Julio-Septiembre 2018 75
ISSN 1317-987X
 
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Artículos
 



Cirugía de cabeza y cuello
Manejo quirúrgico del cáncer de tiroides

Resultados

La edad de los pacientes osciló entre 16 y 68 años, con una media de 43 años, el mayor número se situó entre la tercera y cuarta década. El 41% y 59% se distribuyo por encima y por debajo de los 45 años, respectivamente. El género femenino estuvo representado por el 68,1% y el masculino, 31,9%.

Casi el 60% de la serie acudió por presencia de nódulos tiroideos. En la consulta de laringología del servicio de otorrinolaringología fueron evaluados cinco pacientes con el nasofibrolaringoscopio por trastornos en la vía aérea superior. Cuatro por obstrucción con disnea y otro por disfonía; se solicito tomografía axial computarizada del cuello incluido el mediastino como parte de su evaluación inicial en los cuatro primeros. Otros dos intervenidos quirúrgicamente en el servicio indicado, presentaron hallazgos quirúrgicos casuales. Uno posterior a una tiroidectomía total por bocio y otro durante una laringofisura en el contexto de una recaída local de un carcinoma glótico postradioterapia y quimioterapia.

El tamaño tumoral estuvo distribuido en T2 22,8%, T3 41%, localmente avanzados o con invasión extratiroidea T4a 9% y T4b 13,6%. Tres pacientes que fueron intervenidos en otro centro, acudieron por recaídas cervicales, se clasificaron como Tx y representaron el 13,6% de la serie. No hubo T1. En cuanto a la etapa ganglionar, doce enfermos (63,1%) eran N0 ó sin ganglios palpables, y siete (36,9%) presentaban adenopatías cervicales unilaterales, bilaterales o contralaterales, catalogándose como N1b. Según la valoración GAMES, once eran de riesgo intermedio, cuatro de alto riesgo y uno de bajo riesgo.

El ultrasonido tiroideo se practico en el 68,1% de la casuística. La presencia de adenopatías sospechosas se evidenció en cuatro casos. La punción con aguja fina se realizo en catorce pacientes. El reporte de la citología señalo 78,6% de carcinomas papilares, 14,3% de neoplasias foliculares y un carcinoma metastásico en una de las recaídas cervicales. La realización de una biopsia por una masa cervical en zona III, indicó la presencia de metástasis de cáncer papilar de tiroides.

Se realizo una sola intervención quirúrgica en dieciocho pacientes y dos en cuatro. La tiroidectomía total en un solo tiempo, fue el procedimiento más frecuente en casi el 60%. Se efectuaron siete cortes congelados intraoperatorios. Dos casos fueron sometidos a lobectomía con istmectomia. El primero por el hallazgo casual durante la laringofisura. El segundo requirió esperar el estudio definitivo de anatomía patológica por un reporte de la citología previa, que señaló neoplasia folicular y el corte congelado intraoperatorio como lesión sugestiva de células de Hürtle. Ambos fueron seguidos de lobectomía contralateral de complemento por confirmación definitiva de la presencia de carcinoma. En otro paciente con el mismo diagnostico citológico previo se ejecutó la tiroidectomía total en el mismo acto operatorio motivado a la presencia de infiltración a los músculos pretiroideos y al corte congelado intraoperatorio que indicó carcinoma papilar. Los cortes congelados y/o los hallazgos intraoperatorios como presencia de adenopatías, compromiso del nervio recurrente e infiltración a estructuras anatómicas adyacentes permitieron ubicar el tumor primario, correlacionar el resultado de la punción con aguja fina y definir la conducta quirúrgica en la mitad de la serie.

El 36,3% de todos los procedimientos realizados fueron señalados como de difícil ejecución por el extenso compromiso tumoral o los antecedentes quirúrgicos previos. No se logro la identificación de todas las estructuras anatómicas durante las tiroidectomías totales en el 22,8% de los casos, siendo la paratiroides inferior derecha y el nervio recurrente izquierdo los más frecuentes. En dos casos se reimplanto una glándula paratiroides en un bolsillo del músculo esternocleidomastoideo ipsilateral.

Se realizaron 21 disecciones cervicales laterales en 14 pacientes. La mitad de las linfadenectomias fueron unilaterales y la otra mitad bilaterales. En aquellos catalogados como N1b y en las recaídas cervicales se efectuaron procedimientos radicales, radicales modificados o selectivos de los niveles II al V de primera intención o de rescate, respectivamente, de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios. La dificultad para el seguimiento, realización de estudios imagenológicas y la adquisición de iodo radioactivo por la situación económica y social del país motivo la ejecución de linfadenectomias cervicales laterales del tipo selectiva de los niveles II al V en cuatro enfermos N0 con presencia de factores de riesgo como edad mayor de 45 años, disfonía, o tamaño tumoral mayor de 4cms. Siete casos fueron sometidos a disecciones mediastinales o del compartimiento central.

Las incisiones fueron realizadas de acuerdo a si se acompaño o no de disección cervical. La más frecuente para las tiroidectomías totales solas con o sin inclusión del compartimiento central fue la de Kocher (32). Todas las linfadenectomías cervicales radicales, radicales modificadas o selectivas de los niveles II al V unilaterales se abordaron por la de Eckert & Byers o en “Palo de Hockey” y en delantal para las bilaterales (29,33) (Figuras 1a, 1b y 1c).


Figura 1. Incisiones para procedimientos quirúrgicos en la glándula tiroides: a) Kocher (32). b) Eckert & Byars o en “Palo de Hockey” (33). c) Delantal (29). d) Hayes Martin con extensión de Kocher (34). e) “H central” (35). f) “Y central invertida” (35). g) Garriga con extensión de Kocher(36).

En todos los pacientes que ingresaron con disnea se ejecutó traqueostomía con anestesia local en quirófano por el extenso compromiso tumoral y a la dificultad por parte del anestesiólogo de asegurar la vía aérea. Previa evaluación de la tomografía de cuello, se realizaron varias maniobras intraoperatorias para identificar la ubicación de la traquea ante la distorsión de la anatomía (Figura 2). Una vez completado el procedimiento se tomaron biopsias de la neoplasia. La mitad se acompañó de limpieza quirúrgica por el desarrollo de necrosis tumoral sobreinfectada y de gastrostomía paliativa por infiltración del esófago. La otra mitad fueron sometidos a tiroidectomía total con disección cervical en una segunda intervención.

Figura 2. Maniobras quirúrgicas para la identificación de la traquea, durante traqueostomía en tumores localmente avanzados o anaplasicos: a) Incisión de Kocher ampliada (32). b) Movilización manual de la neoplasia. c) Uso de cauterio para el abordaje por planos. d) Palpación digital y burbujeo por aspiración con inyectadora de la vía aérea.

El reporte histológico definitivo más frecuente índico carcinoma diferenciado de tiroides 81,7%, distribuidos en dieciséis neoplasias del tipo papilar, 72,7% y dos foliculares, 9%. Tres enfermos con disnea sometidos a traqueostomía fueron señalados como anaplasicos. Una de las recaídas cervicales fue identificada como de la variedad medular, 4,5%.

El 71,42% y 28,5% de los pacientes con alguna variedad de disección cervical lateral y del compartimiento central presentaron metástasis en los especímenes quirúrgicos, respectivamente. Se constato metástasis ganglionares en el 25% de los N0 sometidos a linfadenectomía selectiva por los motivos señalados previamente.

La morbilidad postoperatoria de toda la serie se evidenció en 15 pacientes, 68,1%. En las tiroidectomías totales, las hipocalcemias temporales y permanentes se ubicaron en el 47% y 5,8%, cada una. Las disfonías temporales y permanentes, en 23,5% y 17,6%, respectivamente. Una enferma con carcinoma papilar del istmo desarrollo paresia de ambas cuerdas vocales en el postoperatorio, identificándose a la nasofibrolaringoscopía y requiriendo traqueostomía temporal. Otras complicaciones fueron una dehiscencia parcial de la herida y un trastorno deglutorio transitorio. No hubo sangramientos postoperatorios.

Todos los pacientes con tumores anaplasicos fallecieron por persistencia y progresión local antes de los cuatro meses del diagnostico. Los carcinomas bien diferenciados recibieron yodo radiactivo como tratamiento postquirurgico. Un solo enfermo con reporte de carcinoma papilar localmente avanzado falleció por recaída cervical y metástasis en pulmón. La mortalidad global de la serie se ubico en 18,1% y la mortalidad de los carcinomas diferenciados de tiroides en 5,5%.

La nasofibrolaringoscopía se uso como método de evaluación de las cuerdas vocales en los casos con trastornos de la vía aérea superior, aquellos con punción con aguja fina que señalo carcinoma, en las recaídas cervicales, y como diagnostico de las disfonías postoperatorias.


Continua: Discusión

Manejo quirúrgico del cáncer de tiroides
Introducción
Pacientes y métodos
Resultados
Discusión
Referencias bibliográficas

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.





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