Inmunología
Miastenia gravis juvenil: una enfermedad neurológica autoinmune olvidada por los pediatras. Relato de un caso y revisión de la literatura
Discusión
La miastenia gravis juvenil (MGJ) es un desorden crónico
auto inmune en el cual existen anticuerpos séricos que al unirse a los
receptores de acetilcolin nicotínicos de la membrana muscular de la placa
motora alteran la transmisión neuromuscular. Se presenta en todas las edades de
escasas o poca incidencia en las edades pediátricas en un 15% de los
casos (1-4). Su
naturaleza auto inmunológica de la MGJ se basa en los siguientes datos: (a)
80-90% de los pacientes tienen IgG anticuerpos séricos contra los RAC, (b) la
transferencia placentaria de ACRA de madres con MG auto inmunológica produce MG
neonatal transitoria, (c) la inoculación de IgG purificada de pacientes con MG
en animales produce síntomas miasténicos, (d) la inmunización de animales con
RAC purificados de otras especies desencadena no sólo una respuesta
inmunológica con la presencia de anticuerpos contra RAC sino MG experimental,
(e) la presencia de infiltrados inflamatorios en los músculos de pacientes
miasténicos, (f) los cambios tímicos patológicos caracterizados por expansión
de los espacios perivasculares con infiltrados linfoides y folículos de células
B en los centros germinales (5).
Es por ello que la miastenia gravis juvenil comparte un
origen fisiopatológico similar con miastenia gravis adultos, pero hay
diferencias importantes, sobre todo en relación con la epidemiología, la
presentación y la toma de decisiones terapéuticas
La
sintomatología de la miastenia juvenil se inicia en un 75% de los casos después
de los 10 años de edad. La característica principal de la MGJ es la debilidad muscular
fluctuante. Se manifiesta principalmente con ptosis y/o diplopía por parálisis de los músculos extraoculares, cansancio
fácil, dificultad para mascar chicle, debilidad de brazos, a veces palabra
lenta, se exacerban con actividades repetitivas y mejora
con el descanso. Esta se ve agravada por la exposición al calor, las
infecciones y el estrés (5).
La debilidad del músculo esquelético
implica grupos específicos, siendo su distribución generalmente bulbar, ocular,
en extremidades proximales, cuello, y en algunos pacientes en crisis, incluye
los músculos respiratorios (6,7,8).
La evaluación diagnóstica es similar a la de los adultos,
esté se basa en demostrar la fatiga precoz progresando a parálisis de los
músculos mediante contracción sostenida o repetitiva éstos afectados pero no
paralizados en forma permanente, y la recuperación de la fuerza muscular al
cesar la contracción de estos músculos.
El diagnóstico de certeza se realiza mediante la demostración
de ACRA séricos, mediante la prueba de radioinmunoanálisis se detectan entre un
85% y un 90% de los pacientes con miastenia generalizada y un 50% de los
pacientes con formas oculares (seropositivas).
La exploración imagenologica del
mediastino debe realizarse siempre en el paciente con miastenia gravis, en
especial con tomografía computada torácica y/o resonancia magnética, técnicas
que nos permiten evidenciar la presencia de un tumor tímico. La presencia de un
tumor en la glándula tímica en el paciente miasténico, se presenta en un 15-20%
de los casos y esta circunstancia cambia el pronóstico de la enfermedad.
No existe un régimen terapéutico uniforme de elección para
los pacientes con MGJ, de
manera que el tratamiento debe ser individualizado en razón de cada
paciente y basarse en las características clínicas, entre las cuales incluye la
distribución, duración y gravedad de la debilidad. Asimismo se debe
tener en cuenta la presencia de un timoma. El tratamiento ideal debería ser
eficaz, tener efectos secundarios mínimos, ser de fácil administración y de
bajo costo 4. El manejo farmacológico de los síntomas de
la MGJ incluye los inhibidores de la acetilcolinesterasa (Ac), especialmente la
Piridostigmina, la plasmaféresis que se utiliza para eliminar o reducir la acetilcolinesterasa
y alivia los síntomas de forma temporal, ya que no se puede evitar la
resíntesis de acetilcolinesterasa. Los corticoides como medicamentos
inmunosupresores y los agentes inmunosupresivos no esteroideos, entre otro.
La indicación quirúrgica está siendo entonces cada vez
menos controversial en la miastenia
juvenil, la timectomía es el tratamiento predilecto para los pacientes
con MGJ que tienen un timoma (6-9). A pesar del avance en los
tratamientos, la timectomía sigue siendo una parte integral a la hora de
abordar la MGJ. A largo plazo, este procedimiento es superior al tratamiento
conservador con respecto a la supervivencia global, mejoría clínica y tasa de
remisión. La eficacia de la cirugía
depende de la escisión completa del timo. Existen varias técnicas quirúrgicas
para el tratamiento de la MG, como la timectomía transcervical, la timectomía
transesternal y la cirugía toracoscópica asistida por video (7), se
ha demostrado que esta última tiene una alta eficacia con menos efectos
adversos y mejores resultados estéticos. La remisión total ocurre entre el 35 y
65% de los pacientes post púberes al cabo de los tres años y asciende hasta el 85% al término de los
cinco años.
Recientemente se encuentran en investigación procedimientos terapéuticos
dirigidos a interferir el mecanismo inmunológico que se desencadena en MGJ,
eliminando la respuesta autoinmune en contra del R-ACh. Estas líneas de investigación se basa en: (a) Estudios sobre linfocitos B,
para la interrupción de la acción de la célula B disminuyendo o anulando la
formación de anticuerpos del R-ACh; (b) estudios sobre la célula T, con
anticuerpos monoclonales anti-CD4, lo cual reduce la respuesta de este grupo
celular en la patogenia de MGJ; (c) la utilización de toxina anti-IL 2 que
genera el complejo toxina- IL2 que actúa en el receptor de IL 2 del linfocito T
disminuyendo su estimulación; (d) globulina antilinfocitaria que generaría una
inhibición del linfocito T CD4 y estimulación del linfocito T supresor, lo cual
llevaría a una supresión o disfunción en la síntesis de anticuerpos. Todos
estos estudios se encuentran en etapa experimental y no han sido evaluados en
pacientes.
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