Cirugía de cabeza y cuello
Manejo quirúrgico del cáncer de tiroides
Discusión
En 1791, el cirujano francés Pierre Joseph Desault realizo la primera tiroidectomía con
éxito. Para 1850 sólo habían sido reportadas cerca de 70 intervenciones con una
mortalidad del 41%. Theodor Billroth inicio un programa de intervenciones
quirúrgicas para bocios sofocantes en 1860, sin embargo lo abandona doce años
después por la gran mortalidad. Las infecciones y las hemorragias
incontrolables la convirtieron en una cirugía prohibida (37,38).
Desde la Universidad de Zurich, Theodor Kocher describió su
experiencia, los refinamientos progresivos y avances en la técnica quirúrgica sobre
la glándula tiroides, en una serie de sucesivos reportes durante un periodo de
más de 40 años a partir de 1872. Reconoció el mixedema y el cretinismo como
complicaciones de su extirpación total. Descendió la tasa de mortalidad operatoria
de 12,8% en la primera década a 0,5% en 1917. Fue el primer cirujano en recibir el Premio
Nóbel por sus trabajos en fisiología, patología y cirugía de la glándula
descrita. Es reconocido universalmente como el padre de la cirugía tiroidea (37,38,39).
La
primera descripción en detalle de la tetania post tiroidectomía y las lesiones
del nervio recurrente se acredita a
Anton Wölfler (37).
William Halsted adoptó la técnica de Kocher en Norteamérica, le seguirían George Crile, los hermanos Mayo y Frank Lahey. A este último se reconoce la descripción
y difusión de la técnica quirúrgica contemporánea de amplia exposición con visualización
del nervio recurrente y las glándulas paratiroides (37,38).
En
Venezuela, Placido Daniel Rodríguez Rivero realizó en 1914, la primera
tiroidectomía en Puerto Cabello. Un
paciente de 22 años con un bocio quistico a predominio del lóbulo izquierdo que
desplazaba la traquea. La descripción del procedimiento señalo que se extirpo
la lesión y el istmo. Según palabras del cirujano, “se corto en el tejido
glandular sano, dejando un pequeño muñón para evitar la herida del nervio
recurrente”. La cirugía conservadora
como la tiroidectomía parcial representó
la operación de elección para las patologías benignas, reservando la
tiroidectomía total para las neoplasias malignas. El temor a la tetania,
cretinismo y mixedema en el postoperatorio justificaba estas aseveraciones (40).
El
Dr. Luís Razetti ejecutó el mismo procedimiento en el Hospital Vargas de
Caracas en 1916. Le seguirían otras
tiroidectomías catalogadas como subtotales por bocio, de manos de Salvador Córdoba, Pedro Blanco
Gasperi, Ricardo Baquero, Felix Lairet, Hermogenes Rivero, Francisco Montbrun,
entre otros. En su trabajo de
incorporación a la Academia Nacional de Medicina intitulado “Mi primer centenar
de tiroidectomías”, Pedro Blanco Gasperi reconoció su limitada experiencia en
el tratamiento del cáncer de tiroides, reducida a cinco pacientes, con un deceso por
complicaciones de la vía aérea. Recomendó la tiroidectomía total para la citada
neoplasia y describió de manera teórica la extirpación de los ganglios
linfáticos cervicales (41,42).
La primera intervención con sentido oncológico de una lesión maligna del
tiroides se acredita a Aquiles Erminy & Alberto Rivero quienes realizaron
una hemitiroidectomia con vaciamiento cervical radical ipsilateral en el
Instituto Oncológico Luís Razetti (43).
Sucesivos estudios sugirieron procedimientos parciales como la lobectomía o
hemitiroidectomías para el tratamiento de los tumores malignos del tiroides,
reservando la tiroidectomía total para las variedades foliculares, compromiso
de ambos lóbulos, metástasis linfáticas bilaterales o enfermedad a distancia (4,5,13,39, 44-48).
Dos
publicaciones definieron la técnica
quirúrgica sobre la glándula tiroides.
La primera a cargo de Francisco Montbrum & Duillo Pizzolante en 1957, quienes
describen el procedimiento de Frank Lahey para las resecciones amplias de
manera segura, identificando el nervio recurrente en todo su trayecto cervical
y la ligadura selectiva de los pediculos vasculares en el denominado triangulo
recurrencial (49). Ocho
años después, en el segundo articulo, Armando Márquez Reverón enfatizó su
experiencia personal con los mismos aspectos (39,46) .En la primera década del nuevo milenio, el consenso nacional de
tiroides y algunos autores nacionales, recomendaron la tiroidectomía total como
tratamiento de elección para el cáncer de tiroides, motivado a la facilidad en
el seguimiento y a la menor tasa de recurrencia y mortalidad. Como indicación
de cirugía parcial fueron señaladas las lesiones menores de 1cm en pacientes de
bajo riesgo (3,17,24).
Franklin García Peña y Aníbal Blanco son
pioneros en el manejo contemporáneo de la patología tiroidea quirúrgica
en los Hospitales Universitario de Caracas y Pérez de León 2,
respectivamente.
En el presente estudio, la media de la edad, la década
más frecuente, el género, el tipo de presentación clínica más común y la
frecuencia de los tipos histológico de los carcinomas diferenciados de
tiroides se corresponden con lo
reportado en la literatura propia de las instituciones involucradas(13,50),
la nacional(3,5,6,9,24,46-48)
e internacional (1,2,7,10,14,20,21).
Varios
autores han reportado la aparición de neoplasias malignas en
pacientes intervenidos por bocios sintomáticos (3,4,23,46,5l,52)
o como biopsias excisionales de masas cervicales laterales de etiología
desconocida (6,9,13-15,23,45). El mismo Oscar Rodríguez Griman indicó una
incidencia entre 3,6%
a 17,1% en bocios multinodulares (3)
y Jorge Lucena hasta 8% por adenopatías cervicales (5,6). La exposición a radiaciones ionizantes se ha señalado
como un factor de riesgo bien establecido para el desarrollo de carcinomas en
la glándula tiroides (1,10). Estas consideraciones
fueron constatadas en la actual casuística.
En
una de las instituciones involucradas, García R. indicó una sensibilidad del
75%, especificidad del 100%, falsos negativos de 3,8% y ausencia de falsos
positivos al correlacionar el resultado del diagnóstico citológico de la punción
con aguja fina con el reporte final de anatomía patológica de la pieza
quirúrgica (50).
Lesiones señaladas a la citología por punción con aguja fina como foliculares o
de celulas de Hürtle son difíciles de precisar entre lesiones benignas o
malignas y requerirán evaluación de la
pieza operatoria. La diferenciación entre adenoma o carcinoma folicular dependerá de la
evidencia histológica de invasión capsular o vascular en el espécimen
quirúrgico que contenga el nódulo (1,10,11,14,24).
Las dos punciones con aguja fina reportadas como neoplasias foliculares, fueron confirmadas en el
resultado definitivo o en el corte congelado intraoperatorio como tumores
malignos. En la segunda punción la
presencia de infiltración a estructuras adyacentes, oriento a completar la
tiroidectomía total en un solo tiempo
Aunque el diagnostico preoperatorio de neoplasias
malignas de tiroides se ha incrementado en la primera década del milenio por el uso del ultrasonido
y la punción con aguja fina (1,6,21), no hubo lesiones T1. La incidencia de tumores T4 y
adenopatías clínicas, la presencia de trastornos en la vía aérea, la necesidad
de traqueostomías por compromiso de esta última y el tipo histológico de
carcinomas anaplasicos, fueron más numerosos que en otras publicaciones
nacionales (6,9,13,46),
a excepción del articulo de Toledano & Maldonado (53) donde un tercio de los
pacientes correspondieron a variedades indiferenciadas. En aquellos que se
considere presentan enfermedad que invade la vía aérea o el esófago, requerirán
la realización de estudios tomograficos o endoscopicos para confirmar la
extensión de la enfermedad y planificar adecuadamente el tipo de cirugía a
realizar (14,15,20).
Existe
un grupo minoritario de pacientes de alto riesgo con tumores diferenciados en los que la mortalidad alcanza cifras de
alrededor del 50% o mas. Son necesarios estudios con un gran número de enfermos
y un seguimiento muy prolongado para evaluar
el comportamiento de estas lesiones y la comparación de las distintas modalidades
terapéuticas en cuanto a las complicaciones, recurrencias y mortalidad (10,12,1620,23,25).
Desde finales de la década de los setenta han surgido varias propuestas de
sistemas de clasificación que consideran factores propios del individuo y del
tumor (8,54-56).
En la serie se usaron el sistema TNM y el GAMES del Hospital Memorial Sloan-Ketterin
Cancer Center.
La tiroidectomía total es requerida en presencia de metástasis
cervicales y a distancia, enfermedad bilateral, extensión extraglandular y en pacientes de alto riesgo. En
aquellos de bajo riesgo, sin metástasis ganglionares o a distancia y un
ecosonograma del lóbulo contralateral sin evidencia de enfermedad puede ser
sometido únicamente a una lobectomía tiroidea. El beneficio de la
extirpación total de la glándula está representado en una menor tasa de
recurrencias locales y el uso terapéutico de yodo radioactivo postoperatorio.
Con tratamiento apropiado, la sobrevida es excelente, sin casi decesos (16,17,20,25).
Estas consideraciones determinaron el elevado número de tiroidectomías totales
en la casuística.
Para alcanzar los objetivos de la cirugía, el cirujano puede tomar decisiones basado en
todos los factores disponibles tanto preoperatorios e intraoperatorios que le
permitan ejecutar el mejor procedimiento oncológico. Aunque los estudios
preoperatorios han mejorado la habilidad del cirujano para determinar
la extensión del tumor primario y la presencia de metástasis linfáticas
regionales, hallazgos durante la intervención operatoria como la presencia de
adenopatías regionales o invasión extratiroidea
implicarían cambios en el plan operatorio inicial. Diversas
publicaciones recomiendan el corte congelado transoperatorio del tejido
extirpado para ratificar el diagnostico,
influir en la toma de decisiones y justificar una conducta mas agresiva (5,6,9,14,16,20,35,36,39,44-48). El valor de los hallazgos y estudios
intraoperatorios en la definición de la conducta quirúrgica se pudo corroborar
en la serie.
La incisión mas apropiada es aquella que brinde la
mejor exposición y conserve en lo posible el aspecto estético. El trazo preferido
corresponde al descrito por Theodor Kocher en 1883, conocido también como en “Collar Bajo” o en “Corbata”. (8,32,37,40,41,49,58) (Figura 1a). Es emplazado a un través de dedo por encima del
manubrio esternal. Usualmente debe ser simétrico, pero puede ser ampliado o modificado de acuerdo al
tamaño y forma de la neoplasia (32).
(Figura
2a).
La evolución histórica del abordaje cutáneo para la
tiroidectomía seguido de disección cervical se remonta a la primera ilustración
del artículo sobre manejo quirúrgico del cáncer de tiroides
publicado en 1940 por Frank Lahey, donde se evidenció su incisión en “J” para
la remoción de la glándula con las adenopatías cercanas (59).
Charles Eckert y L. Byars, la usaron
para la extirpación en bloque de todos los ganglios cervicales en
continuidad con la tiroidectomía (33).
En algunos textos y artículos se le conoce como en “Palo de hockey” por su
similitud con este instrumento deportivo (Figura
1b). En los casos bilaterales se le denomina en “delantal” (Figura 1c). Representan el trazo de elección
en distintos periodos de tiempo hasta el presente. (5,8,12,29,35,58-61).
Numerosos autores nacionales aplicaron la incisión de
Hayes Martin para disecciones cervicales radicales conocida como “doble Y” con
extensión de Kocher y la “H” central para casos bilaterales
durante la década de los cincuenta y sesenta (5,35,43,44,58,61) (Figuras
1d y 1e). Armando Márquez Reveron describió en 1964 un trazo en forma de
“Y” central invertida para los procedimientos en la glándula tiroides que se
acompañaban de linfadenectomía de ambos lados (35) (Figura
1f). Un
año después, Francisco Montbrum reportó el uso del “doble de Garriga” con
extensión de Kocher (36) (Figura
1g). Las
glándulas paratiroides inferiores poseen la localización más inconstante.
Algunos estudios señalan que hasta un 35% se ubican en la lengüeta superior del
timo y un 2% son mediastinales (62,63). El
nervio recurrente izquierdo posee un trayecto más profundo que el derecho. Las cirugías previas y las
neoplasias tiroideas distorsionan la anatomía. Los tumores alteran el trayecto del nervio recurrente,
acercándolos a la glándula tiroides, confundiéndolos con algunos elementos
vasculares, haciendo más difícil su identificación y preservación (16,21,47,49). Ayala aplicó una técnica minuciosa y logro
identificar todas las estructuras en el 76,8% de los procedimientos (39). Las
glándulas paratiroides devascularizadas deben ser reimplantadas en el músculo esternocleidomastoideo (16,24,39).
Los carcinomas papilares son multicéntricos y
linfótropos, siendo frecuente su extensión ganglionar, sin embargo la
repercusión de este hallazgo en la sobrevida es discutible (10,16).
Aunque hasta el 90% de los especimenes quirúrgicos de disecciones
cervicales muestran metástasis
linfáticas, tan solo el 10% desarrollaran adenopatías clínicas (12,25,31,64,65).
Las
disecciones cervicales laterales han evolucionado en la radicalidad y en las
indicaciones en distintos periodos de tiempo. En la década de los cincuenta y
sesenta, la disección cervical radical seria el principal procedimiento
aplicado a todos los pacientes con neoplasias malignas de la glándula tiroides.
Posteriormente le seguiría la linfadenectomía cervical radical modificada sin
incluir la glándula submaxilar y seria reducida a aquellos con adenopatías
palpables o con corte congelado positivo (4,5,13,24,35,36,39,44-48,58,61,66,67). Oscar Rodríguez
Griman ejecuto la disección mediastinal en
caso de presencia de adenopatías (4).
Actualmente
la disección del compartimiento central y la disección cervical lateral del
tipo selectiva de los niveles ganglionares II al V están recomendadas de manera
terapéutica en la presencia de adenopatías palpables, ecosonograficamente
evidentes o identificadas durante el acto quirúrgico. El nivel ganglionar I y
estructuras como el músculo
esternocleidomastoideo, la vena yugular interna, y el nervio espinal no son incluidos en el procedimiento a menos
que estén comprometidos. En ausencia de adenopatías, la linfadenectomía central
electiva estaría sugerida en individuos
con tumores de alto riesgo o con nódulos laterales presentes. La disección cervical
lateral electiva no esta recomendada (1,2,12,30,31,64,65).
En el consenso nacional 2006 se establecieron las mismas indicaciones (17) (Figura3) La ejecución del procedimiento por la presencia de
ganglios clínica, ecosonografica o quirúrgicamente evidentes estuvieron conformes en el estudio,
sin embargo la difícil situación social y económica modifico las concernientes
a algunos sin nódulos palpables.
Figura 3. Tipos de disecciones cervicales. a) Radical modificada
con preservación de músculo esternocleidomastoideo y nervio espinal mas
disección de compartimiento central por tumor anaplasico. b) Selectiva de los
niveles II al V. c) Selectiva de los niveles II al V con intención de rescate
por recaídas regionales
El porcentaje de complicaciones asociadas a las tiroidectomías
totales se ubica de acuerdo al tipo de complicación. Las hemorragias y
hematomas entre 0,6% a 8,33% (13,21,32,39,41,46,53,68,69), las
infecciones 0,4% a 7,7% (5,21,43,46,47). Las hipocalcemias sean temporales
entre 4% a 40% (4,16,21,24,46,47,68,70) y las
permanentes entre 0,3% a 6,66% (5,16,21,24,32,41,46,48).
Las disfonías temporales 0,3% a 25% (5,16,21,24,32,46,48,68), las permanentes
entre 0,3% a 13,8% (6,16,24,32,43,46,47,68,71)
y las traqueostomías por compromiso de la vía aérea 2% a 4,16% (41,53).
El elevado número de disfonías permanentes se asoció a las neoplasias
voluminosas con antecedentes de trastornos de la vía aérea provenientes de la
consulta de laringología.
La nasofibrolaringoscopia representa el estudio ideal para el diagnostico
postoperatorio de lesión del nervio recurrente (15,71)
y corrobora
la necesidad de la participación del otorrinolaringólogo dentro del equipo
multidisciplinario (1,10,15).
Un 5 a
20% de los pacientes con carcinoma papilar desarrollan recurrencias locales o
regionales y hasta un 15% presentaran metástasis a distancia. Aproximadamente
un 12% requerirán procedimientos
adicionales al tratamiento quirúrgico inicial. (1,2,17,20,66,72). El éxito
quirúrgico de la recurrencia dependerá del sitio de aparición y la
clasificación de riesgo inicial. La recurrencia local esta asociada con una
mortalidad alta que se ubica entre 33% a 50%. Las disecciones cervicales de
rescate para recidivas en ganglios regionales poseen un mejor pronóstico (1,2,17,20,66,72,73).
Los tipos
histológicos medular y anaplasico representan neoplasias poco comunes. En los
primeros, la presentación clínica más frecuente son los nódulos tiroideos con o
sin adenopatías cervicales y el tratamiento es quirúrgico tanto de primera
intención como en las recaídas regionales. Las masas cervicales de rápido crecimiento con compromiso de estructuras
cercanas son frecuentes en los tumores anaplasicos. De ser factible, la intervención operatoria seria la
terapéutica indicada, sin embargo es curativa en un reducido número de
pacientes. Los cuidados paliativos poseen el principal rol en su manejo. La
sobrevida es pobre, pocos enfermos sobreviven más de 6 meses (1,2,4,13,15,17,74,75) .
Pacientes con enfermedad local avanzada requieren una cuidadosa
evaluación preoperatoria. La sobrevida de este grupo puede descender hasta un
45%. Las estructuras mas frecuentemente involucradas incluyen los músculos
pretiroideos, los nervios recurrentes, la traquea y el esófago. Requerirán evaluación del compromiso de la vía aérea y
digestiva; para asegurar la primera es necesario el manejo multidisciplinario
entre el equipo quirúrgico y el anestesiólogo. Una opción representa la
traqueostomía con anestesia local. El objetivo terapéutico será la remoción de
la mayor cantidad de enfermedad gruesa (8,15,16,20).
La mortalidad presentada, estuvo relacionada con variedades histológicas
indiferenciadas o por recidiva en enfermedad localmente avanzada. Conclusión general: El manejo quirúrgico del cáncer
de tiroides engloba una visión multidisciplinaria. La extensión de la cirugía
dependerá de factores propios del tumor y del paciente. Oscila desde
procedimientos con intención curativa como la lobectomía o la tiroidectomía total
con o sin linfadenectomía, las disecciones cervicales de rescate hasta las
traqueostomías, gastrostomías o limpiezas quirúrgicas de manera paliativa. Se
corroboró el valor de los hallazgos y estudios intraoperatorios en la
definición de la conducta quirúrgica.
Agradecimientos:
a la Profesora Mary Cruz Lema de Valls, al personal de la biblioteca del Centro
Medico de Caracas en San Bernandino, del Instituto de Medicina
Experimental de la Universidad Central de Venezuela y a las secretarias Jenny
Alcalá y Elizabeth Cuellar del HUC y HPL2 respectivamente. |