Cirugía de cabeza y cuello
Manejo quirúrgico del cáncer de tiroides
Resultados
La
edad de los pacientes osciló entre 16 y 68 años, con una media de 43 años, el mayor número se situó
entre la tercera y cuarta década. El
41% y 59% se distribuyo por encima y por
debajo de los 45 años, respectivamente. El
género femenino estuvo representado por el 68,1% y el masculino, 31,9%.
Casi el 60%
de la serie acudió por presencia de nódulos tiroideos. En la consulta de
laringología del servicio de otorrinolaringología fueron evaluados cinco pacientes
con el nasofibrolaringoscopio por trastornos en la vía aérea superior. Cuatro
por obstrucción con disnea y otro por disfonía; se solicito tomografía axial
computarizada del cuello incluido el mediastino como parte de su evaluación
inicial en los cuatro primeros. Otros dos intervenidos quirúrgicamente en el
servicio indicado, presentaron hallazgos quirúrgicos casuales. Uno posterior a
una tiroidectomía total por bocio y otro
durante una laringofisura en el contexto de una recaída local de un carcinoma
glótico postradioterapia y quimioterapia.
El tamaño
tumoral estuvo distribuido en T2 22,8%, T3 41%, localmente avanzados o con
invasión extratiroidea T4a 9% y T4b
13,6%. Tres pacientes que fueron intervenidos en otro centro, acudieron por
recaídas cervicales, se clasificaron como Tx y representaron el 13,6% de la
serie. No hubo T1. En cuanto a la etapa
ganglionar, doce enfermos (63,1%) eran N0 ó sin ganglios palpables, y siete
(36,9%) presentaban adenopatías cervicales unilaterales, bilaterales
o contralaterales, catalogándose como N1b. Según la valoración GAMES, once eran de riesgo intermedio, cuatro de alto
riesgo y uno de bajo riesgo.
El
ultrasonido tiroideo se practico en el 68,1% de la casuística. La presencia de
adenopatías sospechosas se evidenció en cuatro casos. La punción con aguja fina
se realizo en catorce pacientes. El reporte de la citología señalo 78,6% de
carcinomas papilares, 14,3% de neoplasias foliculares y un carcinoma
metastásico en una de las recaídas cervicales. La realización de una biopsia
por una masa cervical en zona III, indicó la presencia de metástasis de cáncer papilar de tiroides.
Se realizo
una sola intervención quirúrgica en dieciocho pacientes y dos en cuatro. La
tiroidectomía total en un solo tiempo, fue el procedimiento más frecuente en
casi el 60%. Se efectuaron siete cortes
congelados intraoperatorios. Dos casos fueron sometidos a lobectomía con
istmectomia. El primero por el hallazgo casual durante la laringofisura. El
segundo requirió esperar el estudio definitivo de anatomía patológica por un
reporte de la citología previa, que señaló neoplasia folicular y el corte
congelado intraoperatorio como lesión sugestiva de células de Hürtle. Ambos
fueron seguidos de lobectomía contralateral de complemento por confirmación
definitiva de la presencia de carcinoma. En otro paciente con el mismo
diagnostico citológico previo se ejecutó la tiroidectomía total en el mismo
acto operatorio motivado a la presencia de infiltración a los músculos
pretiroideos y al corte congelado intraoperatorio que indicó carcinoma papilar.
Los cortes congelados y/o los hallazgos intraoperatorios como presencia de adenopatías, compromiso del
nervio recurrente e infiltración a estructuras anatómicas adyacentes
permitieron ubicar el tumor primario, correlacionar el resultado de la punción
con aguja fina y definir la conducta quirúrgica en la mitad de la serie.
El 36,3% de
todos los procedimientos realizados fueron señalados como de difícil ejecución
por el extenso compromiso tumoral o los antecedentes quirúrgicos previos. No se
logro la identificación de todas las estructuras anatómicas durante las tiroidectomías
totales en el 22,8% de los casos, siendo la
paratiroides inferior derecha y el nervio recurrente izquierdo los más
frecuentes. En dos casos se reimplanto una glándula paratiroides en un bolsillo
del músculo esternocleidomastoideo ipsilateral.
Se realizaron
21 disecciones cervicales laterales en 14 pacientes. La mitad de las
linfadenectomias fueron unilaterales y la otra mitad bilaterales. En aquellos
catalogados como N1b y en las recaídas cervicales se efectuaron procedimientos
radicales, radicales modificados o selectivos de los niveles II al V de primera
intención o de rescate, respectivamente, de acuerdo a los hallazgos
intraoperatorios. La dificultad para el seguimiento, realización de estudios
imagenológicas y la adquisición de iodo radioactivo por la situación económica
y social del país motivo la ejecución de linfadenectomias cervicales laterales
del tipo selectiva de los niveles II al V en cuatro enfermos N0 con presencia
de factores de riesgo como edad mayor de 45 años, disfonía, o tamaño tumoral
mayor de 4cms. Siete casos fueron sometidos a disecciones mediastinales o del compartimiento central.
Las incisiones fueron realizadas de acuerdo a si se acompaño o no de disección
cervical. La más frecuente para las tiroidectomías totales solas con o sin
inclusión del compartimiento central fue
la de Kocher (32).
Todas las linfadenectomías cervicales radicales, radicales modificadas o
selectivas de los niveles II al V unilaterales se abordaron por la de Eckert & Byers o
en “Palo de Hockey” y en delantal para
las bilaterales (29,33) (Figuras 1a, 1b
y 1c).
Figura 1. Incisiones para procedimientos quirúrgicos en la
glándula tiroides: a) Kocher (32). b) Eckert & Byars o en “Palo de Hockey” (33). c)
Delantal (29). d) Hayes Martin con extensión de Kocher (34). e) “H
central” (35). f) “Y
central invertida” (35). g) Garriga con extensión de Kocher(36).
En todos los
pacientes que ingresaron con disnea se ejecutó traqueostomía con anestesia
local en quirófano por el extenso compromiso tumoral y a la dificultad por
parte del anestesiólogo de asegurar la
vía aérea. Previa evaluación de la tomografía de cuello, se realizaron varias
maniobras intraoperatorias para
identificar la ubicación de la traquea ante la distorsión de la anatomía (Figura 2). Una vez completado el
procedimiento se tomaron biopsias de la neoplasia. La mitad se acompañó de limpieza quirúrgica por
el desarrollo de necrosis tumoral sobreinfectada y de gastrostomía paliativa
por infiltración del esófago. La otra mitad fueron sometidos a tiroidectomía total con
disección cervical en una segunda intervención.
Figura 2. Maniobras quirúrgicas para la identificación de la traquea, durante traqueostomía
en tumores localmente avanzados o anaplasicos: a) Incisión de Kocher ampliada (32). b) Movilización manual de la neoplasia. c) Uso de
cauterio para el abordaje por planos. d) Palpación digital y burbujeo por
aspiración con inyectadora de la vía aérea.
El reporte histológico definitivo más frecuente índico carcinoma
diferenciado de tiroides 81,7%, distribuidos en dieciséis neoplasias del tipo
papilar, 72,7% y dos foliculares, 9%. Tres
enfermos con disnea sometidos a traqueostomía fueron señalados como anaplasicos.
Una de las recaídas cervicales fue identificada como de la variedad medular,
4,5%.
El 71,42% y 28,5% de los pacientes con alguna variedad
de disección cervical lateral y del compartimiento
central presentaron metástasis en los especímenes quirúrgicos, respectivamente.
Se constato metástasis ganglionares en el 25% de los N0 sometidos a linfadenectomía
selectiva por los motivos señalados previamente.
La morbilidad postoperatoria de toda la serie se evidenció en 15 pacientes,
68,1%. En las tiroidectomías totales, las hipocalcemias temporales y permanentes se ubicaron en el 47% y 5,8%, cada
una. Las disfonías temporales y permanentes, en 23,5% y 17,6%, respectivamente.
Una enferma con carcinoma papilar del istmo desarrollo paresia de ambas cuerdas
vocales en el postoperatorio, identificándose a la nasofibrolaringoscopía y
requiriendo traqueostomía temporal. Otras
complicaciones fueron una dehiscencia parcial de la herida y un trastorno
deglutorio transitorio. No hubo sangramientos postoperatorios.
Todos los pacientes con tumores anaplasicos fallecieron por persistencia
y progresión local antes de los cuatro meses del diagnostico. Los carcinomas
bien diferenciados recibieron yodo radiactivo como tratamiento postquirurgico. Un solo
enfermo con reporte de carcinoma papilar localmente avanzado falleció por
recaída cervical y metástasis en pulmón. La mortalidad global de la
serie se ubico en 18,1% y la mortalidad de los carcinomas diferenciados de
tiroides en 5,5%.
La nasofibrolaringoscopía se uso como método de
evaluación de las cuerdas vocales en los casos con trastornos de la vía aérea
superior, aquellos con punción con aguja fina que señalo carcinoma, en las
recaídas cervicales, y como diagnostico de las disfonías postoperatorias. |