La edad de los pacientes estuvo comprendida
entre 35 y 78 años, con una media de 59 años, la
mayoría de los casos se situaron entre los intervalos de 50 a 69 años. Casi la totalidad (95%), pertenecieron al género masculino. La localización tumoral
más frecuente fue glótica en un 70%, seguido de los supraglóticos en un 27,5%.
Se reportó un infraglótico 2,5%.
Se realizaron
23 laringectomías primarias (57,5%) y 17
de rescate posterior a protocolos preservadores de órgano (42,5%). Todas
las de primera intención recibieron terapia
adyuvante postoperatoria con quimioterapia y radioterapia.
Con respecto al grupo de salvamento, el 76,5% provenían de esquemas combinados de quimioradioterapia y 23,5%
solo recibieron radioterapia. El 58,8% presentaron persistencia del tumor, antes del año de finalizado el tratamiento y 35,3%, entre los doce y veinticuatro meses.
Solo un paciente (5,9%) recayó después del segundo año. Un 29,4%, presentó
dificultades para demostrar la presencia de neoplasia posterior a varios intentos fallidos de
laringoscopia directa más biopsia, requiriendo
laringofisura con muestreo transoperatorio.
A
partir del 2008, el número de laringectomías totales primarias presento una disminución
progresiva y se asoció con una duplicación de los procedimientos de rescate a
partir del 2011 (Figura 1).
Figura1. Distribución en el tiempo de las laringectomías.
El 78,2% de
los pacientes sometidos a laringectomía de primera intención presentaban etapa
IVA, seguido
de 17,4% etapa III y un 4,4% etapa IVB.
La ubicación glótica represento el 65,2% y la supraglótica 34,8%. Al evaluar los procedimientos de rescate se evidenció 64,6% etapa III y 17,7%
etapa I y II respectivamente. El 76,4 %
se localizo en glotis, 17,7% en supraglótis
y un 5,9% por debajo de las cuerdas vocales.
Se practicaron 23 disecciones de acuerdo al
estado ganglionar, en 20 pacientes sometidos a laringectomía total primaria;
tres fueron bilaterales. Las linfadenectomías radicales correspondieron al 39,1%, las radicales modificadas con preservación de
alguna estructura el 43,5% y finalmente las selectivas un 17,4%.
Las
incisión empleada para las de
primera intención con disección cervical fue la de Eckert y Byars (11) o en
palo de Jockey. En los procedimientos simples primarios (sin disección) y en los de rescate, se utilizo la de Gluck (12) o en copa (Figura 2).
Figura 2.
Incisiones cervicales para laringectomía total simple o con disección cervical. Dibujo del autor
El reporte histológico en todos
los casos fue de carcinoma escamoso. El 58,8% de
las piezas provenientes de procedimientos
de rescate presentaron progresión a estructuras adyacentes adicionales a su
localización inicial. El 70% de las disecciones cervicales indicó
especimenes metastásicos.
Las de salvamento presentaron un mayor porcentaje (53%)
de complicaciones que las primarias (34,8%). La
complicación más frecuente en ambos procedimientos fueron las fístulas
faringocutáneas, siendo más numerosas en las de rescate (29,4% vs 26%).
Las hemorragias,
las estenosis faringeas e infecciones respiratorias bajas fueron exclusivas de
las primarias. Las crisis de
hipocalcemia se presentaron con mas frecuencia en las de rescate; las
estenosis del estoma traqueal solo de evidenciaron en
este último grupo. La mortalidad operatoria se ubico en 2,5% (Tabla 1).
Tabla 1. Distribución
de complicaciones y tipo de
laringectomía.
Los
procedimientos de rescate presentaron estomas de difícil confección seguidos de
estenosis en el 11,8% de los casos. Un 25%
de las faringorafías de ambos
tipos de laringectomía fueron reportados
como de difícil ejecución. El 20,8% del
grupo primario con faringorafía de difícil ejecución desarrollaron fístula o
estenosis faringea.
La
frecuencia mas elevada de recidivas se evidenció en las laringectomías totales
de salvamento (58,8%) sobre las
primarias (43,5%). En ambos grupos las recidivas locales fueron mas frecuentes que las cervicales. El
34,8 % de las primarias y el 11,8% de los rescates
recibieron tratamiento adyuvante o preservador respectivamente, incompleto, por problemas inherentes a las maquinas de
radioterapia, dificultad para adquirir los
antineoplasicos o por deseo voluntario de retirarse.
Las de primera intención presentaron la frecuencia mas elevada de márgenes
positivos (43,4% vs 35,3%). Todas las de rescate y
el 70%
de las primarias con bordes comprometidos presentaron recidiva.
Procedimientos
terapéuticos adicionales de las complicaciones o recidivas, como rotaciones de colgajo, exéresis locoregionales y refacciones de estoma fueron mas frecuentes en los
pacientes sometidos a laringectomías de rescate. Las gastrostomías para
alimentación, fueron más numerosas en los
procedimientos primarios.
Durante
el periodo de seguimiento de 6 a 78 meses,
se presentó una mayor mortalidad, 58,8% y menor tasa de sobrevida, 32%
en el grupo de rescate al compararlas
con las primarias que se ubico en 43,5% y 53%, respectivamente (Figura 3). Las causas más frecuentes fueron hemorragias e infecciones, asociadas a recidivas
locoregionales. El 75% de los pacientes ST III que se sometieron a
laringectomía total primaria sobrevivieron durante el periodo en estudio.
Figura 3 Tasa de sobrevida de
ambos tipos de laringectomía en 78 meses.
Al
correlacionar estadísticamente el tipo de laringectomía total con la aparición
de márgenes positivos, complicaciones,
recidivas o decesos, no resultó ser
estadísticamente significativo (p>0,05) para ninguno de los
procedimientos.
En cuanto a la localización, los tumores
supraglóticos presentaron un mayor
porcentaje de márgenes positivos (81,8%), complicaciones (63,6%), recidivas (72,7%) y decesos (63,6%) al compararlos con los glóticos
en ambos tipos de laringectomía y en todas las etapas. El único tumor infraglótico se complicó, presentó una recidiva y
falleció. Al
agrupar los tumores en glóticos y no glóticos (supra e infraglóticos) y correlacionarlos estadísticamente (p>0,05),
la localización no glótica resulto ser
significativa, para la aparición de márgenes positivos, complicaciones y
recidivas pero no para la mortalidad.