Omaira Velázquez de Campos
oma.campos@gmail.com
Médico Pediatra. Profesor agregado de la Cátedra de Farmacología de la Escuela Luis Razetti. Universidad Central de Venezuela
Guillermo Veitía
Médico Gastroenterólogo. Jefe del servicio de Gastroenterología y Director del Postgrado de Gastroenterología del Hospital Vargas de Caracas. Profesor de la Cátedra de Gastroenterología de la Escuela José María Vargas. Universidad Central de Venezuela
Gastroenterología Dispepsia Funcional: Un enfoque terapéutico a considerar Fecha de recepción: 23/03/2015
Fecha de aceptación:
15/06/2015
En la dispepsia funcional se integra un complejo de factores etiopatogénicos y sintomáticos. La dispepsia puede ser funcional u orgánica, siendo la más frecuente la funcional, sin una causa orgánica. Las causas orgánicas pueden ser benignas como la úlcera péptica hasta malignas como el cáncer gástrico. El Comité de Roma II definió la dispepsia funcional como la presencia de dolor o molestia abdominal en epigastrio, presente por 12 semanas en los últimos 12 meses y que no hayan podido ser explicados por la exploración gastrointestinal superior. La definición más reciente de Roma III requiere que los síntomas estén presentes durante los últimos 3 meses y dividió la dispepsia funcional en 2 grupos: el síndrome de molestia o distrés postprandial, que incluye la llenura postprandial y la saciedad temprana, y el síndrome de dolor epigástrico. Existe correlación entre dispepsia y enfermedad por reflujo gastroesofágico, particularmente entre la dispepsia funcional y el reflujo gastroesofágico no erosivo. La terapia de supresión del ácido con inhibidores de bomba de protones (IBP) es efectiva para curar las erosiones y controlar los síntomas en los pacientes con esofagitis erosiva. Los procinéticos, al acelerar el vaciamiento gástrico y tránsito, pueden favorecer la llegada de los IBP al intestino y su absorción; al respecto, el levosulpiride tiene acción antidopaminérgica y serotonérgica, y ha demostrado ser más efectivo que cisapride y domperidona en varios estudios clínicos.
Title Functional Dyspepsia: considering a therapeutic approach
Abstract
Several pathogenic and symptomatic factors interact in functional dyspepsia. This disease may have functional and organic causes; the organic causes may be benign in its origin as peptic ulcer is; or malignant such as gastric cancer. The Rome II Committee defined functional dyspepsia as the presence of pain or epigastric upset that persists for more than 12 weeks during the last 12 months and is not explained after upper gastroin¬testinal endoscopic exploration. More recent Rome III consensus established that symptoms must be present during the last three months and consider two different dyspepsia groups 1) the postprandial distress syndrome and early satiety 2) the epigastric pain syndrome.
There is a positive association between dyspepsia and gastroesophageal reflux disease; particularly with non-erosive gastroesophageal reflux.
HCl secretion control with proton pump inhibitors (PPI) is effective to heal erosions and for relieving symptoms of erosive esophagitis. On the other hand, prokinetic medication like levosulpiride stimulate gastric emptying and speed gastrointestinal transit, so favoring PPI reaching the intestines for better absorption trough the intestinal barrier; levosulpiride, because of its antidopaminergic and serotonergic actions, has demonstrated to be more effective than cisapride and domperidone in several clinical trials.
Key Word Functional dyspepsia; Levosulpiride; Esomeprazole; Gastroesophageal reflux
Introducción
Actualmente en el mundo entero los trastornos
funcionales gastrointestinales, tales como la dispepsia funcional y el síndrome
de intestino irritable (SII) son problemas muy frecuentes, atendidos en un
primer lugar por los médicos generales o médicos de atención primaria(1);
en un pequeño porcentaje son referidos al especialista en vías digestivas.
Cuando la sintomatología predominante se manifiesta por síntomas
gastrointestinales superiores, la mayor parte del problema está relacionado con
la dispepsia funcional.
En la mayoría de los casos, la dispepsia se
considera una enfermedad en la cual la persistencia y la recurrencia de los
síntomas pueden interferir con las actividades de la vida diaria y producir importante morbilidad. La dispepsia
puede ser funcional u orgánica, siendo la más frecuente la funcional, es decir,
aquella en la cual no se encuentra una causa orgánica(2). Las
causas orgánicas que pueden explicar los síntomas de dispepsia son muchas, y
van desde una causa benigna, como la úlcera péptica hasta una maligna, como el
cáncer gástrico(3).
El objetivo del presente trabajo es aportar
datos acerca de la gran variedad de manifestaciones que puede presentar la
dispepsia y, por otra parte, sugerir un enfoque terapéutico racional, dirigido
a dos de los problemas subyacentes: el ácido y la dismotilidad.
Planteamiento del problema
El
término de dispepsia ha sido definido de manera diferente por
los médicos, y los pacientes muchas veces no saben definir con precisión cuál
es el tipo de alteración que presentan, si es molestia, ardor o dolor. A pesar
de numerosos intentos por grupos de consenso y comités para acordar una
definición uniforme, los estudios clínicos continúan usando una terminología
diferente, lo que hace problemática la interpretación de los datos. El comité
de Roma II definió la dispepsia funcional como la presencia de dolor o molestia
abdominal centrada en el epigastrio, y presente por al menos 12 semanas en los
últimos 12 meses y que no hayan podido ser explicados por la exploración
gastrointestinal superior. La definición más reciente de Roma III requiere que
los síntomas estén presentes por los últimos 3 meses, habiéndose iniciado al
menos 6 meses antes del diagnóstico (4-6). También según Roma III,
se dividió la dispepsia funcional en 2 grandes grupos: el síndrome de molestia
o distrés postprandial (SDP), que incluye la llenura postprandial y la saciedad
temprana, y el síndrome de dolor epigástrico (SDE), que incluye un dolor más
constante y menos relacionado con la comida.
Existe una correlación entre la dispepsia y la
enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), particularmente entre la
dispepsia funcional y el reflujo gastroesofágico no erosivo (NERD) (7-11,13).
Quigley y Keohane (7) hablan de un síndrome de superposición
dispepsia funcional-NERD. NERD es la forma más común de presentación de ERGE,
afectando a un porcentaje del 70% de estos pacientes (7, 8). Por definición,
incluye la presencia de síntomas típicos de ERGE en ausencia de una lesión
endoscópica visible de la mucosa esofágica. Los pacientes con NERD no
constituyen una población homogénea e incluyen no solamente pacientes cuyos
síntomas están claramente relacionados con el ácido y otros que, a pesar de
presentarse con el síntoma más clásico de ERGE como es la pirosis, no llegan a
demostrar respuesta a la terapia supresora de ácido. Dada la bien reconocida
superposición en sintomatología entre NERD y dispepsia funcional, uno se puede
preguntar razonablemente “¿Dónde termina la ERGE sintomática y dónde comienza
la dispepsia funcional?”. Habitualmente
ERGE se ha enfocado como un espectro patológico, en el cual en un extremo, el
más leve, se encuentra NERD, y en el otro extremo, el de mayor severidad, se
ubica el ERGE complicado (erosión esofágica, estrechez esofágica y esófago de
Barrett), sugiriendo que la enfermedad del paciente podría progresar de un
extremo al otro en el tiempo (12). Los datos actuales indican que
NERD debe ser enfocado como una entidad única, más que como parte del espectro
de ERGE, y que en el tiempo sólo unos pocos pacientes con NERD desarrollarán
las complicaciones relacionadas con ERGE. Los pacientes con NERD son un grupo
muy heterogéneo de pacientes con diferentes etiologías para sus síntomas de
acidez, incluyendo eventos motores, reflujo de contenido gástrico acídico o no
acídico, cambios mínimos en el pH intraesofágico, hipersensibilidad de la
mucosa y anormalidades emocionales o psicológicas. La hipersensibilidad
visceral tiene un gran papel en la dispepsia funcional y en NERD, hasta en un
30-40% de los casos. La dismotilidad igualmente se manifiesta en ambas
patologías (13). En el grupo de NERD, aquellos pacientes que no
presentan episodios de reflujo ácido o no ácido al monitoreo de pH por
impedancia de 24 horas son lo que constituyen el subgrupo de “acidez funcional”
(9). Este subgrupo definitivamente debe ser incluido en la población
global de trastornos funcionales gastrointestinales, y ya no considerarse como
pacientes de ERGE. Esta separación evitaría el tener que someter a estos
pacientes a investigaciones extensas y aún a intervenciones quirúrgicas
inefectivas.
Independientemente de las definiciones usadas,
tanto la dispepsia funcional como el NERD están interrelacionados y son
condiciones que se encuentran frecuentemente en la comunidad y tienen un
impacto sobre la calidad de vida equivalente al ERGE complicado y por lo tanto
ameritan tratamiento e investigaciones apropiadas, siendo su impacto
socioeconómico y de costos muy elevados (7).
Los pacientes con NERD han sido sub-clasificados
en 3 tipos sobre la base de los resultados del estudio de pH de 24 h. El tipo 1
de NERD consiste de pacientes con una
endoscopia normal pero que demuestran un tiempo anormal de exposición ácida,
similar a los pacientes con esofagitis erosiva. El tipo 2 comprende aquellos
pacientes con un tiempo normal de exposición ácida pero en los cuales los
síntomas y eventos de reflujo están correlacionados significativamente
sugiriendo hipersensibilidad al ácido; este grupo se conoce como el “esófago
sensible”. El tipo 3 de NERD incluye aquellos pacientes con síntomas típicos de
reflujo pero con estudio normal de pH y en los cuales no hay correlación entre los
síntomas y la exposición ácida; este grupo se conoce como “pirosis funcional”.
Aunque la terminología continúa evolucionando, ciertamente existe una
superposición entre el segundo y tercer grupo de NERD y la dispepsia funcional.
En un estudio realizado en Corea (8), se estudió un total de 2.388
sujetos (55,9% masculinos, edad promedio 43,2 años) sometidos a endoscopia
superior. En este estudio se encontró una elevada superposición de dispepsia
funcional con NERD.
Podemos concluir que la definición de dispepsia
funcional no excluye un número importante de pacientes que tienen pirosis
funcional o enfermedad no erosiva por reflujo. Este amplio grupo de pacientes
amerita tratamientos diversos, entre los cuales los más estudiados son los
inhibidores de bomba de protones y los procinéticos.
Alternativas de tratamiento
Algunos estudios reportan que hasta el 50% de
los pacientes con NERD tienen síntomas de dismotilidad/dispepsia(7).
Alteraciones en la motilidad gastrointestinal, como el retardo en el
vaciamiento gástrico también han sido descritas en pacientes con NERD y con
dispepsia funcional, y pueden explicar la relativa ineficiencia de la terapia
con inhibidores de bomba en algunos pacientes.La superposición entre ERGE y dispepsia funcional sin duda influye
sobre la respuesta a los IBP dado que los “pacientes de superposición” que
mejor responderán a los IBP son los pacientes con dispepsia funcional y pirosis
(7).
En la práctica ¿Se debería investigar a todos
los pacientes que se presentan con pirosis y/o dispepsia con endoscopia, que es
invasiva y consume tiempo, o sería adecuado un ensayo con agentes supresores de
ácido? Estudios diversos señalan que no se ha demostrado el costo-efectividad
de investigar a fondo todos los tipos de dispepsia.
La terapia de supresión del ácido con
inhibidores de bomba de protones (IBP) es altamente efectiva para curar las
erosiones y controlar los síntomas en los pacientes con esofagitis erosiva. En
los pacientes con NERD la resolución de los síntomas de pirosis con inhibidores
de bomba de protones es mayor que con placebo o antagonistas H2,
pero no tan consistente o manifiesta como los resultados observados en
pacientes con esofagitis erosiva (EE) (12). En este grupo de
pacientes es posible que la combinación de inhibidores de bomba de protones con
procinéticos tenga una mayor efectividad que cualquiera de los agentes por
separado, como lo señalan Miyamoto et al(14). Estos autores estudiaron 467 pacientes con ERGE (NERD 349,
74,7%; EE 118, 25,3%; 47,4 ± 16,7 años de edad) con síntomas de reflujo, como
la pirosis. Administraron IBP por 2 semanas y los controlaron con un
cuestionario de síntomas desarrollado en Japón, el FSSG (Escala de Frecuencia
para Síntomas ERGE), que comprende 12 preguntas que cubren no solamente
síntomas ácidos sino también síntomas dispépticos (dismotilidad). Observaron
que los pacientes que tenían menor edad, constipación, una puntuación total
mayor de síntomas, puntuación mayor de síntomas dispépticos, saciedad y
flatulencia fueron los que demostraron falta de respuesta a IBP, y hubo una
mejor respuesta luego de la adición de procinéticos (p< 0,0001). Los autores
señalan que desde el punto de vista económico resulta más favorable la adición
de un procinético a la dosis estándar de IBP, que incrementar al doble la dosis
del IBP.
Se sabe que los IBP administrados por vía oral
son inestables en el medio ácido del estómago. La retención de los IBP en la
luz gástrica por un largo período de tiempo puede desmejorar su efecto de
supresión ácida. Los procinéticos, al acelerar el vaciamiento gástrico y tránsito,
pueden favorecer la llegada de los IBP al intestino y su absorción.
Los procinéticos son fármacos que actúan por mecanismos
diversos para favorecer el tránsito a nivel del sistema gastrointestinal.
Ayudan a corregir las alteraciones del aclaramiento esofágico, la hipotonía del
EEI, y el retraso del vaciamiento gástrico. Pueden actuar por estimulación
directa del músculo, por liberación de agonistas que favorecen la motilidad, o
por el antagonismo de neurotransmisores que la inhiben. Estos fármacos no deben
interferir con los canales de potasio, por cuanto este hecho pudiera estar
relacionado con la prolongación del intervalo QT y la producción de arritmias
severas (15).
Si bien la clasificación siguiente no es completa, los
fármacos más conocidos que pueden actuar como procinéticos se pueden clasificar
en los siguientes 3 grupos:
1.Colinérgicos
(antimuscarínicos o anticolinesterasas, como el betanecol, neostigmina o
fisostigmina), considerados como fármacos históricos, pero ya reemplazados por
sustitutos más favorables
El levosulpiride tiene acción antidopaminérgica y
serotonérgica, y ha demostrado ser más efectivo que cisapride y domperidona en
varios estudios clínicos, con muy poca incidencia de efectos secundarios (16,17).
El esomeprazol es un enantiómero del omeprazol (S-omeprazol). Es más
potente que omeprazol para inhibir la secreción gástrica y produce un aumento
más rápido del pH, manteniéndolo durante más tiempo por encima de 4. Actúa
bloqueando la ATPasa-H+/Na+ de la membrana de las células
parietales gástricas. Se absorbe rápidamente en intestino delgado y en el hígado
se transforma por acción de las isoformas del citocromo P450 CYP2C19 y, en
menor grado CYP34A, que actúan de forma distinta a como lo hacen con omeprazol
lo que da lugar a una biodisponibilidad mayor de esomeprazol y una mayor área
bajo la curva de la concentración plasmática (18).
Conclusiones: Por las razones anteriormente mencionadas consideramos que
ante el gran número de pacientes que se ubican en ese grupo de patologías mal
definidas que incluyen trastornos gastroesofágicos entre los cuales se cuenta
la dispepsia funcional y la enfermedad no erosiva por reflujo la combinación de
un IBP, específicamente el esomeprazol, y un procinético, específicamente
levosulpiride, sería un enfoque terapéutico sumamente útil. Ambos fármacos
constituyen ejemplos de los mejores en su clase respectiva (IBP y
procinéticos). El tratamiento combinado redundaría en mejor cumplimiento de la
terapia, incremento en la tasa de pacientes que responderán a la terapia y posibilidad
de mejor biodisponibilidad del IBP, al disminuir el tránsito gástrico.
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NOTA:Toda la información que se brinda en este artículo es de cará
cter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.