con recuentos de CD4+T linfocitos >200 cells/ul
RECOMENDACIONES
PARA INMUNIZAR A LOS PACIENTES CON HIV
VACUNAS
ESQUEMA
OBSERVACIONES
Gérmenes Vivos BCG
Contraindicada
Contraindicada en hijos de madre HIV
(+) hasta que se tenga el diagnóstico certero de que el niño es seronegativo.
IPV
Igual
o convencional IPV
Contraindicada Polio Oral
Rotavirus
Contraindicada
No hay hasta el momento datos
que avalen su
indicación
Inactivadas: DPT,dT o dTpa
Igual
al convencional
Hepatitis B
Igual
al convencional
Determinar anti-HBs cuantitativo al mes de
la ultima dosis, debe ser mayor de > 10 mUI/ml
Haemophilus b
Igual
al convencional
> 59 m.No vacunados.Recibir 2 dosis.
12 "“ 59 m. Una dosis
adicional si recibieronpreviamente
dos dosis al año de edad.
Neumococo
Antineumococo 7V, 10V ó
13V 4 dosisesquema habitual
En adicióna la PCV13administrar a los dos años de edad PPSV23, con un solo refuerzo a los5 años.
Todos los niños entre 2-71
meses deben recibir laPCV7 PCV10
v ó PCV13 esquema habitual
Una sola dosis de PCV13
puede ser administrada en niños de 6 a 18 años independientementede las dosis previas de PCV 7, PCV10 ó
PCV13
Influenza
Rutinaria> 6m
Varicela
Dos dosis Intervalo 3
meses
Cuando el CD4 sea >15%
Hepatitis A
Igual al convencional
Especialmente
en los coinfectados con Hepatitis B y/o C a partir del año de edad
Fiebre Amarilla
Evaluar
riesgos beneficios de administración.(Epidemia) Cuando el CD4 sea >15%
Los pacientes que presenten heridas con
riesgo para tétanosdeberán recibir
gammaglobulina antitetánica independientemente de las dosis de vacunas
recibidas. Lo mismo sucede ante la exposición con un caso de sarampión, con una
dosis de 0.5ml/Kg de gammaglobulina estándar, y 0.25 ml/Kg en los asintomáticos
La vacuna contra VPH de cuatro genotipos
6-11-16-18 no tiene capacidad de desencadenar enfermedad. Es una vacuna segura
para ser aplicada por el momento en este grupo de pacientes de sexo femenino.
Los varones de acuerdo a riesgo pueden ser vacunados.
Algunos pacientes HIV que reciben dosis
regulares de gammaglobulina endovenosa,
no presentanuna
buena respuesta a la vacuna anti
Varicela o TrivalenteViral, debido
a la presencia de anticuerpos adquiridos pasivamente. Estos pacientes con
terapia de ganmaglobulina EV de mantenimiento, ante una exposición a un caso de
Sarampión, deben recibir una dosis adicional de gammaglobulina EV si pasaron 3
semanas de la última dosis estándar (100 a 400 mg/Kg)
Los convivientes con pacientes HIV, deben
recibir la vacuna contra la Influenza en forma anual, vacunas contra Hepatitis
B, Trivalente viral, Varicela, y Polio IPV
Vacunación en niños con cáncer o con transplantes
Vacunación en niños con cáncer:
Recomendaciones
para inmunizar a los pacientes con cáncer
VACUNAS
ESQUEMA
OBSERVACIONES
Gérmenes
vivos BCG
Contraindicada
Puede producirse la
diseminación de la vacuna.
Pudieraadministrarse luego de 03 meses de
suspendida la quimioterapia.
IPV
Considerar
dosis de refuerzo, si recibió esquema completo.
La respuesta inmune
a estas vacunas en niños con quimioterapia de mantenimiento es similar a la
normal.
Contraindicada Polio Oral
DPT,dT o dTpa
Convencional
Rotavirus
Contraindicada
No hay hasta el momento datos
que avalen su
indicación
Inactivadas:
DPT,dT o dTpa
Considerar
dosis de refuerzo
La respuesta inmune a
estas vacunas en pacientes con quimioterapia es baja
Hepatitis
B
Tres dosis mas un refuerzo
Pacientes con tumores líquidos y sólidos, se aplican dosis de 40 microgramos en esquema de 0, 1 y 6
meses, al cuarto mes realizar niveles de anticuerpo HBs. Deben ser
mayoresa 100 UI/L,si son menores a
este valor se coloca una cuarta dosisy posterior refuerzo al año de la última dosis. Debe realizarsecontrol de los niveles de anticuerpos cada
6 meses o anual
Haemophilus
b
Si no
la ha recibido, se debe administrar el esquema convencional tan pronto se
diagnostique.
Una dosis luego de 3 meses de
haber finalizado la quimioterapia
Respuesta:
inadecuada, relacionada con intensidad y duración de la quimioterapia. Los
mayores de 5 años no vacunados deben recibir 2 dosis con intervalo de 1-2
meses. Serecomiendan una dosis
adicional 3 meses post-quimioterapia.
Neumococo
Antineumococo
7V, 10V ó 13V 4 dosisesquema habitual
En
adicióna la PCV13administrar a los dos años de edad
PPSV23, con un solo refuerzo a
los5 años.
Todos los niños entre 2-71
meses deben recibir laPCV7 PCV10
v ó PCV13 esquema habitual
Una sola dosis de PCV13
puede ser administrada en niños de 6 a 18 años independientementede las dosis previas de PCV7, PCV10 ó
PCV13.Respuesta deficiente en
leucemia, linfoma, carcinomas de cabeza y cuello, relacionada con la
quimioterapia
Influenza
Rutinaria> 6m
Inmunogecidad deficiente.
Enfermedad severa en leucémicos con terapia de inducción. La cifra de
neutrófilos al momento de la administración de la vacuna debe ser > 1.000
cel.
TrivalenteViral (SRP)
Contraindicada
Si el momento
epidemiológico lo amerita podría considerarse, si han transcurrido al menos 3
meses post-quimioterapia.
*Varicela
Solo
en pacientes seronegativo con Leucemia Linfocítica aguda en remisión con
contaje de linfocitos a 700 cel. Puede administrarse después de tres meses de
haber finalizado la quimioterapia
Segura y efectiva en niños con
Leucemia en remisión. Omitir quimioterapia previa y posterior a la
administración de la vacuna
Hepatitis
A
Igual
al convencional
Especialmente
en los
coinfectados
con Hepatitis B y/o CA partir del año
de edad
Fiebre
Amarilla
Contraindicada
* La vacuna anti Varicela está indicada en
los pacientes con Leucemia Linfoblástica Aguda o tumores sólidos (bajo
protocolo) con:
- remisión hematológica de por lo menos 12
meses
- recuento de linfocitos > 700/mm3
- recuento de plaquetas > 100.000/mm3 24 horas
antes
-sin radioterapia ni quimioterapia de
mantenimiento durante una semana antes y una después de la vacunación.
Con excepción de la vacuna antigripal
inactivada, la cual debe ser administrada anualmente, la vacunación durante
la quimioterapia o radioterapiapresenta una respuesta subóptima.
Los pacientes que recibieron vacuna durante la terapia inmunosupresora o dentro
de las 2 semanas previas al comienzo de la terapia deben ser considerados no
inmunizados y deberán ser revacunados de 0 a 3 meses después de discontinuada la
terapia.
Los pacientes con Leucemia en remisión, que
hayan terminado la quimioterapia por 03 meses pueden recibir vacunas a virus
vivos atenuados.
Pacientes
con trasplante de médula ósea.
La perdida de anticuerpos protectores en este grupo de pacientes se incrementa luego del trasplante en el
lapso de1 a 4 años. Es muy importante
reiniciar su esquema de vacunas post transplante en un lapso entre 6 a 12 meses
después del transplante.Aplicar una
dosis adicional de neumococo 23 en niños mayores de 2 años. En caso de la
Trivalente Viral se recomienda esperar 24 meses después del trasplanteLa eficacia en la inmunización en este grupo
de pacientes dependerá: del tiempo transcurrido desde el trasplante, el grado
de aceptación del injerto, inmunizaciones seriadas y la ausencia de enfermedad
de injerto versus huésped. En el autotransplante se podrá comenzar a partir del
año de realizado La conducta con los contactos debe ser igual que el resto de
los pacientes inmunocomprometidos.
Los donantes paratrasplante hematopoyético deben ser
adecuadamente vacunados, antes de realizar la extracción de la medula (stem
cell) con el fin de protegerlos y mejorar la memoria inmunológica del receptor.
Pacientes con trasplante de órgano sólido:
Pretrasplante: los pacientesdeben tener su esquema de vacunación al día. Esto permitirá una
adecuada protección, especialmente en los primeros 6 meses del trasplante. De
ser posible,medir la respuesta
inmunogénica para definir la necesidad de dosis de refuerzo. Tener en cuenta
que aquellos pacientes que se trasplantarán en forma cercana (en menos de 4
semanas) no deben recibir vacuna OPV, Varicela, Trivalente viral y Fiebre
amarilla, por el riesgo que en su estado de inmunodepresión desarrolle una
enfermedad relacionada al virus vaccinal.
Si el paciente esta recibiendo alguna
medicación inmunosupresora se debe evitar la aplicación de vacunas a virus
vivos o bacterias vivas. Puede indicarse vacunas a virus inactivado ejemplo
vacuna Salk sola, o combinada con otras vacunas.
Postrasplante:
Algunas consideraciones que se deben tener en
cuenta antes de planificarlas vacunas:
a) Tiempo transcurrido entre 6 a 12 meses del
trasplante
b) Sin evidencia de rechazo de órgano
recientemente
c) Condición del paciente estable
d) Buena funcionalidad del órgano
trasplantado
e) Que el paciente se encuentre recibiendo
bajas dosis de medicamentos inmuno supresores y bajas dosis de corticoides.
Están contraindicadas todas las vacunas a
gérmenes vivos, la información disponible sobre el uso de vacunas a virus vivos
atenuados en estos pacientes es limitada. Cuando se requiera la aplicación de
alguna de ellas será preferible realizarla luego de 6 a 12 meses de realizado
el trasplante, algunos centros de transplante tienen experiencia con pacientes
que han estado estables por 6 meses y se encuentran recibiendo mínimas dosis de
tratamiento inmunosupresor, que no han tenido episodios recientes de rechazo
del órgano.Se debe tener en cuenta que
a mayor inmunosupresión menor respuesta inmunogénica. Ante la presencia de
rechazo de órganos debemos suspender cualquier tipo de estimulación antigénica.
Sarampión: ante un contacto con sarampión el
niño transplantado deberá recibir dentro de las 72 horas gammaglobulina
estándar a 0.5 ml/Kg IM.
Varicela: ante un contacto con varicela se
recomienda administrar gammaglobulina hiperinmune contra varicela dentro de las
96 horas del contacto a 1 ml/Kg en infusión endovenosa lenta. Se han registrado
buenos resultados, con el uso de
Aciclovir 40 a 80 mg /Kg/día por vía oral en 4 tomas diarias, a partir del 7
día del contacto con el caso índice durante 5 a 7 días.
Vacunación a los
posibles donantes de órganos(donante vivo relacionado
Hígado "“ Riñón) deben cumplir el mismo esquema que los receptores si son
susceptibles, o como mínimo vacuna antitetánica y contra Hepatitis B.
Pacientes que reciben corticoesteroides
La terapia esteroideanoes una contraindicación para recibir vacunas a virus vivos atenuados
cuando cumple estos requisitos:
Curso
corto: menor de dos semanas
Dosis
bajas o moderadas
Curso
largo pero en días alternos con preparaciones de acción corta
Dosis
fisiológicas de mantenimiento (terapia suplementaria)
Administración
en aerosol, interarticular, tópica en piel y ojos,bursalo inyección en tendón.
Contraindicación
de vacunas a virus vivos (Trivalente viral,
Varicela, Fiebre amarilla) tratamiento corticoideo prolongado a altas dosis2mg/Kg/día o 20 mg/día de prednisona o sus
equivalentes durante 14 días. Se debe esperar1 mes de suspendido el tratamiento. A pesar de que las personas que
reciben tratamiento corticoideo a altas dosis en forma diaria o en días
alternos por un término menor de 14 días, generalmente pueden recibir vacunas a
virus vivos atenuados inmediatamente después de terminado el tratamiento, se
prefiere diferir la vacunación hasta 2 semanas después de interrumpida la
terapia.
Si por alguna razón el paciente con alta
dosis de corticoides tiene que recibir vacunas de microorganismos inactivados,
se debe tener en cuenta que puede presentarse una menor respuesta inmunogénica,
lo ideal sería determinar la respuesta serológica postvacunal y poder definir
la necesidad de revacunación
Pacientes asplénicos
Los pacientes asplénicos tanto funcionales
como anatómicos tienen mayor riesgo de padecer enfermedad invasiva por gérmenes
capsulados como Neumococo, Haemophylus influenzae (Hib),
Meningococo y Salmonella. Deben recibir las vacunas
habituales dado que no existe contraindicación y agregar al esquema: vacuna
contra Neumococo: conjugada o no conjugada de acuerdo a la edad y al esquema :
Hib, Meningococo.
En adición a laPCV13 recibidas en niños mayores de 2
años de edad se debe administrar una dosis de Neumococo 23(PPSV23), 8 semanas después de la última
dosis de PCV13 una vez se conozca eldiagnostico
Una segunda dosis de PPSV23 se recomienda
5 años después de la primera PPSV23. No se recomienda más de dos dosis de
esta vacuna
Las dosis de PCV13 deben ser completadas
antes de administrar la PPSV23.
En caso que un niño haya recibido PPSV23
previamente,puede recibir la dosis
de PCV13 recomendadas según su edad.
Una dosis de PCV 13 puedeser administrada en niños de 6 a 18 años
de edad
Aun con esquema de vacunación adecuado, se
debe cumplir la profilaxis antibiótica con Penicilina o Amoxicilina durante la
edad de riesgo (menores de 05 años). Si la esplenectomía es una cirugía
programada se debe aplicar la vacuna contra el Neumococo al menos una semana
previa a la misma. Si no ha sido aplicada previamente se puede indicar la misma
dentro de las 24 horas con buena respuesta protectora.
La vacuna contra Varicela esta recomendada
para este grupo de pacientes, así como también la vacuna contra la Influenza,
dado que el padecimiento de estas enfermedades puede favorecer el desarrollo de
infecciones bacterianas secundarias. La educación adecuada a los padres sobre
la necesidad de consulta precoz ante cualquier episodio infeccioso, beneficiará
directamente en la evolución de los mismos.
IMPLANTE COCLEAR, FíSTULA DE LíQUIDO
CEFALORRAQUIDEO, CARDIOPATIAS CONGENITAS CON HIPERFLUJO PULMONAR
El implante coclearincrementa 30 veces el riesgo de meningitis,
relacionado en la mayoría de los casos a Streptococcuspneumoniae. Se sugiere en este
grupo de pacientes la aplicación del esquema habitual con especial énfasis en
lavacuna contra Neumococo. En forma
similar a los pacientes asplénicos, con fístula de líquido cefalorraquídeo y
con cardiopatía congénitas con hiperflujo pulmonar
En adición a laPCV13 recibidas en niños mayores de 2
años de edad se debe administrar una dosis de Neumococo 23(PPSV23), 8 semanas después de la última
dosis de PCV13 una vez se conozca eldiagnostico
Una segunda dosis de PPSV23 se
recomienda 5 años después de la primera PPSV23. No se recomienda más de
dos dosis de esta vacuna
Las dosis de PCV13 deben ser completadas
antes de administrar la PPSV23.
Niños con PPSV23 previa pueden recibir
la dosis de PCV13 recomendadas según su edad.
Una dosis de PCV 13 puedeser administrada en niños de 6 a 18 años
de edad
* Pacientes con cardiopatías complejas
se indica la administración de anticuerpos monoclonales contra elvirus Sincitial Respiratorio (VSR): Synagis ®
en forma mensual 5 dosis
Síndrome de Down
Los niños con alteraciones en el cromosoma 21
presentan distintas alteraciones en su sistema inmunológico como: alteración en
la función tímica, déficit de inmunidad celular y humoral, como así también en
la actividad fagocítica. Ante esta situación deben recibir las vacunas
habituales de calendario, insistiendo ademáscon las vacunas contra: Influenza, Neumococo conjugada, y Varicela.
Vacunas en el recién nacido prematuro
Vacunas en el recién nacido
prematuro
Los recién nacidos, así como también los
niños de bajo peso para su edad gestacional deben ser inmunizados de acuerdo a
su edad cronológica. El pasaje de anticuerpos transplacentarios se produce
fundamentalmente en el último trimestre del embarazo, por lo que estos niños
tienen un déficit de anticuerpos, que será mayor cuanto más prematuro sea el
niño. Las dosis de vacunas a administrar no deben ser reducidas en este grupo de
edad. Las vacunas a
administrar serán las del calendario habitual, con respecto a la BCG es conveniente que el niño supere los 2 Kg, dado que
es una vacuna de administración intradérmica.
Con respecto a vacuna contra hepatitis B se debe tener en
cuenta el peso del niño, si es menor a 2 Kg pormenor respuesta inmune y el estado serológico materno.
Madre HBsAg (+) administrar vacuna específica dentro de las 12 h de vida e
Inmunoglobulina anti hepatitis B dentro de las 72 h del nacimiento
independientemente del peso. Se deberá realizar serología HBs Ag y HBal mes de la 3 dosis de vacuna para
determinar la eficacia de la inmunoprofilaxis.
Madre HBs Ag (-) en este caso se podrá atrasar la aplicación de vacuna hasta que el
niño alcance los 2 Kg de peso o tenga los 2 meses de vida.
Madre HBs Ag desconocido si no se puede determinar el estadío materno dentro de las 12 h de
nacido el niño, se debe actuar como si fuera un hijo de madre HBs Ag (+)
actualmente la mayoría de los casos en Venezuela
Esta dosis inicial no debe ser contada dentro del esquema de 3 dosis de
vacuna para completar el esquema.
Se indica la administración de
anticuerpos monoclonales contra el Virus Sincitial Respiratorio (Synagis ®) en
forma mensual, 5 dosis enprematurosque nacieron a las 32
semanas de gestación o antes.
Pacientes
que han recibido gammaglobulina y/o hemoderivados:
Producto inmunobiológico
Intervalo a esperar par la vacunación
T. viral
Varicela
Inmunoglobulina
IM Estándar
3 meses
5 meses
Ig IVa dosis estándar
8 meses
8 meses
Ig. IV a dosis
alta: 1 g/ kg.
10 meses
10 meses
Ig.IV a dosis muy alta: 2 g/kg
11 meses
11 meses
Ig. IV anti hepatitis B
>6 meses
> 5 meses
Hematíes lavados
6 meses
5 meses
Concentradode hematíes
6 meses
5 meses
Sangre Completa
6 meses
5 meses
Plasma
7 meses
5 meses
Plaquetas
7 meses
5 meses
Anticuerpos
monoclonales (Palivizumab)
0 meses
0 meses
Fiebre Amarilla mínimo tres
meses después de la administración de gammaglobulina y hemoderivados
PACIENTES
CON ENFERMEDADES CRONICAS SIN INMUNOSUPRESIí“N
Los pacientes con enfermedades cardiorrespiratorias,
renales como síndrome nefrótico e insuficiencia renal, metabólicas como
diabetes mellitus, hepáticas como cirrosis y/o insuficiencia hepática, pueden
tener manifestaciones severas o mayor número de complicaciones a infecciones
generalmente comunes. La seguridad de las vacunas en líneas generales es
semejante a los niños sanos, no existe contraindicación a las vacunas a gérmenes
vivos. Estos pacientes deben recibir todas las vacunas de uso rutinario, además
tiene indicación especial en algunas patologías específicas.
Insuficiencia
Renal: Se indica Hepatitis B con dosisde 40 microgramos en
esquema de 0, 1 y 6 meses, al cuarto mes determinar niveles de anticuerpo HBs, los cuales deben ser mayoresa 10 UI/L,si son menores a este valor se coloca una cuarta dosisy posterior refuerzo al año de la última
dosis. Se realizacontrol cada 6
meses,sobre todo si se encuentran en
hemodiálisis. Es muy importante aplicar vacuna de Neumococo conjugada, esquema
secuencial con Neumococo 23, refuerzo único a los 3-5 años, debe aplicarse
también la vacuna contra la Influenza anual
Síndrome Nefrótico: Se debe
precisar siempre, si reciben esteroides y a que dosis para determinar conducta,
de acuerdo a las pautas establecidas para pacientes que reciben terapia
esteroidea. Es muy importante aplicar vacuna de Neumococo conjugada, esquema
secuencial con Neumococo 23, refuerzo único a los 3-5 años así como vacuna de
la Influenza anual
Diabetes Mellitus: Es
primordial aplicar vacuna de Neumococo conjugada, esquema secuencial con
Neumococo 23, refuerzo único a los 3-5 años así como vacuna de la Influenza
anual
Drepanocitosis: Aplicar vacuna de
Neumococo conjugada, esquema secuencial con Neumococo 23, refuerzo único a los
3-5 años así como vacuna de la Influenza anual. Tener en cuenta que estos
pacientes reciben tratamiento profiláctico con Penicilinas hasta los cinco años
de edad y que esto no excluye la necesidad imperiosa de la vacuna del
Neumococo. Altamente recomendable vacuna de Hepatitis B dosis convencional y
Hepatitis A. Toda vez que estos pacientes en muchas ocasiones son
transfundidos, se debe tomar este dato en cuenta para decidir administrar
vacunas a gérmenes vivos, de acuerdo a pautas para pacientes transfundidos. Se
debenrealizar niveles de anticuerpo HBs
anual sobre todo si han recibido hemoderivados.
Asmáticos: Aplicar vacuna de
Neumococo conjugada, esquema secuencial con Neumococo 23, refuerzo único a los
3-5 años así como vacuna de la Influenza anual.
Enfermedades Hepáticas y /o Insuficiencia Hepática: Altamente recomendable la vacuna de Hepatitis B
dosis convencional y Hepatitis A. Toda vez que estos pacientes en muchas
ocasiones son transfundidos, tomar este dato en cuenta para decidir administrar
vacunas a gérmenes vivos, de acuerdo a pautas para pacientes transfundidos,
realizar niveles de anticuerpo HBs anual sobre todo si han recibido
hemoderivados.
Pacientes con tratamiento prolongado con Aspirina: (Enfermedad de Kawasaki, Artritis Reumatoidea)
Altamente recomendable vacuna de la Influenza anual y contra la Varicela con el
fin de reducir el riesgo de Síndrome de Reye.
EMBARAZO
La situación de embarazo esta asumida como de
riesgo, esto nos obliga a proteger a la embarazada como al producto en
gestación.
La mujer embarazada debe tener su esquema de
vacunas al día. Las vacunas de virus vivo están contraindicadas excepto
situaciones especiales.
El
momento seguro para indicar las vacunas es durante el 2º- 3º trimestre
de embarazo.
Difteria
"“ Tétanos. Cada 10 años. La vacuna triple acelular dTpa puede ser indicada
durante el embarazo si existen factores de alto riesgo, ejemplo: brote de
Tosferina
Neumococo,
Hepatitis A "“ B, Meningococo: están recomendadas si existe algún factor de
riesgopor indicación médica, ocupacional
o estilo de vida.
Si
debemos vacunar contra poliomielitis, la vacuna segura es la IPV
Fiebre
Amarilla: sólo se podrá indicar si existe un alto riesgo de padecer la
enfermedad.
Trivalente
Viral y Varicela,no están
indicadas durante el embarazo.
Influenza
está indicada durante el embarazo, ya que puede
beneficiarse la gestante como el feto.
NIí‘OS HOSPITALIZADOS:
Todo paciente que asiste a un
Centro de Salud debe convertirse en una oportunidad para inmunizar. La
anamnesis de los pacientes debe incluir de rutina su estado vacunal:
Los pacientes atendidos por problemas médicos
(servicios de consulta externa o ingresados) sele evaluará su esquema de inmunización,
una vez deje de existir cualquier contraindicación actual como enfermedad
febril aguda y/o mejoría de su estado general, se aplicaran las vacunas
que tengan pendientes de acuerdo a su edad, con especial énfasis a
aquellas inmunizacionesespeciales
de acuerdo a su patología.
No aplicar vacuna Polio Oral.
Vacuna Rotavirus no existe suficiente
evidencia, por lo que se recomienda no aplicar.
Inmunización de los contactos susceptibles no
vacunados padres y/o hermanos, aprovechar el momento si se encuentran
acompañando al paciente, especialmente las vacunas Trivalente viral,
Varicela, Antigripal, Hepatitis B y A.
En caso de intervenciones quirúrgicas
programadas. Adecuación del estado vacunal de acuerdo a las pautas
establecidas especialmente, prevención del Tétanos y vacuna de Neumococo
en caso de plantearse una esplenectomía.
Se recomienda tener siempre
presente este concepto:
"Oportunidad perdida de
vacunación"
"Es
toda circunstancia enla cual un niño
menor de 5 años o una mujer en edad fértil entre 12 y 44 años, encontrándose
aptos y teniendo necesidad de ser vacunados, no se le administra la vacuna al
acudir al establecimiento de salud" (OMS).
PERSONAL O TRABAJADORES DE SALUD:
El equipo de salud debe estar adecuadamente
vacunado:
Triple
adulto dTpa o Doble adulto
Trivalente
Viral: dos dosis de vacunas, si no fue inmunizado antes.
Varicela:
si no tuvo la enfermedad debe ser vacunado con dos dosis separadas por un
mes.
Hepatitis
A: Tiene indicación absoluta el personal de salud que asiste a pacientes
trasplantados.
Hepatitis
B: esquema completo con control de títulos de AntiHBs pos vacunación, los
cuales deben ser mayores de 10 mcg
Influenza
: debe administrarse la vacuna anualmente
VACUNAS RECOMENDADAS A LOS CONTACTOS DIRECTOS
CON PACIENTES DE RIESGO
Hepatitis
A y B
Polio
Intramuscular (Salk)
Trivalente
viral
Varicela
Influenza
(Inactivada)
Rotavirus
No existe por el momentoexperiencia,
Meningococo
de acuerdo a la epidemiología.
LA VACUNA POLIO ORAL
(SABIN) ESTA CONTRAINDICADA
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NOTA:Toda la información que se brinda en este artículo es de cará
cter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.