Enero-Marzo 2016 65
ISSN 1317-987X
 
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Anatomía Patológica
Tumores cardíacos primarios: análisis histopatológico de 121 especímenes quirurgicos.

Discusión

Los tumores cardíacos primarios son neoplasias raras, cuyo análisis clínico patológico, ya ha sido motivo de publicaciones previas por nuestra sección. 20 La mayoría son benignos, intracavitarios, siendo el mixoma cardíaco la neoplasia benigna más frecuente. De los tumores primarios de pericardio, los quistes mesoteliales (celómicos o mesodérmicos), representan lesiones inusuales, encontrados incidentalmente en estudios imagenológicos avanzados, actos quirúrgicos o autopsias. En nuestra serie, representó la neoplasia benigna de pericardio más frecuente con 5 casos (50,0 %). Se caracterizan por estructuras quísticas uniloculadas o multiloculadas, con paredes fibrosas bordeadas por una capa de células mesoteliales con pequeños grupos de hiperplasia celular. El diagnóstico diferencial es principalmente con los linfangiomas, para lo cual nos ayudamos con la inmunohistoquímica, ya que las células mesoteliales co-expresan citoqueratina y vimentina, siendo negativas para marcadores de células endoteliales. Estos cinco casos fueron descritos en detalle en una publicación previa hecha por nuestra sección.21 El segundo tumor pericárdico benigno más frecuente en nuestra serie fue el teratoma. Los Teratomas, son neoplasias benignas de células germinales, que típicamente afectan a niños, aunque uno de nuestros casos tenía 25 años. Se presentan con clínica de distress respiratorio y cianosis secundaria a tamponamiento pericárdico. Su localización más frecuente es del lado derecho, con la consiguiente compresión de estructuras vasculares como la raíz aórtica, vena cava superior, aurícula derecha y arteria pulmonar. El ultrasonido prenatal muestra una masa quística multilocular con áreas sólidas, de varios milímetros a centímetros, asociada a derrame pericárdico e hidrops fetalis. Microscópicamente contienen elementos derivados de las tres capas germinales. Al igual que lo reportado en la literatura, nuestros casos ameritaron terapia con pericardiocentesis, y fueron indicativos de resolución quirúrgica urgente, debido al riesgo de muerte súbita por tamponamiento pericárdico.22 Cuando estudiamos los tumores cardíacos primarios intracavitarios, el Mixoma comprende el 24-50 %. 23 Los mixomas cardíacos son más comunes en mujeres entre 50-70 años de edad. 90 % de estas neoplasias son solitarias y se localizan en aurícula izquierda. En nuestra serie, los hallazgos coinciden con la mayoría de los estudios, ya que encontramos 101 casos de mixomas, que representaron el 97,1% de los tumores intracavitarios benignos, siendo igualmente la localización más frecuente en aurícula izquierda (90,0 %) y el género predominante en mujeres (65,3 %). Los 50 primeros casos de esta serie ya fueron publicados y explicados en detalle. 24  Se han descrito dos tipos distintos de pacientes con mixoma cardíaco, El primer grupo corresponde a mixomas típicos e incluye pacientes femeninas de aproximadamente 50 años con lesiones esporádicas, localizados en aurícula izquierda, únicos, siendo el riesgo estimado de recurrencia después de la resección quirúrgica de 1-3 %. El segundo grupo representa 7 % de los mixomas cardíacos, y exhiben una evolución biológica atípica, incluyendo características como multicentricidad, localización en cualquier cámara cardiaca diferente de la aurícula izquierda, recurrencia después de la resección quirúrgica (12-22 %), y asociación con condiciones inusuales, incluyendo el complejo de Carney, el cual es un desorden autosómico dominante en el que el mixoma cardíaco ocurre en asociación con mixomas mamarios y cutáneos, pigmentación de la piel, sobreactividad endocrina, schwannoma melanótico psammomatoso, enfermedad adrenal nodular pigmentada primaria, y neoplasias testiculares. Estos pacientes son usualmente más jóvenes (edad promedio 28 años), del sexo masculino, y muestran predisposición familiar para mixomas cardíacos.22 En nuestra serie, aunque algunos casos mostraron características de localización y edad atípicas, no encontramos asociación con complejo de Carney. Histológicamente, los mixomas en ambos grupos son indistinguibles. Los síntomas incluyen desvanecimiento, fiebre, pérdida de peso, síncope, hemoptisis y muerte súbita. La embolización sistémica múltiple, puede imitar una vasculitis o endocarditis infecciosa. También el tumor puede comportarse como las infecciones sistémicas con caquexia, fiebre, artralgias y aumento de los marcadores inflamatorios. Los tumores del lado derecho son muy raros, y embolizan a los pulmones con la consecuente hipertensión pulmonar. El diagnóstico, depende del alto índice de sospecha, y casi siempre puede ser hecho por ecocardiografía transesofágica y transtorácica. Es importante la diferenciación de los mixomas de vegetaciones valvulares y trombos auriculares. Macroscópicamente aparecen como masas firmes y lobuladas, gelatinosas y mixoides o friables e irregulares de 6 a 12 mm. Estos últimos con mayor tendencia a la formación de trombos y embolización. Ocasionalmente poseen áreas calcificadas y frecuentemente son pedunculados por lo cual pueden ser móviles y obstruir el orificio valvular. La mayoría están unidos al septum auricular izquierdo, alrededor de la fosa oval, y pueden protruir hacia el lado derecho. Nuestros casos mostraron características consecuentes con las descritas. Microscópicamente los mixomas están compuestos de células de mixoma o lepídicas, las cuales son fusiformes, con núcleo ovoide, nucleolo grande o inconspicuo, abundante citoplasma eosinofílico y bordes celulares indistintos que se disponen formando estructuras complejas tales como anillos, sincitios, glándulas y cordones, típicamente con infiltrado de linfocitos y macrófagos. Abundante fondo mixoide es característico en áreas sin fibrosis, lo cual fue puesto de manifiesto en nuestros casos con coloraciones especiales de PAS azul anciano. Hay hemosiderina dentro de los histiocitos y algunas células de mixoma, para lo que realizamos coloraciones especiales de azul de pearls. Son comunes la fibrosis, trombosis y calcificación. En casos raros hay hematopoyesis extramedular, glándulas mucosecretoras en la base del tumor, así como metaplasia ósea o cartilaginosa. Se pueden evidenciar cuerpos de gamma gandy, que representan depósitos de calcio y hemosiderina en fibras colágenas degeneradas. El estudio de inmunohistoquimica de estos tumores es muy variado, siendo su histogénesis controversial, por lo cual algunos autores sugieren que deriva de una célula madre pluripotencial. Las células muestran positividad variable para S100 y marcadores endoteliales como factor VIII, CD34 y CD31. La calretinina es expresada en cerca del 75 % de los mixomas. En cerca del 2 % de los mixomas, se observa formación de estructuras glandulares, con positividad para CK, EMA, CEA y CA 19,9. En nuestra serie encontramos inmunopositividad para factor VIII, y otros marcadores mesenquimáticos y endoteliales, coincidiendo de manera irregular con otras series revisadas. 25 El método de elección para el tratamiento de los mixomas auriculares es la resección quirúrgica temprana ya que estos tumores aunque son histológicamente benignos, pueden producir la muerte por obstrucción, embolización distal y arritmias. La recurrencia de estos tumores se asocia a resección quirúrgica incompleta, por lo que sugerimos al cirujano, marcar el lecho quirúrgico, de manera tal que el patólogo pueda reconocerlo y establecer la presencia de músculo cardíaco, sugestivo de resección completa de la lesión. La sobrevida es excelente, pero se recomienda el seguimiento a largo plazo. 23  Los Fibroelastomas Papilares, son tumores pequeños del aparato valvular, los cuales son frecuentemente hallazgos incidentales post mortem y constituyen cerca del 7 % de todos los tumores cardíacos primarios. Aunque raros, constituyen la segunda causa de tumores cardíacos benignos en la literatura, lo cual coincide con nuestro reporte. Cerca del 90 % son encontrados en el endocardio valvular, pero pueden también originarse en los músculos papilares, cuerdas tendinosas, o en la superficie endocárdica del septum interventricular. Uno de los casos reportados por nosotros, presentó una localización inusual en cara anterolateral de ventrículo derecho. Ecocardiográficamente semejan vegetaciones valvulares. Recientemente, los estudios post mortem han demostrado una alta incidencia de embolizaciones cerebrales y coronarias, por lo cual la resección quirúrgica es considerada apropiada a pesar de la naturaleza benigna de la lesión. Macroscópicamente, es típica la apariencia de alga marina con un corto pedículo, e histológicamente, cada fronda está formada por un núcleo fibroelástico, una capa mixomatosa y una cubierta endotelial. Tomando en cuenta que nuestra serie corresponde a especimenes quirúrgicos, encontramos solo dos casos de fibroelastoma papilar, ambos como hallazgo incidental en una intervención quirúrgica cardiaca, los cuales mostraron características cónsonas con las descritas en la literatura. 26 Otros tumores cardíacos benignos, poco frecuentes y no señalados en nuestra serie incluyen el Rabdomioma y los Fibromas. Entre las neoplasias cardíacas benignas extremadamente raras, se encuentran los Angiomas. En la serie de Meng y colaboradores, reportan un total de 149 casos de tumores cardíacos primarios, de los cuales, 118 (79,2 %) fueron benignos, siendo el más frecuente el mixoma (63,6 %), seguido por el lipoma (18,6 %), fibroelastoma papilar (5,9 %), rabdomioma (5,1 %), fibroma (2,5 %), hemangioma, y otros menos frecuentes (0,8 %). 27 Los sarcomas cardíacos, son neoplasias extremadamente raras, a pesar de lo cual, constituyen la mayoría de las neoplasias cardíacas primarias malignas y el segundo tumor cardíaco primario más común según series de autores. 22 Se piensa que estos tumores derivan de una célula mesenquimática indiferenciada, presumiblemente localizada en el endocardio, y su tipo histológico, no difiere mayormente del encontrado en los tejidos blandos extracardíacos. La mayoría de los sarcomas del corazón protruyen dentro de la aurícula izquierda como una masa endofítica y son confundidos con mixomas. 28 Los sarcomas cardíacos primarios por definición están confinados al corazón o pericardio al momento del diagnóstico sin evidencia de neoplasia primaria extracardíaca. El tipo más común encontrado en corazón, según la serie de la AFIP, lo reportado por la OMS y por autores como Shanmugam entre otros es el angiosarcoma (37 %), seguido por el sarcoma indiferenciado o inclasificable (0-24 %), histiocitoma fibroso maligno (11-24 %), leiomiosarcoma (8-9 %), rabdomiosarcoma (4-7 %), osteosarcoma (3-9 %), y fibrosarcoma (0,3-5 %). 29, 30, 19 (Tabla 8). Estos tumores ocurren en adultos con edad promedio de 41 años, y las manifestaciones clínicas vienen dadas por obstrucción al flujo sanguíneo e interferencia con la función valvular, invasión local causando arritmias o derrame pericárdico con tamponamiento, fenómenos embólicos cerebrales, coronarios y embolización retiniana tanto de fragmentos tumorales como de trombos peritumorales y síntomas constitucionales tales como disnea, síncope, dolor pectoral, fiebre, malestar general y pérdida de peso. 28 Los sarcomas cardíacos que típicamente afectan la aurícula izquierda son el fibrohistiocitoma maligno, leiomiosarcoma y osteosarcoma. En nuestra serie, los cinco casos reportados de fibrohistiocitoma maligno se ubicaron en aurícula izquierda. El sarcoma indiferenciado o inclasificable, es aquel que carece de características inmunohistoquímicas, ultraestructurales e histológicas específicas, por lo cual es importante realizar a todos los sarcomas, los estudios necesarios, antes de ser catalogados como inclasificables, ya que constituye un diagnóstico de exclusión. La gran mayoría de los sarcomas son masas grandes e invasivas al momento del diagnóstico. Son altamente agresivos, siendo la sobrevida promedio de tres meses a 1 año, aunque se ha reportado una sobrevida mayor de 4 años. Las características patológicas que predicen un mejor pronóstico incluyen el origen tumoral en aurícula izquierda, bajo conteo mitótico, ausencia de necrosis y ausencia de metástasis al momento del diagnóstico. La cirugía agresiva es paliativa y mejora la sobrevida. La muerte tiene lugar por complicaciones post operatorias, falla cardiaca debida a crecimiento progresivo del tumor y metástasis. 23   Los Angiosarcomas cardíacos primarios, son tumores raros, más comunes en hombres, casi exclusivamente en aurícula derecha, aunque se ha descrito en ventrículo derecho y pericardio. Son comunes los síntomas obstructivos derechos y el tamponamiento pericárdico, aunque ocasionalmente se presentan con signos inespecíficos de enfermedad maligna diseminada tales como fiebre, pérdida de peso y fatiga, antes de los síntomas cardiovasculares. Estos tumores surgen en una población más joven (entre los 20 y los 50 años) que su contraparte de tejidos blandos, con una edad promedio de 42 años. Andersen y col describieron un caso en un paciente de 65 años el cual se presentó con disnea y derrame pericárdico. 31 La extensión epicárdica, endocárdica o intracavitaria es común y la diseminación local del tumor a la pleura o mediastino es frecuente, así como las metástasis pulmonares, con una sobrevida después del diagnóstico que rara vez excede los 6 meses. Los síntomas clínicos inespecíficos, requieren el uso temprano de RMN y TAC tanto para establecer el diagnóstico de la lesión como la posible extensión a tejidos vecinos y metástasis. Histológicamente, los indicadores más importantes de tumor vascular maligno son la presencia de espacios vasculares anastomosados, formación de penachos y células fusiformes con pleomorfismo, anaplasia y mitosis. Con una buena tinción de reticulina es posible demostrar un patrón vascular en los angiosarcomas más celulares. Desde el punto de vista inmunohistoquímico, las células tumorales muestran inmunomarcaje para factor VIII, Ulex europeo y CD34. Una de las pruebas de mayor especificidad es el hallazgo de anticuerpos para CD31 (molécula de células endoteliales para la adhesión de plaquetas). Todos estos hallazgos coinciden con lo encontrado en nuestro caso, el cual fue el primer caso de Angiosarcoma cardíaco operado en Venezuela, motivo de una publicación previa.32   El Rabdomiosarcoma es un tumor maligno raro de corazón, ocurriendo con mayor frecuencia en hombres, entre los 30-50 años, aunque constituyen el tumor maligno más frecuente en edad pediátrica, pudiendo comprometer cualquier cámara cardiaca. 33 Algunos autores han reportado predilección por aurícula derecha, con un crecimiento intraluminal y la consecuente invasión del miocardio y válvulas cardíacas. Síntomas inespecíficos de enfermedad maligna son la regla. Pueden manifestarse con embolizaciones distales, arritmias y síntomas obstructivos, siendo raro el compromiso pericárdico. El rabdomiosarcoma más frecuente en corazón, tal y como se encontró en el caso que reportamos, es el de tipo embrionario con variabilidad histológica en cuanto a pleomorfismo y anaplasia, siendo fundamental la presencia de rabdomioblastos, los cuales pueden adoptar diferentes formas (renacuajo, raqueta, redondeados, células gigantes) que contienen un citoplasma fuertemente eosinofílico con abundante glucógeno. Las células del rabdomiosarcoma expresan marcadores como desmina, mioglobina, miogenina y MyoD1, como en el caso reportado por nosotros, el cual fue fuertemente positivo para desmina y MyoD1.34 El Fibrohistiocitoma maligno, actualmente referido como Histiocitoma Fibroso Maligno Pleomórfico/ Sarcoma Pleomórfico Indiferenciado por la OMS, es considerado por ellos el segundo sarcoma cardíaco más común en adultos, ya que lo agruparon con todos los casos de sarcomas considerados indiferenciados, lo cual explica la diferencia con otras series, en las cuales es considerado un tumor poco frecuente.19 En una revisión de la literatura, señalaron solo 46 casos reportados, con una frecuencia dentro de los sarcomas cardíacos de 11,7 %. Otros autores también los consideran el segundo sarcoma cardíaco primario más frecuente 35. En nuestra serie, representó el sarcoma cardíaco primario más común con un total de 5 casos reportados. El Fibrohistiocitoma Maligno, es un sarcoma de alto grado, el cual muestra diferenciación fibroblástica o miofibroblástica con áreas de marcado pleomorfismo celular. Se localiza predominantemente en aurícula izquierda, causando obstrucción del flujo sanguíneo dando como resultado hipertensión veno capílar pulmonar y/o enfermedad valvular mitral. Igualmente puede originar embolizaciones sistémicas con problemas isquémicos. Solo se han reportado 5 casos de localización en ventrículo derecho. 28 El diagnóstico diferencial con mixomas, se plantea por la localización, siendo de ayuda el origen no septal de la masa tumoral y la multicentricidad con infiltración de la válvula mitral, y/o pared ventricular o auricular como indicativos de malignidad. Morfológicamente se presenta como una masa polipoide, suave o firme, sésil o pediculada, pero puede ser múltiple, blanquecina, con hemorragia o necrosis, siendo infrecuente las calcificaciones. En el corazón, el subtipo histológico más frecuentemente encontrado es el pleomórfico, aunque también han sido reportados el de células gigantes y el tipo mixoide. Los tres casos de nuestra serie, presentaron un patrón pleomórfico, estoriforme. El diagnóstico se hace por exclusión, y el estudio de inmunohistoquímica muestra positividad de las células tumorales para vimentina, CD68 y otros marcadores como la alfa 1 antitripsina y alfa 1 antiquimiotripsina. El pronóstico de estas neoplasias es pobre, con una sobrevida de 18 a 30 meses y alta tasa de recurrencia, siendo rara la invasión al pericardio. En un estudio, se reportó el primer caso de sobrevida a largo plazo de un paciente con fibrohistiocitoma maligno tratado con transplante cardíaco ortotópico (OHT) y quimioterapia adyuvante, el cual recidivó 7 años después, siendo reintervenido. 29  

                                          Tabla 8

En conclusión, los tumores cardíacos primarios, aunque raros, constituyen neoplasias fatales, por lo cual deben ser reportadas y estudiadas a fin de conocerlas lo suficiente como para predecir su presentación y evolución clínica y biológica así como avanzar en cuanto al conocimiento de los métodos diagnósticos más certeros y la terapia más adecuada, a fin de mejorar su morbi mortalidad.


Continua: Referencias

Tumores cardíacos primarios: análisis histopatológico de 121 especímenes quirurgicos.
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Materiales y métodos
Resultados
Discusión
Referencias

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