El
diagnóstico de infección por el VHC no es posible si se toman en consideración,
únicamente los aspectos clínicos de la enfermedad; de allí que se hace
imprescindible el empleo de las pruebas de laboratorio.
El diagnóstico depende de la presencia
del anticuerpo contra el virus (anti-VHC) en el suero, para lo cual en la
actualidad se dispone de varias pruebas, no solo para el diagnóstico serológico,
sino también para la vigilancia de la infección por el VHC.
Entre los procedimientos que
detectan los anticuerpos contra el VHC están el enzi-inmunoanálisis (EIA), que
de acuerdo a Kao y colaboradores presenta una sensibilidad del 100% y
especificidad de 98,1%, con un valor predictivo negativo de 100%; el test Ortho
VHC con una sensibilidad de un 98,3% y especificidad de 98,2% (45).
Otro método para detectar
anticuerpos anti-VHC es el análisis de inmunotransferencia de proteínas
recombinadas (2). Estas
pruebas no distinguen entre las fases aguda, crónica o de resolución de la
infección.
El enzimoinmunoanálisis es adecuado
para el tamizaje de poblaciones en riesgo y se recomienda en el estadío inicial
en personas con hepatopatías crónicas. Una prueba negativa de EIA basta para
excluir el diagnóstico de infección crónica por el VHC en pacientes
inmunocompetentes. La sensibilidad y
especificidad elevadas del enzimo-inmunoanálisis de tercera generación elimina
la prueba de inmunotransferencia para confirmar el diagnóstico en los
individuos con enfermedad hepática sintomática.
La inmunotransferencia es útil como prueba complementaria para las
personas sometidas a tamizaje fuera del
medio clínico y para las que son positivas al EIA y negativas a los análisis
del ARN del VHC (2).
La confirmación de los resultados
positivos con estos procedimientos, debe efectuarse con la determinación del
ARN-VHC. Se han ideado técnicas de
amplificación del ARN viral que emplean la reacción en cadena de la polimerasa
o la amplificación mediada por transcripción (AMT), como pruebas cualitativas o
cuantitativas para la determinación del ARN del VHC. Para medir las concentraciones del ARN-VHC,
pueden emplearse tanto las técnicas de amplificación del objetivo, como el de
la amplificación de la señal. Un solo
análisis cualitativo para el ARN del VHC, confirma la replicación activa del
virus, pero un solo análisis negativo no excluye la viremia y puede reflejar
una disminución transitoria de la viremia por debajo de umbral de detección del
procedimiento. La medición cuantitativa
de la concentración del VHC brinda información sobre la posibilidad de
respuesta en los pacientes que reciben tratamiento antiviral.
McGovern y cols. reconocen la
dificultad que se presenta para efectuar el diagnóstico diferencial entre una
hepatitis aguda y una crónica por el VHC, ya que los testigos serológicos no discriminan
ente infección aguda y crónica. Para
lograr esta diferenciación, ellos recomiendan el empleo de dos parámetros; la
fluctuación de la carga viral (>1 log) y los bajos niveles de la viremia
(ARN-VHC < 100.000 UI/mL) índice SS presente en las infecciones agudas, cosa
que no sucede en la hepatitis tipo C de evolución crónica. Para llegar a esa afirmación, los
investigadores elaboraron un estudio integrado por 37 pacientes que fueron
diagnosticados como hepatitis aguda ocasionada por el VHC, a los cuales se les
siguió mediante un control serológico seriado por 10 semanas (46).
Pruebas
de funcionalismo hepático
Las pruebas rutinarias de función
hepática son de gran valor en el estudio de la infección por el VHC, pero no
son específicas. Entre otras se incluyen:
Enzimas del suero. Los niveles elevados en el suero de las amino-transferasas:
aspartato-aminotrasferasa y alanino-aminotrasferasa son característicos en el
curso de una hepatitis viral. Las
concentraciones de las enzimas pueden ser leves (< 200 UI/L), moderadas
(200-400 UI/L), elevadas (3.000-5.000 UI/L).
Otras enzimas como la deshidrogenasa
láctica, aldolasa sérica, deshidrogenasa isocítrica, fosfatasa alcalina, 5
nucleotidasa, gamma glutamiltranspeptidasa, están ligeramente elevadas (47).
Bilirrubina. La bilirrubina total está aumentada. Ambas fracciones, la directa y la indirecta
están elevadas y el aumento considerable de la primera sugiere intensa
colestasis.
Tiempo de protrombina. La prolongación del tiempo de protrombina es
un signo asociado con el mal pronóstico.
Proteínas. Las proteínas del suero suelen estar normales,
pero una elevación de la gammaglobulina, especialmente la fracción IgM, puede
presentarse (44).
Fosfolípidos. Están disminuidos en la forma grave.
Colesterol. La forma esterificada se encuentra disminuida.
Complemento. Se encuentra disminuido.
Co-infecciones: Un aspecto interesante a considerar
en las infecciones por el VHC son las asociaciones con otros virus,
especialmente con el VIH y el VHB. Estas co-infecciones pueden suceder con
cierta frecuencia ya que estos agentes utilizan una vía de transmisión similar.
A continuación se expone el análisis
de ciertos investigadores:
Co-infección VHC/VIH
El VHC y el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) tienen una ruta de transmisión similar, de allí
que la co-infección con estos virus sea común en individuos de alto riesgo como
es el caso de aquellos que utilizan drogas inyectadas, receptores de productos
de la sangre y los de alto riesgo por contactos sexuales. También esta co-infección es común en
neonatos nacidos de madres con esta doble infección VHC y VIH.
Con motivo de esta infección dual se
cita el trabajo de Resouli y cols. que en un estudio practicado en 460
pacientes del sur de Irán con sospecha de presentar una infección aguda o
crónica por el VHC. A estas personas se
les practicaron exámenes de sangre para la detección de anticuerpos del VHC y
VIH en suero por el método de ELISA, para tal fin. La confirmación de los casos positivos al
ELISA, se efectuó por la RCP-TR. De los 460 pacientes
seleccionados para este estudio 336 (73%) eran hombres y 124 (27%) mujeres y la edad promedio fue de
31,8 años. Del total, 177 (38,5%) fueron anti-VHC negativo y 283 (61,5%)
anti-VHC positivo; de estos últimos 146 pacientes (51,6%) mostraron positividad
al RCP-RT y 137 (48,4%) fueron negativos a dicha prueba confirmatoria. Ocho pacientes con RCP-TR VHC +, resultaron
positivos al VIH. La investigación reveló
que alrededor del 2% de los sujetos estudiados por infección por el VHC presentaban
infección por el VIH (48).
Marques y cols. realizaron un
trabajo donde destacan fundamentalmente la co-infección entre el VHC y el
VIH. Identifican como principal factor
de riesgo el uso de drogas intravenosas. Los pacientes presentaron altos
niveles (> 800.000 UI/mL) de VHC-ARN.
El aumento de las aminotransferasas promedio fue discreto, 102,1
UI/L. El genotipo del VHC más
identificado fue el 1 (50,9% en una muestra de 118 pacientes), seguido del 4
(15,3%, n = 118).
Desde el punto de vista histológico,
se observó una fibrosis bastante avanzada (49).
Co-infección VHB/VHC
Según Crockett y Keeffe, el virus de
la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC), son las causas más
comunes de la enfermedad crónica del hígado en el mundo y pueden inducir a la
cirrosis y al carcinoma hepatocelular (50). La co-infección con ambos virus (VHB y VHC)
es frecuente que ocurra, puesto que ambos agentes participan de una misma ruta
de transmisión.
Aproximadamente 400 millones de
personas están registradas por estar infectadas con el VHB(51). Los
Centros de Control y Prevención de Enfermedades estiman que aproximadamente 170
millones de sujetos están infectados con el VHC. Hay una co-infección que sucede con cierta
frecuencia de hepatitis B, antígeno de superficie (HBsAg) negativo, infección
oculta (VHB silente) y VHC asociada con enfermedad hepática crónica (52).
Los pacientes co-infectados
representan un grupo diverso con replicación viral variable y perfiles
inmunológicos que pueden inducir una mayor agresividad en la evolución de una
enfermedad hepática (53).
La prevalencia de co-infección es
aproximadamente de 10 a
20% de los pacientes con infección crónica por el VHB y de 2 a 10% de pacientes anti-VHC
positivos, señalados por tener marcadores de infección por VHB. La co-infección
VHB y VHC se presenta más frecuentemente en individuos usuarios de drogas
inyectadas (54), pacientes en tratamiento con hemodiálisis (55),
recipientes de órganos transplantados (56), sujetos VIH positivos (57)
y enfermos de talasemia (58).
En trabajo efectuado por Saravanan y
cols. en la India,
analizaron 251 muestras de suero de individuos con enfermedad hepática
crónica. Ellos lograron determinar que
15 de esos sujetos, aproximadamente el 6%, tenían infección dual (VHB/VHC). En
12 (80%) el HbsAg fue detectado por enzimoinmunoanálisis. El VHB-ADN solo fue identificado por RCP en 3
pacientes (20%), el anti-VHC únicamente en 13 (87%) y ambos anti-HBc
(inmunoensayo enzimático) y VHC-ARN (RCP) en 15% para un total de 100% (59).
La denominada infección oculta
(silente) fue evidente en tres pacientes en quienes el marcador convencional
HbsAg no fue detectado, pero si lo fue el anti-HBc (IgG) y el VHB-ADN,
demostrados por inmunoensayo enzimático y RCP respectivamente. En esos pacientes el VHC-ARN fue
significativamente más alto que el VHB-ADN (59).
Se ha especulado en el sentido de
que la infección por el VHC tiene un efecto supresor en la replicación del VHB
evidenciado por la pérdida de marcadores de replicación tales como el VHB-ADN (60,
61). Esta acción inhibidora del
VHC sobre el VHB necesita más estudios para una debida confirmación.
Existe la posibilidad de que ambos
virus pudieran inhibirse, uno al otro simultáneamente. Cada uno de ello puede jugar un papel
dominante ya que tienen la capacidad para inducir a la seroconversión uno al
otro. La cronología de la infección
juega un rol en determinar cual es el virus dominante, aun cuando los dos virus
pudieran alternar en su efecto dominante (60, 61).
Diferentes escenarios han sido
considerados con la infección dual con VHB y VHC, incluyendo la hepatitis viral
aguda, la infección oculta del VHB y la hepatitis crónica por el VHC y la
superinfección de cualquiera de estos dos virus en pacientes con hepatitis
crónica pre-existente debida a otros virus.
En muchos pacientes co-infectados por VHBy VHC no se logra determinar
una clara cronología de la infección.
Aunque se ha señalado que la infección dual ocasiona una mutua supresión
de ambos virus, algunos estudios han sugerido que la infección dual VHB y VHC
está asociada con una severa presentación clínica (62). De acuerdo a Zarski y cols. la co-infección
del VHB y VHC aumenta la severidad de la hepatitis; esto ha sido sustentado por
evidencias histológicas de estudios donde se hacen comparaciones de las
características histológicas de pacientes con hepatitis crónica por VHB y VHC y
los que presentan hepatitis crónica solo por el VHC (63).
Complicaciones:
Entre
las complicaciones más importantes de las infecciones por el VHC se incluyen:
-
Las manifestaciones semejantes a la enfermedad del
suero como fiebre, artralgias, exantema urticariano, etc.
-
Anemia aplástica
-
Pancreatitis
-
Las complicaciones más importantes de la infección por
el VHC son la cirrosis y el carcinoma hepatocelular
-
Cirrosis, es el estado terminal de una hepatopatía
crónica. Se define como la destrucción
de la arquitectura hepática, la cual es reemplazada por tabiques fibrosos que
rodean a nódulos regenerativos de hepatocitos.
Se produce una necrosis hepatocelular persistente.
-
Carcinoma hepatocelular. Se piensa que el VHC es carcinógeno para las
células hepáticas infectadas, de manera permanente.
-
La hepatitis fulminante es una complicación grave, pero
rara en las infecciones por el VHC (44).
Otras complicaciones en las infecciones por el VHC se refieren a:
-
Las concernientes a las esferas pulmonar y
cardiovascular. El síndrome hepato-pulmonar ocasiona disnea debido a las
derivaciones arteriovenosas intrapulmonares y alteraciones en el sistema
perfusión-ventilación. La hipertensión
porto-pulmonar ocurre en pacientes con hipertensión portal (64).
-
Hidrotórax: puede desarrollarse en pacientes con
cirrosis y ascitis (64).
-
La necrosis masiva del hígado pudiera asociarse a
insuficiencia respiratoria, con el necesario soporte ventilatorio.
-
La infección bacteriana es común en pacientes
cirróticos por compromiso del sistema de defensa del huésped (64).
-
El carcinoma hepatocelular puede ocasionar metástasis
hematógenas en el pulmón, en los nódulos linfáticos intra-torácicos, extensión
directa al corazón y embolismo pulmonar.
-
La terapia con interferón en el tratamiento de la
hepatitis crónica por el VHC, pudiera producir alteraciones en la inmunidad
celular y ocasionar una sarcoidosis (64).
Tosti y cols. señalan que las infecciones por el VHC son la principal
causa de cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular, pero también es posible
su asociación con otras enfermedades malignas como el cáncer mamario, de
tiroides, linfoma no Hodgkin, etc. Ellos
atribuyen la asociación a una respuesta inmune desencadenada por el virus (65).