Julio-Septiembre 2016 67
ISSN 1317-987X
 
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Cirugía
Experiencia en laringectomias totales en el Hospital Universitario de Caracas

Resultados

La edad de los pacientes estuvo comprendida entre 35 y 78 años, con una media de 59 años, la mayoría de los casos se situaron entre los intervalos de 50 a 69 años. Casi la totalidad (95%), pertenecieron al género masculino. La localización tumoral más frecuente fue glótica en un 70%, seguido de los supraglóticos en un 27,5%. Se reportó un infraglótico 2,5%.

Se realizaron 23 laringectomías primarias (57,5%) y 17 de rescate posterior a protocolos preservadores de órgano (42,5%). Todas las de primera intención recibieron terapia adyuvante postoperatoria con quimioterapia y radioterapia.

Con respecto al grupo de salvamento, el 76,5% provenían de esquemas combinados de quimioradioterapia y 23,5% solo recibieron radioterapia. El 58,8% presentaron persistencia del tumor, antes del año de finalizado el tratamiento y 35,3%, entre los doce y veinticuatro meses. Solo un paciente (5,9%) recayó después del segundo año. Un 29,4%, presentó dificultades para demostrar la presencia de neoplasia posterior a varios intentos fallidos de laringoscopia directa más biopsia, requiriendo laringofisura con muestreo transoperatorio.

A partir del 2008, el número de laringectomías totales primarias presento una disminución progresiva y se asoció con una duplicación de los procedimientos de rescate a partir del 2011 (Figura 1).

Figura1. Distribución en el tiempo de las laringectomías.

El 78,2% de los pacientes sometidos a laringectomía de primera intención presentaban etapa IVA, seguido de 17,4% etapa III y un 4,4% etapa IVB. La ubicación glótica represento el 65,2% y la supraglótica 34,8%. Al evaluar los procedimientos de rescate se evidenció 64,6% etapa III y 17,7% etapa I y II respectivamente. El 76,4 % se localizo en glotis, 17,7% en supraglótis y un 5,9% por debajo de las cuerdas vocales.

Se practicaron 23 disecciones de acuerdo al estado ganglionar, en 20 pacientes sometidos a laringectomía total primaria; tres fueron bilaterales. Las linfadenectomías radicales correspondieron al 39,1%, las radicales modificadas con preservación de alguna estructura el 43,5% y finalmente las selectivas un 17,4%.

Las incisión empleada para las de primera intención con disección cervical fue la de Eckert y Byars (11) o en palo de Jockey. En los procedimientos simples primarios (sin disección) y en los de rescate, se utilizo la de Gluck (12) o en copa (Figura 2).

Figura 2. Incisiones cervicales para laringectomía total simple o con disección cervical. Dibujo del autor

El reporte histológico en todos los casos fue de carcinoma escamoso. El 58,8% de las piezas provenientes de procedimientos de rescate presentaron progresión a estructuras adyacentes adicionales a su localización inicial. El 70% de las disecciones cervicales indicó especimenes metastásicos.

Las de salvamento presentaron un mayor porcentaje (53%) de complicaciones que las primarias (34,8%). La complicación más frecuente en ambos procedimientos fueron las fístulas faringocutáneas, siendo más numerosas en las de rescate (29,4% vs 26%).

Las hemorragias, las estenosis faringeas e infecciones respiratorias bajas fueron exclusivas de las primarias. Las crisis de hipocalcemia se presentaron con mas frecuencia en las de rescate; las estenosis del estoma traqueal solo de evidenciaron en este último grupo. La mortalidad operatoria se ubico en 2,5% (Tabla 1).

Tabla 1. Distribución de complicaciones y tipo de laringectomía.

Los procedimientos de rescate presentaron estomas de difícil confección seguidos de estenosis en el 11,8% de los casos. Un 25% de las faringorafías de ambos tipos de laringectomía fueron reportados como de difícil ejecución. El 20,8% del grupo primario con faringorafía de difícil ejecución desarrollaron fístula o estenosis faringea.

La frecuencia mas elevada de recidivas se evidenció en las laringectomías totales de salvamento (58,8%) sobre las primarias (43,5%). En ambos grupos las recidivas locales fueron mas frecuentes que las cervicales. El 34,8 % de las primarias y el 11,8% de los rescates recibieron tratamiento adyuvante o preservador respectivamente, incompleto, por problemas inherentes a las maquinas de radioterapia, dificultad para adquirir los antineoplasicos o por deseo voluntario de retirarse.

Las de primera intención presentaron la frecuencia mas elevada de márgenes positivos (43,4% vs 35,3%). Todas las de rescate y el 70% de las primarias con bordes comprometidos presentaron recidiva.

Procedimientos terapéuticos adicionales de las complicaciones o recidivas, como rotaciones de colgajo, exéresis locoregionales y refacciones de estoma fueron mas frecuentes en los pacientes sometidos a laringectomías de rescate. Las gastrostomías para alimentación, fueron más numerosas en los procedimientos primarios.

Durante el periodo de seguimiento de 6 a 78 meses, se presentó una mayor mortalidad, 58,8% y menor tasa de sobrevida, 32% en el grupo de rescate al compararlas con las primarias que se ubico en 43,5% y 53%, respectivamente (Figura 3). Las causas más frecuentes fueron hemorragias e infecciones, asociadas a recidivas locoregionales. El 75% de los pacientes ST III que se sometieron a laringectomía total primaria sobrevivieron durante el periodo en estudio.

Figura 3 Tasa de sobrevida de ambos tipos de laringectomía en 78 meses.

Al correlacionar estadísticamente el tipo de laringectomía total con la aparición de márgenes positivos, complicaciones, recidivas o decesos, no resultó ser estadísticamente significativo (p>0,05) para ninguno de los procedimientos.

En cuanto a la localización, los tumores supraglóticos presentaron un mayor porcentaje de márgenes positivos (81,8%), complicaciones (63,6%), recidivas (72,7%) y decesos (63,6%) al compararlos con los glóticos en ambos tipos de laringectomía y en todas las etapas. El único tumor infraglótico se complicó, presentó una recidiva y falleció. Al agrupar los tumores en glóticos y no glóticos (supra e infraglóticos) y correlacionarlos estadísticamente (p>0,05), la localización no glótica resulto ser significativa, para la aparición de márgenes positivos, complicaciones y recidivas pero no para la mortalidad.


Continua: Discusión

Experiencia en laringectomias totales en el Hospital Universitario de Caracas
Introducción
Pacientes y métodos
Resultados
Discusión
Referencias

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.





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