Julio-Septiembre 2018 75
ISSN 1317-987X
 
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Artículos
 



Cirugía de cabeza y cuello
Manejo quirúrgico del cáncer de tiroides

Discusión

En 1791, el cirujano francés Pierre Joseph Desault realizo la primera tiroidectomía con éxito. Para 1850 sólo habían sido reportadas cerca de 70 intervenciones con una mortalidad del 41%. Theodor Billroth inicio un programa de intervenciones quirúrgicas para bocios sofocantes en 1860, sin embargo lo abandona doce años después por la gran mortalidad. Las infecciones y las hemorragias incontrolables la convirtieron en una cirugía prohibida (37,38).

Desde la Universidad de Zurich, Theodor Kocher describió su experiencia, los refinamientos progresivos y avances en la técnica quirúrgica sobre la glándula tiroides, en una serie de sucesivos reportes durante un periodo de más de 40 años a partir de 1872. Reconoció el mixedema y el cretinismo como complicaciones de su extirpación total. Descendió la tasa de mortalidad operatoria de 12,8% en la primera década a 0,5% en 1917. Fue el primer cirujano en recibir el Premio Nóbel por sus trabajos en fisiología, patología y cirugía de la glándula descrita. Es reconocido universalmente como el padre de la cirugía tiroidea (37,38,39).

La primera descripción en detalle de la tetania post tiroidectomía y las lesiones del nervio recurrente se acredita a Anton Wölfler (37). William Halsted adoptó la técnica de Kocher en Norteamérica, le seguirían George Crile, los hermanos Mayo y Frank Lahey. A este último se reconoce la descripción y difusión de la técnica quirúrgica contemporánea de amplia exposición con visualización del nervio recurrente y las glándulas paratiroides (37,38).

En Venezuela, Placido Daniel Rodríguez Rivero realizó en 1914, la primera tiroidectomía en Puerto Cabello. Un paciente de 22 años con un bocio quistico a predominio del lóbulo izquierdo que desplazaba la traquea. La descripción del procedimiento señalo que se extirpo la lesión y el istmo. Según palabras del cirujano, “se corto en el tejido glandular sano, dejando un pequeño muñón para evitar la herida del nervio recurrente”. La cirugía conservadora como la tiroidectomía parcial representó la operación de elección para las patologías benignas, reservando la tiroidectomía total para las neoplasias malignas. El temor a la tetania, cretinismo y mixedema en el postoperatorio justificaba estas aseveraciones (40).

El Dr. Luís Razetti ejecutó el mismo procedimiento en el Hospital Vargas de Caracas en 1916. Le seguirían otras tiroidectomías catalogadas como subtotales por bocio, de manos de Salvador Córdoba, Pedro Blanco Gasperi, Ricardo Baquero, Felix Lairet, Hermogenes Rivero, Francisco Montbrun, entre otros. En su trabajo de incorporación a la Academia Nacional de Medicina intitulado “Mi primer centenar de tiroidectomías”, Pedro Blanco Gasperi reconoció su limitada experiencia en el tratamiento del cáncer de tiroides, reducida a cinco pacientes, con un deceso por complicaciones de la vía aérea. Recomendó la tiroidectomía total para la citada neoplasia y describió de manera teórica la extirpación de los ganglios linfáticos cervicales (41,42). La primera intervención con sentido oncológico de una lesión maligna del tiroides se acredita a Aquiles Erminy & Alberto Rivero quienes realizaron una hemitiroidectomia con vaciamiento cervical radical ipsilateral en el Instituto Oncológico Luís Razetti (43). Sucesivos estudios sugirieron procedimientos parciales como la lobectomía o hemitiroidectomías para el tratamiento de los tumores malignos del tiroides, reservando la tiroidectomía total para las variedades foliculares, compromiso de ambos lóbulos, metástasis linfáticas bilaterales o enfermedad a distancia (4,5,13,39, 44-48).

Dos publicaciones definieron la técnica quirúrgica sobre la glándula tiroides. La primera a cargo de Francisco Montbrum & Duillo Pizzolante en 1957, quienes describen el procedimiento de Frank Lahey para las resecciones amplias de manera segura, identificando el nervio recurrente en todo su trayecto cervical y la ligadura selectiva de los pediculos vasculares en el denominado triangulo recurrencial (49). Ocho años después, en el segundo articulo, Armando Márquez Reverón enfatizó su experiencia personal con los mismos aspectos (39,46) .En la primera década del nuevo milenio, el consenso nacional de tiroides y algunos autores nacionales, recomendaron la tiroidectomía total como tratamiento de elección para el cáncer de tiroides, motivado a la facilidad en el seguimiento y a la menor tasa de recurrencia y mortalidad. Como indicación de cirugía parcial fueron señaladas las lesiones menores de 1cm en pacientes de bajo riesgo (3,17,24). Franklin García Peña y Aníbal Blanco son pioneros en el manejo contemporáneo de la patología tiroidea quirúrgica en los Hospitales Universitario de Caracas y Pérez de León 2, respectivamente.

En el presente estudio, la media de la edad, la década más frecuente, el género, el tipo de presentación clínica más común y la frecuencia de los tipos histológico de los carcinomas diferenciados de tiroides se corresponden con lo reportado en la literatura propia de las instituciones involucradas(13,50), la nacional(3,5,6,9,24,46-48) e internacional (1,2,7,10,14,20,21).

Varios autores han reportado la aparición de neoplasias malignas en pacientes intervenidos por bocios sintomáticos (3,4,23,46,5l,52) o como biopsias excisionales de masas cervicales laterales de etiología desconocida (6,9,13-15,23,45). El mismo Oscar Rodríguez Griman indicó una incidencia entre 3,6% a 17,1% en bocios multinodulares (3) y Jorge Lucena hasta 8% por adenopatías cervicales (5,6). La exposición a radiaciones ionizantes se ha señalado como un factor de riesgo bien establecido para el desarrollo de carcinomas en la glándula tiroides (1,10). Estas consideraciones fueron constatadas en la actual casuística.

En una de las instituciones involucradas, García R. indicó una sensibilidad del 75%, especificidad del 100%, falsos negativos de 3,8% y ausencia de falsos positivos al correlacionar el resultado del diagnóstico citológico de la punción con aguja fina con el reporte final de anatomía patológica de la pieza quirúrgica (50). Lesiones señaladas a la citología por punción con aguja fina como foliculares o de celulas de Hürtle son difíciles de precisar entre lesiones benignas o malignas y requerirán evaluación de la pieza operatoria. La diferenciación entre adenoma o carcinoma folicular dependerá de la evidencia histológica de invasión capsular o vascular en el espécimen quirúrgico que contenga el nódulo (1,10,11,14,24). Las dos punciones con aguja fina reportadas como neoplasias foliculares, fueron confirmadas en el resultado definitivo o en el corte congelado intraoperatorio como tumores malignos. En la segunda punción la presencia de infiltración a estructuras adyacentes, oriento a completar la tiroidectomía total en un solo tiempo

Aunque el diagnostico preoperatorio de neoplasias malignas de tiroides se ha incrementado en la primera década del milenio por el uso del ultrasonido y la punción con aguja fina (1,6,21), no hubo lesiones T1. La incidencia de tumores T4 y adenopatías clínicas, la presencia de trastornos en la vía aérea, la necesidad de traqueostomías por compromiso de esta última y el tipo histológico de carcinomas anaplasicos, fueron más numerosos que en otras publicaciones nacionales (6,9,13,46), a excepción del articulo de Toledano & Maldonado (53) donde un tercio de los pacientes correspondieron a variedades indiferenciadas. En aquellos que se considere presentan enfermedad que invade la vía aérea o el esófago, requerirán la realización de estudios tomograficos o endoscopicos para confirmar la extensión de la enfermedad y planificar adecuadamente el tipo de cirugía a realizar (14,15,20).

Existe un grupo minoritario de pacientes de alto riesgo con tumores diferenciados en los que la mortalidad alcanza cifras de alrededor del 50% o mas. Son necesarios estudios con un gran número de enfermos y un seguimiento muy prolongado para evaluar el comportamiento de estas lesiones y la comparación de las distintas modalidades terapéuticas en cuanto a las complicaciones, recurrencias y mortalidad (10,12,1620,23,25). Desde finales de la década de los setenta han surgido varias propuestas de sistemas de clasificación que consideran factores propios del individuo y del tumor (8,54-56). En la serie se usaron el sistema TNM y el GAMES del Hospital Memorial Sloan-Ketterin Cancer Center.

La tiroidectomía total es requerida en presencia de metástasis cervicales y a distancia, enfermedad bilateral, extensión extraglandular y en pacientes de alto riesgo. En aquellos de bajo riesgo, sin metástasis ganglionares o a distancia y un ecosonograma del lóbulo contralateral sin evidencia de enfermedad puede ser sometido únicamente a una lobectomía tiroidea. El beneficio de la extirpación total de la glándula está representado en una menor tasa de recurrencias locales y el uso terapéutico de yodo radioactivo postoperatorio. Con tratamiento apropiado, la sobrevida es excelente, sin casi decesos (16,17,20,25). Estas consideraciones determinaron el elevado número de tiroidectomías totales en la casuística.

Para alcanzar los objetivos de la cirugía, el cirujano puede tomar decisiones basado en todos los factores disponibles tanto preoperatorios e intraoperatorios que le permitan ejecutar el mejor procedimiento oncológico. Aunque los estudios preoperatorios han mejorado la habilidad del cirujano para determinar la extensión del tumor primario y la presencia de metástasis linfáticas regionales, hallazgos durante la intervención operatoria como la presencia de adenopatías regionales o invasión extratiroidea implicarían cambios en el plan operatorio inicial. Diversas publicaciones recomiendan el corte congelado transoperatorio del tejido extirpado para ratificar el diagnostico, influir en la toma de decisiones y justificar una conducta mas agresiva (5,6,9,14,16,20,35,36,39,44-48). El valor de los hallazgos y estudios intraoperatorios en la definición de la conducta quirúrgica se pudo corroborar en la serie.

La incisión mas apropiada es aquella que brinde la mejor exposición y conserve en lo posible el aspecto estético. El trazo preferido corresponde al descrito por Theodor Kocher en 1883, conocido también como en “Collar Bajo” o en “Corbata”. (8,32,37,40,41,49,58) (Figura 1a). Es emplazado a un través de dedo por encima del manubrio esternal. Usualmente debe ser simétrico, pero puede ser ampliado o modificado de acuerdo al tamaño y forma de la neoplasia (32). (Figura 2a).        

La evolución histórica del abordaje cutáneo para la tiroidectomía seguido de disección cervical se remonta a la primera ilustración del artículo sobre manejo quirúrgico del cáncer de tiroides publicado en 1940 por Frank Lahey, donde se evidenció su incisión en “J” para la remoción de la glándula con las adenopatías cercanas (59). Charles Eckert y L. Byars, la usaron para la extirpación en bloque de todos los ganglios cervicales en continuidad con la tiroidectomía (33). En algunos textos y artículos se le conoce como en “Palo de hockey” por su similitud con este instrumento deportivo (Figura 1b). En los casos bilaterales se le denomina en “delantal” (Figura 1c). Representan el trazo de elección en distintos periodos de tiempo hasta el presente. (5,8,12,29,35,58-61).

Numerosos autores nacionales aplicaron la incisión de Hayes Martin para disecciones cervicales radicales conocida como “doble Y” con extensión de Kocher y la “H” central para casos bilaterales durante la década de los cincuenta y sesenta (5,35,43,44,58,61) (Figuras 1d y 1e). Armando Márquez Reveron describió en 1964 un trazo en forma de “Y” central invertida para los procedimientos en la glándula tiroides que se acompañaban de linfadenectomía de ambos lados (35) (Figura 1f). Un año después, Francisco Montbrum reportó el uso del “doble de Garriga” con extensión de Kocher (36) (Figura 1g).

Las glándulas paratiroides inferiores poseen la localización más inconstante. Algunos estudios señalan que hasta un 35% se ubican en la lengüeta superior del timo y un 2% son mediastinales (62,63). El nervio recurrente izquierdo posee un trayecto más profundo que el derecho. Las cirugías previas y las neoplasias tiroideas distorsionan la anatomía. Los tumores alteran el trayecto del nervio recurrente, acercándolos a la glándula tiroides, confundiéndolos con algunos elementos vasculares, haciendo más difícil su identificación y preservación (16,21,47,49). Ayala aplicó una técnica minuciosa y logro identificar todas las estructuras en el 76,8% de los procedimientos (39). Las glándulas paratiroides devascularizadas deben ser reimplantadas en el músculo esternocleidomastoideo (16,24,39).

Los carcinomas papilares son multicéntricos y linfótropos, siendo frecuente su extensión ganglionar, sin embargo la repercusión de este hallazgo en la sobrevida es discutible (10,16). Aunque hasta el 90% de los especimenes quirúrgicos de disecciones cervicales muestran metástasis linfáticas, tan solo el 10% desarrollaran adenopatías clínicas (12,25,31,64,65).

Las disecciones cervicales laterales han evolucionado en la radicalidad y en las indicaciones en distintos periodos de tiempo. En la década de los cincuenta y sesenta, la disección cervical radical seria el principal procedimiento aplicado a todos los pacientes con neoplasias malignas de la glándula tiroides. Posteriormente le seguiría la linfadenectomía cervical radical modificada sin incluir la glándula submaxilar y seria reducida a aquellos con adenopatías palpables o con corte congelado positivo (4,5,13,24,35,36,39,44-48,58,61,66,67). Oscar Rodríguez Griman ejecuto la disección mediastinal en caso de presencia de adenopatías (4).

Actualmente la disección del compartimiento central y la disección cervical lateral del tipo selectiva de los niveles ganglionares II al V están recomendadas de manera terapéutica en la presencia de adenopatías palpables, ecosonograficamente evidentes o identificadas durante el acto quirúrgico. El nivel ganglionar I y estructuras como el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna, y el nervio espinal no son incluidos en el procedimiento a menos que estén comprometidos. En ausencia de adenopatías, la linfadenectomía central electiva estaría sugerida en individuos con tumores de alto riesgo o con nódulos laterales presentes. La disección cervical lateral electiva no esta recomendada (1,2,12,30,31,64,65). En el consenso nacional 2006 se establecieron las mismas indicaciones (17) (Figura3) La ejecución del procedimiento por la presencia de ganglios clínica, ecosonografica o quirúrgicamente evidentes estuvieron conformes en el estudio, sin embargo la difícil situación social y económica modifico las concernientes a algunos sin nódulos palpables.

Figura 3. Tipos de disecciones cervicales. a) Radical modificada con preservación de músculo esternocleidomastoideo y nervio espinal mas disección de compartimiento central por tumor anaplasico. b) Selectiva de los niveles II al V. c) Selectiva de los niveles II al V con intención de rescate por recaídas regionales

El porcentaje de complicaciones asociadas a las tiroidectomías totales se ubica de acuerdo al tipo de complicación. Las hemorragias y hematomas entre 0,6% a 8,33% (13,21,32,39,41,46,53,68,69), las infecciones 0,4% a 7,7% (5,21,43,46,47). Las hipocalcemias sean temporales entre 4% a 40% (4,16,21,24,46,47,68,70) y las permanentes entre 0,3% a 6,66% (5,16,21,24,32,41,46,48). Las disfonías temporales 0,3% a 25% (5,16,21,24,32,46,48,68), las permanentes entre 0,3% a 13,8% (6,16,24,32,43,46,47,68,71) y las traqueostomías por compromiso de la vía aérea 2% a 4,16% (41,53). El elevado número de disfonías permanentes se asoció a las neoplasias voluminosas con antecedentes de trastornos de la vía aérea provenientes de la consulta de laringología. La nasofibrolaringoscopia representa el estudio ideal para el diagnostico postoperatorio de lesión del nervio recurrente (15,71) y corrobora la necesidad de la participación del otorrinolaringólogo dentro del equipo multidisciplinario (1,10,15).

Un 5 a 20% de los pacientes con carcinoma papilar desarrollan recurrencias locales o regionales y hasta un 15% presentaran metástasis a distancia. Aproximadamente un 12% requerirán procedimientos adicionales al tratamiento quirúrgico inicial. (1,2,17,20,66,72). El éxito quirúrgico de la recurrencia dependerá del sitio de aparición y la clasificación de riesgo inicial. La recurrencia local esta asociada con una mortalidad alta que se ubica entre 33% a 50%. Las disecciones cervicales de rescate para recidivas en ganglios regionales poseen un mejor pronóstico (1,2,17,20,66,72,73).

Los tipos histológicos medular y anaplasico representan neoplasias poco comunes. En los primeros, la presentación clínica más frecuente son los nódulos tiroideos con o sin adenopatías cervicales y el tratamiento es quirúrgico tanto de primera intención como en las recaídas regionales. Las masas cervicales de rápido crecimiento con compromiso de estructuras cercanas son frecuentes en los tumores anaplasicos. De ser factible, la intervención operatoria seria la terapéutica indicada, sin embargo es curativa en un reducido número de pacientes. Los cuidados paliativos poseen el principal rol en su manejo. La sobrevida es pobre, pocos enfermos sobreviven más de 6 meses (1,2,4,13,15,17,74,75) .

Pacientes con enfermedad local avanzada requieren una cuidadosa evaluación preoperatoria. La sobrevida de este grupo puede descender hasta un 45%. Las estructuras mas frecuentemente involucradas incluyen los músculos pretiroideos, los nervios recurrentes, la traquea y el esófago. Requerirán evaluación del compromiso de la vía aérea y digestiva; para asegurar la primera es necesario el manejo multidisciplinario entre el equipo quirúrgico y el anestesiólogo. Una opción representa la traqueostomía con anestesia local. El objetivo terapéutico será la remoción de la mayor cantidad de enfermedad gruesa (8,15,16,20). La mortalidad presentada, estuvo relacionada con variedades histológicas indiferenciadas o por recidiva en enfermedad localmente avanzada.

Conclusión general: El manejo quirúrgico del cáncer de tiroides engloba una visión multidisciplinaria. La extensión de la cirugía dependerá de factores propios del tumor y del paciente. Oscila desde procedimientos con intención curativa como la lobectomía o la tiroidectomía total con o sin linfadenectomía, las disecciones cervicales de rescate hasta las traqueostomías, gastrostomías o limpiezas quirúrgicas de manera paliativa. Se corroboró el valor de los hallazgos y estudios intraoperatorios en la definición de la conducta quirúrgica.

Agradecimientos: a la Profesora Mary Cruz Lema de Valls, al personal de la biblioteca del Centro Medico de Caracas en San Bernandino, del Instituto de Medicina Experimental de la Universidad Central de Venezuela y a las secretarias Jenny Alcalá y Elizabeth Cuellar del HUC y HPL2 respectivamente.

Manejo quirúrgico del cáncer de tiroides
Introducción
Pacientes y métodos
Resultados
Discusión
Referencias bibliográficas

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.





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