Figura 4. a) Maniobra de Gluck, desinserción de la porción superior de la laringe y separación de la faringe en forma descendente. b) Maniobra de Perier, separación de la pared de la traquea de la cara anterior del esófago.

En Venezuela, Luís Razetti practicó en 1914, la primera laringectomía en el país, empleo la vía retrograda ascendente de Perier. El paciente falleció 40 días más tarde por complicaciones respiratorias ⁽¹⁶⁾. Franz Conde Jahn, el 14 de abril de 1941, realizó la primera laringectomía con éxito curativo en Venezuela, combinando las técnicas de Perier y de Gluck. El paciente sobrevivió 22 años, falleciendo después, por un segundo primario en esófago ^(15,17).

Bernardo Guzmán Blanco, presentó en 1951, la experiencia de cinco años con cincuenta casos operados, resaltando el valor de la cirugía como tratamiento en el cáncer de laringe ⁽¹⁸⁾. Esteban Garriga Michelena ⁽¹⁷⁾, Armando Márquez Reverón ⁽¹⁹⁾, Néstor Bracho Semprún ⁽²⁰⁾ y Jesús García Colina ⁽²¹⁾ publican en distintos periodos, las indicaciones, tecnicas quirúrgicas e importancia de las laringectomías totales. George Oblitas y col ⁽²²⁾, en el 2011 señalan la experiencia del Instituto Oncológico Luís Razetti, comparando la sobrevida de los pacientes a las distintas modalidades de tratamiento (cirugía, radioterapia y quimioterapia) de acuerdo a su etapa. En la cátedra de otorrinolaringología del Hospital Universitario de Caracas, Dolores Vicens de Solbas ⁽²³⁾, Wilson Vinueza ⁽²⁴⁾, Edgardo López Hernández ⁽²⁵⁾, Mónica Saavedra y Ana Papapietro ⁽²⁶⁾, reportaron el manejo diagnostico y terapéutico del cáncer de laringe.

José Mata y col. publica en el año 2012 ⁽²⁷⁾, el Consenso Nacional sobre cáncer de laringe en la Revista Venezolana de Oncología, con la finalidad de establecer pautas para el manejo diagnóstico y terapéutico, que sirvan de base para realizar estudios y de aplicación práctica para especialistas y residentes.

A lo largo del tiempo el procedimiento fue modificado, cobrando énfasis la restauración de la voz y la deglución. Se introdujo el concepto de preservación de órgano a través de las laringectomías parciales y los protocolos de quimioradiación, siendo estas modalidades, los tratamientos de elección ^(1,28,29). Sin embargo, a pesar de estos avances, la laringectomía total todavía posee un rol en el tratamiento de los pacientes con cáncer de laringe avanzado, especialmente en nuestro medio por el gran número de pacientes que consultan en estas etapas.

La literatura internacional ^(5,30) y el consenso nacional sobre cáncer de laringe ⁽²⁷⁾, señalan en cuanto a las indicaciones actuales para la laringectomía total primaria: Tumores T4a, es decir aquellos que invaden el cartílago, tejidos extralaringeos o la base de la lengua. En cuanto a las indicaciones actuales de la laringectomía total de rescate se describen: Neoplasias etapa I, II y III que han persistido luego de tratamiento radiante o quimioradiante y que no sean susceptibles a cirugía conservadora. El tipo de procedimiento mas frecuentemente realizado fue del tipo primario con 57,5%, seguido de los de rescate con 42,5%. El 78,2% de las primarias fueron etapa IVA, cuyo tamaño tumoral era T4a. El resto correspondieron a otros tamaños tumorales pero se sometieron a cirugía radical porque no desearon o no pudieron recibir otras modalidades preservadoras de tratamiento. En las de salvamento por persistencia de neoplasia posterior a tratamientos preservadores con radioterapia o quimioradioterapia, se constato 17,7% etapa I y II, cada una y 64,6% etapa III.

Se describen laringectomías de salvamento entre un 22% a 36% de acuerdo al tipo de tratamiento preservador ^(28,29). Aroldo Fernández ⁽³¹⁾, en la cátedra servicio de Radioterapia del Hospital Universitario de Caracas, reportó durante el periodo del 2007 al 2011, el ingreso de 28 pacientes ST III para tratamientos preservadores de órgano con radioterapia y quimioterapia, de los cuales cuatro permanecieron vivos libres de enfermedad, siete vivos con enfermedad, cuatro fallecidos con enfermedad, otros cuatro fallecidos por otras causas y nueve perdidos del estudio. Indicando un control local y una sobrevida a los 3 años de finalizado el tratamiento de 45,6% y 72,9% respectivamente.

En cuanto a la distribución de los tipos de laringectomía en el tiempo, se evidencia un incremento de los procedimientos de rescate sobre los primarios a partir del 2010 al 2013, contrario a lo reportado por Grau ⁽⁷⁾ y Stoeckli ⁽⁹⁾ quienes indican una disminución de los rescates experimentado en los últimos años, asociado a la eficacia de los esquemas preservadores. En nuestro medio, este aumento podría deberse a las demoras y dificultades para la adquicisión y cumplimiento de los tratamientos quimioradiantes. El 58,8% presento persistencia antes del año de finalizado el protocolo y 29,4%, requirieron varios intentos infructuosos de toma de biopsia. El 11,8% no completó la terapéutica.

Técnica operatoria

La decisión en cuanto al tipo de incisión estuvo influenciada por los cuatro preceptos de Myers ⁽³²⁾: exposición adecuada, viabilidad de los colgajos, cobertura de estructuras vitales y estética en la reconstrucción. Se selecciono la de Eckert y Byars ⁽¹¹⁾ o en palo de hockey cuando se acompañaban de disección cervical y la de Gluck ⁽¹²⁾ o en copa, para las laringectomías totales simples, coincidiendo con otros autores ^(4,5,12). Luís Razetti y Franz Conde Jahn ^(15-17) emplearon la “H invertida” de Perier. Bernardo Guzmán ⁽¹⁸⁾ y Márquez Reverón ⁽¹⁹⁾ se inclinaron por la vertical en la línea media y en “T” respectivamente para los procedimientos simples y la trifurcada de Martin cuando se asociaban con linfadenectomía. Esteban Garriga ⁽¹⁷⁾ recomienda su incisión en los procedimientos combinados. En la cátedra de otorrinolaringología ⁽²⁵⁾ durante la década de los noventa, las preferidas fueron en copa para las totales simples y de Kambic & Sirca ⁽³³⁾ o en “media H” para las que se acompañaron de disección cervical (Figura 2). El manejo del cuello dependerá de la etapa ganglionar inicial del paciente ^{(4,5, 27, 30, 32)}. Se emplearon diversas modalidades de disección de acuerdo al estado clínico, los hallazgos intraoperatorios y al desarrollo progresivo de la experiencia ⁽³⁴⁾.

En la literatura internacional se reportan los laringectomías totales de rescate, como de mayor dificultad técnica⁽⁵⁾; en el estudio se encontró 58,8%, de tumores persistentes en progresión a estructuras adyacentes además de faringorafías y estomas de difícil ejecución.

Histología

El carcinoma escamoso comprende cerca del 95% de las neoplasias malignas de la laringe ^{(4,20,23,25,26,32,35)}. Todos los reportes de anatomía patológica indicaron carcinoma escamoso. Sha ⁽⁴⁾ refiere un 70% de metástasis en tumores supraglóticos localmente avanzados. Razack y col ⁽³²⁾, señalan un 54% de adenopatías en los tumores T3 y T4. El 70% de los especimenes del estudio fueron metastásicos.

En cuanto a la presencia de márgenes positivos en la pieza quirúrgica, la mayoría se presento en las laringectomías totales primarias y fue estadísticamente significativo (p>0,05) en los tumores supraglóticos. La dificultad para obtener bordes negativos en estos grupos, podría explicarse por la presencia exclusiva de tumores voluminosos (T4) en el grupo de las primarias y la poca accesibilidad a la base de la lengua en la localización supraglótica, aspecto reconocido en la literatura nacional e internacional ^{(20, 36)}.

Complicaciones y recidivas

Se reportan complicaciones generales postlaringectomia total primaria como hemorragias, trastornos metabólicos, estenosis del estoma y faringea, hasta en un 70%, siendo las fístulas faringocutáneas las mas importantes, entre 9% a 70% ^{(6,7,17,20,21,32,37)}.

Durante la radioterapia se presentan efectos tóxicos agudos como dermatitis o mucositis y después de finalizada, aparecen trastornos en la microvasculatura que comprometen la irrigación y ocasionan hipoxia en los tejidos ⁽³⁸⁾. A medida que se demora la laringectomía luego de finalizada la radioterapia, el riesgo de complicaciones en la herida quirúrgica se incrementa, indicándose entre un 46% a un 100% de complicaciones y señalando una incidencia de fístulas faringocutaneas entre 15% a 100% ^{(5,6,7,9,12, 20, 38,39, 40)}.

En la serie, el mayor número de complicaciones, se evidenció en las laringectomías totales de rescate. Las fístulas faringocutáneas fueron las complicaciones más frecuentes en ambos tipos de laringectomías, siendo mas numerosas en las de rescate, todo estos aspectos comparables a la literatura internacional y nacional ^{(5,6,7,9,12,17,20,21,27,38)}.

Grau ⁽⁷⁾ señala una incidencia de estenosis del estoma, estenosis faringea y trastornos metabólicos de 6,2%, 2,7% y 10,6% respectivamente en las primarias y 7,9%, 5,3% y 7,9% en las de rescate. En la literatura nacional se reportan 17 a 35,6% de necrosis de la herida quirúrgica, 8 a 14,2% de estenosis traqueal, 7,1% de estallidos de arteria carótida, 4,7% de complicaciones pulmonares y 1,36% de estenosis faringea en las primarias ^{(17-21,23,25)}. Bracho Semprúm ⁽²⁰⁾ indica 33,3% de estenosis traqueal posterior a cobaltoterapia. Las laringectomías totales primarias presentaron una incidencia de hemorragias leves y estenosis faringea de 8,7% respectivamente y trastornos metabólicos e infecciones respiratorias de 4,4%. Las de rescate sufrieron estenosis del estoma, superior a lo reportado en la literatura internacional pero inferior a lo mencionado en la nacional.

La mortalidad operatoria del estudio, fue un paciente, (2,5%) en el grupo de las primarias, quien falleció por complicaciones respiratorias, siendo comparable a los porcentajes de autores nacionales e internacionales ^{(17,23, 40)}, sin embargo es más baja que la obtenida durante la década de los sesenta y setenta en la revisión de Vicens de Solbas ⁽²³⁾, quien la situó en 11,1%. Avances en la clasificación preoperatoria, mayor comprensión de la reposición de líquidos o hemoderivados, el perfeccionamiento de las tecnicas anestésicas y quirúrgicas podrían explicar este descenso.

Una frecuencia mas elevada de recidivas se constato en las de rescate, en concordancia con Genden ⁽¹⁾ y Ritoe ⁽⁴¹⁾. Las recaídas locales fueron más numerosas en ambos grupos pero con porcentajes superiores a los reportados por Weber ⁽³⁹⁾ y Spector ⁽⁴²⁾, quienes las situaron entre 10 a 32,4%. La tasa de recidivas en las laringectomías primarias fue menor a lo señalado por Semprún ⁽²⁰⁾ y Colina ⁽²¹⁾.

Procedimientos adicionales como rotación de colgajos para cierre de fístulas orocutáneas o exeresis de recidivas locoregionales, fueron más numerosas en el grupo de las de salvamento, asociado al mayor porcentaje de complicaciones y recidivas.

Mortalidad y Sobrevida

Al correlacionar la tasa de sobrevida en los procedimientos primarios con la literatura internacional encontramos similitudes con lo reportado en la literatura internacional ^(4,30,42,43), quienes la situaron entre 43,9% y 54%. Sin embargo el porcentaje de mortalidad de las laringectomías totales de rescate es superior y la tasa de sobrevida es inferior a lo referido en la literatura consultada, la cual se ubica en 27,41% y 69 a 76% respectivamente ^(39,41).

Es de resaltar, que el 75% de los pacientes ST III que se sometieron a laringectomía total primaria sobrevivieron durante el periodo en estudio, comparable con el 73% obtenido por Sha ⁽⁴⁾, en esta etapa. El estudio de Oblitas y col ⁽²²⁾, indica en el subgrupo de los pacientes con etapas avanzadas, sometidos a tratamiento multimodal con cirugía seguido de radioterapia con o sin quimioterapia, la mejor sobrevida en meses comparado con otras alternativas.

En nuestro medio, las largas listas de espera y las frecuentes pausas en el tratamiento radiante por deterioro de las maquinas, las dificultades para la adquisición de la quimioterapia y de los turnos quirúrgicos ocasionan progresión del tumor, aparición de metástasis regionales y aumentan la dificultad terapéutica.

Factores pronósticos

La localización supraglótica, márgenes positivos y tratamientos previos con quimioterapia y radioterapia previa se han asociado por algunos autores, como factores pronósticos de morbilidad, recurrencia y menor tasa de curación en los pacientes sometidos a laringectomía total ^{(1,4, 6, 7,39, 42,44)}, otros como Hall ⁽⁸⁾ y Stoeckli ⁽⁹⁾ varían en esta afirmación. Las laringectomías totales de rescate presentaron una mayor incidencia de complicaciones, como las fístulas faringocutáneas y presencia de recidivas, además de una menor tasa de sobrevida, sin embargo al determinar la correlación estadística con el tipo de laringectomía no fue significativo (p>0,05).

En cuanto a la localización los tumores supraglóticos se complicaron y presentaron recidivas en mayor número en ambos tipos de laringectomía y en todas las etapas comparadas con los tumores de localización glótica. Al determinar la correlación estadística para la aparición de complicaciones y recidivas con la localización de los tumores glóticos y no glóticos, fue estadísticamente significativo (p>0,05) para los no glóticos, similar a lo reportado por Genden⁽¹⁾ y Grau ⁽⁷⁾.

Sha ⁽⁴⁾ ubica la supervivencia sin enfermedad a los cinco años en función de la etapa III y IV en los tumores supraglóticos en 73% y 44% respectivamente, con una tasa de sobrevida global a los cinco años de 81% para los tumores glóticos, 77% subglóticos y 51% supraglóticos. Se señala la tasa de sobrevida libre de enfermedad dependiente de la localización del tumor primario en el momento del diagnostico y el tratamiento ^(4,27). Los tumores supraglóticos presentaron mayor porcentaje de mortalidad 63,6% en ambos tipos de laringectomía y en todas las etapas comparadas con los tumores de localización glótica, en correspondencia con la literatura ^(4,27), sin embargo al determinar la correlación estadística entre la mortalidad y la localización glótica y no glótica, esta no fue significativa (p>0.05).

Francisco H. Rivero ⁽⁴⁵⁾ en el año 1944, durante el juicio crítico a la primera laringectomía total practicada con éxito en Venezuela por el Dr. Franz Conde Jhan comparaba el poder invasor y devastador del cáncer supraglotico a la guerra relámpago de las tropas alemanas o “blitzkrieg”, que para el momento presenciaba la humanidad.

Conclusión

La laringectomía total tiene el principal rol en el tratamiento primario del cáncer de laringe avanzado o en el persistente después de fallar los protocolos de preservación de órganos. El aumento en la indicación terapéutica de esquemas quimioradiantes pero a su vez la dificultad para su adquicisión y cumplimiento, se asocio con un incremento en la frecuencia de laringectomías totales de rescate con una mayor incidencia de complicaciones como las fístulas faringocutáneas y recidivas, además de una menor tasa de sobrevida respecto a la literatura revisada, estos hallazgos y los mejores resultados de la cirugía primaria, podrían cuestionar la aplicación de los tratamientos preservadores quimioradiantes en nuestro medio. La localización tumoral no glótica resultó ser el único factor pronóstico estadísticamente significativo (p<0,05) para la aparición de márgenes positivos, complicaciones y recidivas.

Agradecimientos: a los Dres. Dolores Vicens de Solbas, Jaime Valls, Edgar Brito Arreaza y Nelson Croce por su tiempo y orientación en la realización del estudio.