Cirugía de cabeza y cuello
Manejo quirúrgico del cáncer de tiroides
Introducción
Aunque
el cáncer de tiroides es la neoplasia maligna endocrina más común, su
incidencia representa el 2,5% de todos
los tumores malignos (1,2). En Venezuela se ubica en
el décimo tercer puesto entre las quince primeras localizaciones anatómicas por
incidencia en mujeres (3). Se reconoce como una
enfermedad poco frecuente, de lenta evolución y que
despierta el interés académico por las controversias que envuelven su estudio y
abordaje (1,3,4,5,6,7,8). Según Oscar Rodríguez Griman, el
comportamiento bizarro de sus distintas variedades clínicas e histológicas, en
cuanto a los grupos epidemiológicos de presentación, los tipos de tratamiento y
su respuesta, y el pronóstico, la convierten en controversial (3,4).
La
presentación clínica más frecuente en las series nacionales e internacionales
corresponde a los nódulos tiroideos, seguido de las adenopatías cervicales y
los hallazgos casuales intraoperatorios (1,5,6,9,10). Entre el 4% al 10% de los nódulos tiroideos
son malignos (1,9,11, 12). Algunas
características clínicas como lesiones mayores de 4cms, de rápido crecimiento,
con fijación a estructuras adyacentes, parálisis de las cuerdas vocales,
adenopatías asociadas e historia de irradiación se relacionan con un incremento
en el riesgo de malignidad (1,11,13,14).
Síntomas
de compromiso de la vía aérea o digestiva como disfonía, disnea o disfagia requieren evaluación inmediata por el
especialista (2,15). La evaluación endoscopica de las cuerdas vocales
es requerida como parte de los estudios de investigación (1,10,15,16). La
punción y aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido es el método de
elección preoperatorio actual para el diagnostico (1,2,10,1114,17).
La especificidad para el carcinoma papilar alcanza hasta el 99%, con un
porcentaje de falsos positivos de menos del 1% (1,12,14).
El paciente con sospecha de neoplasia maligna de la glándula tiroides debe ser
evaluado para la remoción de la lesión por el cirujano en el contexto de un equipo multidisciplinario (1,2).
Las
variedades histológicas de carcinomas papilar, folicular y de células de Hürtle
se agrupan como carcinomas diferenciados de tiroides por su similitud en los
criterios diagnósticos y su evolución (1,8,10,18,19).
El tipo papilar representa
el mas frecuente, alcanzando hasta el
80% de los reportes de anatomía patológica (1,4,7,20).
Poseen en
general un comportamiento benévolo, altas tasas de curación y un excelente
pronóstico, señalándose hasta un 90% de sobrevida a los 10 años (2,4,7,17,20,21).
Los tipos medular y anaplasico son catalogados como
carcinomas indiferenciados de tiroides (1,4,7,20)
.
La
valoración del riesgo de recaida o sobrevida para carcinomas diferenciados es
estratificado en varios sistemas de clasificación (2,3).
El más ampliamente aceptado es el TNM,
actualizado en el 2010 y adoptado por el American
Joint Commission on Cancer (AJCC). Se recomienda su inclusión en los estudios de neoplásias tiroideas
malignas para facilitar el análisis comparativo. Se catalogan los pacientes de
acuerdo a la edad menor o mayor a 45 años, el tamaño del tumor, la presencia de
metástasis regionales y a distancia (1,2,10,22).
En el Hospital Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York, son
divididos en bajo riesgo, intermedio o alto riesgo, de acuerdo a la edad y a
algunos factores tumorales, es conocido como GAMES. Los de bajo riesgo están representados por
aquellos menores de 45 años con neoplasias menores de 4 cm (T1/T2) sin presencia de
metástasis. Los de alto riesgo son los
mayores de 45 años con lesiones mayores de 4cms (T3/T4) con presencia de
metástasis. Las combinaciones de bajo o alto riesgo los cataloga como de riesgo
intermedio (8,10,12,20,23). Ambos
sistemas permiten individualizar el tratamiento (2,3,20).
El
tratamiento del carcinoma tiroideo debe ser quirúrgico (10,12,14,17).
Los objetivos implican la remoción del
tumor primario y los ganglios linfáticos comprometidos con márgenes claros y
mínima morbilidad, evitar
la necesidad de cirugías adicionales, facilitar la terapéutica con yodo
radioactivo postoperatorio, mantener la sobrevida y minimizar el riesgo de
recaída (2,8,10,20). La extensión apropiada de la intervención
dependerá de la estratificación de los riesgos y del criterio del cirujano
actuante (20,24).La sobrevida prolongada
guía la controversia en cuanto a la extensión de la tiroidectomía. Se debe
balancear entre el tratamiento quirúrgico más efectivo de estas neoplasias
malignas y la potencial morbilidad de los procedimientos. La comprensión adecuada de la
patología de esta enfermedad es necesaria para una toma de decisiones apropiada
en el tratamiento quirúrgico (10,14,20,25).
Se
señalan como las principales complicaciones postoperatorias relacionadas con
los procedimientos quirúrgicos en las glándulas tiroides a los hematomas, dehiscencias de las
heridas, las disfonías e hipocalcemias. Ambas ultimas temporales
o permanentes por compromiso del nervio recurrente y las glándulas paratiroides,
respectivamente (8,12,16).
El
propósito del estudio es evaluar en las instituciones involucradas, los
procedimientos disponibles para el manejo quirúrgico del cáncer de tiroides
y los criterios para su selección. |